王猛，賀青卿，鄭魯明，王剛，朱見(jiàn)，李小磊，劉源

250031 濟(jì)南，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科

兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率雖低于成人，但總發(fā)病率正逐年增加［1］。患兒多因頸部明顯無(wú)痛性腫塊影響正常學(xué)習(xí)、生活而就醫(yī)。傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)在頸部留下明顯疤痕，不利于患兒的心理健康；腔鏡手術(shù)能實(shí)現(xiàn)頸部無(wú)疤的需求，但國(guó)內(nèi)外有關(guān)兒童腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)較少［2］；機(jī)器人雙側(cè)腋窩乳暈入路（bilateral axillo-breast approach，BABA）會(huì)在體表留有疤痕，雖其安全性及可行性已在臨床得到驗(yàn)證［3］，卻不能滿足有強(qiáng)烈美容意識(shí)的患兒?，F(xiàn)將本中心開(kāi)展的2 例經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人在兒童甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1 ，女，13 歲，因“甲狀腺腫塊10 天”入院。查體見(jiàn)頸部不對(duì)稱，無(wú)頸外靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管偏向健側(cè)。甲狀腺右葉可觸及約3.8 cm×3 cm 質(zhì)韌腫塊，邊界清，可隨吞咽活動(dòng)，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超檢查示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，約36 mm×21 mm混合回聲， 彩色多普勒血流顯像示血流信號(hào)不豐富”。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果示“Bethesda Ⅱ，查見(jiàn)濾泡上皮細(xì)胞團(tuán)，考慮良性濾泡結(jié)節(jié)；BRAF V600E 基因檢測(cè)結(jié)果為陰性”。甲狀腺功能結(jié)果示“TSH ＜ 0.008 μIU/mL，F(xiàn)T3 2.99 pmol/L，F(xiàn)T4 11.14 pmol/L，TRAb 1.14 IU/L”甲狀腺靜態(tài)顯像檢查示“甲狀腺右葉攝取放射性增高，考慮為高功能腺瘤；甲狀腺左葉攝取功能減低”。入院第一天晨起測(cè)基礎(chǔ)代謝率為30%，給予口服普萘洛爾調(diào)整基礎(chǔ)代謝率±10%。術(shù)前完善喉鏡檢查，排除手術(shù)禁忌。給予心理護(hù)理，緩解患兒恐懼、自卑情緒。術(shù)前2 天濃替硝唑漱口液常規(guī)潔齒漱口，超聲引導(dǎo)下甲狀腺內(nèi)注射納米碳混懸液染色，并于體表標(biāo)記切口及隧道走行，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)180 min，術(shù)中加用一次抗生素。于2023 年4 月12 日全麻下行經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺右葉切除術(shù)。手術(shù)方法：患兒經(jīng)口氣管插管全麻手術(shù)，仰臥位，頭后仰，伸直頸部，先用0.1%碘伏沖洗消毒口腔、前庭，再用0.9%氯化鈉注射液沖洗。使用電刀于下唇系帶末端取長(zhǎng)約20 mm 倒“U”型切口，并逐層切開(kāi)至骨膜表面，作為鏡頭孔；電刀取兩側(cè)近口角縱行切口，長(zhǎng)約5 mm 作為操作孔，不附加其他切口，沿隧道走行注射腫脹液至甲狀軟骨平面，置入trocar（圖1），機(jī)器人入位，使用超聲刀擴(kuò)建操作空間，下至胸骨上緣，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣。打開(kāi)頸白線，氣管受腫瘤壓迫移位至健側(cè)，沿甲狀軟骨向下找到氣管后，切斷峽部，抓鉗向健側(cè)推擋腺體，分離鉗沿組織間隙游離肌肉，并使用腔鏡拉鉤或縫線懸吊并向外側(cè)牽開(kāi)頸前肌，切換超聲刀雙重移行凝斷上極血管，必要時(shí)切斷部分胸骨甲狀肌以顯露甲狀腺上極，分離鉗外接神經(jīng)探測(cè)儀探針尋找喉返神經(jīng)（圖2），超聲刀切斷Berry 韌帶，由上向下沿甲狀腺真被膜凝切游離腺體，凝閉下極血管并完整切除甲狀腺腺葉。手術(shù)中注意保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺（圖3）。切除腺體使用取物袋于鏡頭切口取出。蒸餾水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)及隧道，縫合頸白線，引流管通過(guò)口角切口置入術(shù)區(qū)引出并固定（圖4）。詳細(xì)操作同已發(fā)表文獻(xiàn)［3-4］。術(shù)中快速病理結(jié)果示“（右葉）甲狀腺濾泡上皮腺瘤樣增生，待常規(guī)病理”，手術(shù)時(shí)間189 min，術(shù)中出血20 mL。術(shù)后病理結(jié)果示“（右葉）甲狀腺濾泡性腺瘤”。術(shù)后管理：術(shù)后24 h 內(nèi)追加一次靜脈滴注抗生素；進(jìn)食后常規(guī)漱口，待24 h 引流液少于10 mL 時(shí)拔出引流管；定期隨訪復(fù)查，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺彩超及甲狀腺功能，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退，無(wú)血清腫、下頜麻木、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。術(shù)后疼痛數(shù)字評(píng)定量表（Numerical Rating Scale， NRS）評(píng)分為3 分，術(shù)后總引流量為25 mL，術(shù)后4 天出院。術(shù)后給予左旋甲狀腺素治療，根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥。隨訪3 個(gè)月，無(wú)術(shù)區(qū)及隧道腫瘤種植，美容效果視覺(jué)數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（numerical scoring system， NSS）評(píng)分為10 分。

圖1 trocar 位置及對(duì)接Figure 1.Trocar Position and Docking

圖2 右側(cè)喉返神經(jīng)（箭頭示）Figure 2.Right Recurrent Laryngeal Nerve (as Indicated by the Arrows)

圖3 右側(cè)上極甲狀旁腺（箭頭示）Figure 3.Right Superior Parathyroid Gland (as Indicated by the Arrow)

病例2 ，女，11 歲，因“甲狀腺腫塊6 月余”入院，查體見(jiàn)頸部不對(duì)稱，氣管偏向健側(cè)。甲狀腺右葉可觸及約4 cm×3 cm 質(zhì)韌腫塊，邊界清，可隨吞咽活動(dòng)，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。甲狀腺彩超檢查示“甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，約37 mm×25 mm，邊界欠清”。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果示“Bethesda Ⅱ，考慮良性濾泡結(jié)節(jié)；BRAF V600E 基因檢測(cè)結(jié)果為陰性”。甲狀腺功能正常。術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法和術(shù)后管理同病例1，于2022年2 月24 日全麻下行經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人甲狀腺右葉切除術(shù)。快速病理結(jié)果示“（右葉）傾向甲狀腺濾泡性腫瘤伴囊性變，待常規(guī)病理”，手術(shù)時(shí)間170 min，術(shù)中出血10 mL。術(shù)后病理結(jié)果示“（右葉）甲狀腺濾泡性腺瘤伴囊性變，局灶細(xì)胞增生活躍”。術(shù)后無(wú)喉返神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退，無(wú)血清腫、下頜麻木、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。術(shù)后NRS評(píng)分為3 分，術(shù)后總引流量為20 mL，術(shù)后3 天出院。術(shù)后給予左旋甲狀腺素治療，根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥。隨訪17 個(gè)月，無(wú)術(shù)區(qū)及隧道腫瘤種植，NSS 評(píng)分為10 分。

術(shù)前均與2 例患兒監(jiān)護(hù)人充分溝通，知情同意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥后簽署手術(shù)同意書(shū)，本研究已通過(guò)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（編號(hào)：2022 科研倫理審第125 號(hào)）。

2 討 論

有研究顯示，兒童甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的發(fā)病率為1%～1.7%，且隨年齡的增加而增高［5］?；純憾嘁蝾i部明顯凸起的腫塊就醫(yī)，超聲檢查是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的影像學(xué)工具，其診斷非濾泡性腫瘤和濾泡性腫瘤的敏感性分別為86.5%和18.2%，特異性分別為92.3%和88.7%［1］。為避免或減少診斷性手術(shù)，細(xì)針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）在明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷中起重要作用，但一項(xiàng)關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)FNAB 長(zhǎng)期隨訪的研究中提出，該方法對(duì)于甲狀腺濾泡性腫瘤難以確定良惡性的比率高達(dá)11.9%［6］。2015 版ATA 指南指出，兒童的惡性腫瘤發(fā)生率較高，F(xiàn)NAB 不確定良惡性時(shí)，建議手術(shù)治療［7］。且《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》指出，對(duì)于甲狀腺濾泡性腫瘤或甲狀腺惡性腫瘤患者，不推薦熱消融治療［8］。對(duì)于甲狀腺高功能腺瘤的患兒，首先推薦手術(shù)治療［9］。本研究中，2 例患兒彩超檢查及細(xì)針穿刺結(jié)果僅提示為甲狀腺濾泡性腫瘤，不能排除惡性腫瘤，且腫瘤直徑均大于30 mm，頸前明顯隆起，消融術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。因此，手術(shù)是本研究患兒的首選治療方案。

兒童甲狀腺手術(shù)既要注重疾病本身的治療，也要關(guān)注手術(shù)的微創(chuàng)方法，更要兼顧患兒的生理和心理健康，提高其生活質(zhì)量。兒童對(duì)甲狀腺疾病本身的認(rèn)知遠(yuǎn)不如成人，而疤痕給患兒情感、社會(huì)和學(xué)校功能造成的影響要大于疾病本身，且疤痕的過(guò)度關(guān)注會(huì)導(dǎo)致兒童的生活質(zhì)量降低甚至引起抑郁。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)會(huì)在頸部留下明顯手術(shù)疤痕，這會(huì)導(dǎo)致頸部區(qū)域的關(guān)注度增高，從而影響患兒的社會(huì)心理健康［2］。頸部以外入路的手術(shù)疤痕對(duì)患者影響要小于頸部疤痕，但仍會(huì)給患兒的生活帶來(lái)困擾。經(jīng)口腔前庭入路可以做到體表無(wú)疤痕，美容效果優(yōu)于其他微創(chuàng)路徑，適用于過(guò)度關(guān)注疤痕的患兒。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，暫無(wú)經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人兒童甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)分享［10］。本研究中，2 例患兒均通過(guò)經(jīng)口腔前庭入路機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)，引流管經(jīng)口角切口引出，體表無(wú)痕。NRS 評(píng)分結(jié)果均為輕度疼痛（3 分）；NSS評(píng)分結(jié)果均為非常滿意（10 分）。

經(jīng)口腔前庭入路可實(shí)現(xiàn)甲狀腺全切、中央?yún)^(qū)及擇區(qū)性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［11］，并能夠做到體表完全無(wú)疤。近幾年，該入路在成人中應(yīng)用的安全性及可行性已得到臨床廣泛驗(yàn)證，但無(wú)機(jī)器人兒童甲狀腺手術(shù)的報(bào)道。兒童頭頸部周徑小于成人，操作空間的創(chuàng)建存在困難；甲狀旁腺形態(tài)及顏色不同于成人，術(shù)中不易辨別；兒童喉神經(jīng)、氣管、食管及動(dòng)靜脈的韌性不如成人，不當(dāng)操作易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，均增加了兒童甲狀腺手術(shù)難度。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有比腔鏡更加靈活的操控系統(tǒng)，手眼協(xié)調(diào)，視野穩(wěn)定，多自由度運(yùn)動(dòng)的手術(shù)器械，可以實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)的解剖操作，更好地保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，增加手術(shù)安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。Lee 等［12］使用傾向性評(píng)分研究發(fā)現(xiàn)腔鏡與機(jī)器人經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)的喉返神經(jīng)損傷僅發(fā)生在腔鏡組，但兩組均無(wú)永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生。另有研究者通過(guò)對(duì)240 例腔鏡或機(jī)器人經(jīng)口腔入路甲狀腺手術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目要多于腔鏡組，且住院時(shí)間短，疼痛評(píng)分低，而腔鏡組下頜區(qū)皮膚感覺(jué)異常多于機(jī)器人組，且存在一例永久感覺(jué)異常的患者［13］。本研究中，2 例患兒均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)血清腫，無(wú)喉返神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥。分別隨訪3 個(gè)月和17 個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)或腫瘤種植，均無(wú)下頜皮膚麻木、腫脹等不適。

通過(guò)經(jīng)口腔前庭入路為患兒行機(jī)器人甲狀腺手術(shù)，可以滿足體表無(wú)疤痕患兒的美容需求，且機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)視野穩(wěn)定、安全可靠、手術(shù)并發(fā)癥少，為患兒提供了一個(gè)新的選擇［3］，目前，雖兒童需要手術(shù)的甲狀腺疾病的發(fā)病率正逐漸升高，但通過(guò)該入路行機(jī)器人手術(shù)的患者較少，相信隨著該手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，會(huì)有更多的患兒選擇該方式進(jìn)行手術(shù)。

作者聲明：本文全部作者對(duì)于研究和撰寫(xiě)的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；并承諾論文中涉及的原始圖片、數(shù)據(jù)資料等已按照有關(guān)規(guī)定保存，可接受核查。

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同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

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