陳 芳,張 穎,郭銀樹

子宮切除術(shù)是最常見的婦科手術(shù)之一,常用于治療子宮及附件良性疾病。對(duì)于絕經(jīng)前患者,子宮切除時(shí)通常會(huì)保留卵巢,2013年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除理念普及前,一般不會(huì)切除輸卵管,故子宮切除后,仍有可能發(fā)現(xiàn)源于附件的盆腔腫物[1]。目前,就子宮切除術(shù)后盆腔腫物的研究報(bào)道較少,不同研究報(bào)道的發(fā)生率差別較大,總體而言,因子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔腫物需要接受手術(shù)的患者占2.7%～5.5%[2]。子宮切除術(shù)后患者往往疏于檢查,臨床醫(yī)師也易傾向于考慮其為術(shù)后盆腔炎性包塊或顧慮手術(shù)損傷等并發(fā)癥,導(dǎo)致診治延遲,為各種惡性腫瘤的發(fā)生埋下隱患。本研究回顧性分析因良性疾病行子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔腫物再次手術(shù)證實(shí)為惡性腫瘤患者的臨床特征,以期為制定適宜的診療方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2013-01至2022-06因子宮或附件良性疾病行全子宮或次全子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔腫物在我院手術(shù)治療的患者72例,根據(jù)腫物病理類型分為良性疾病組及惡性腫瘤組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)由病例及病理資料確定,既往因子宮和(或)附件良性疾病行全或次全子宮切除術(shù);(2)此次盆腔腫物經(jīng)手術(shù)治療,有明確病理診斷;(3)病例及病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):前次因盆腔惡性或交界性腫瘤接受子宮切除術(shù)。

1.2 方法 詳細(xì)記錄兩組一般資料,包括:子宮切除時(shí)及盆腔腫物手術(shù)時(shí)年齡、孕產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔腫物間隔時(shí)間、術(shù)前血常規(guī)及血清糖類抗原125(CA125)水平、術(shù)前超聲腫物性質(zhì)及最大徑線、術(shù)前癥狀及術(shù)后病理結(jié)果。以上數(shù)據(jù)均來(lái)自患者住院病歷。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入72例,全子宮切除術(shù)45例,次全子宮切除術(shù)7例,全子宮及雙側(cè)輸卵管切除12例,全子宮及單側(cè)附件切除8例。子宮切除術(shù)時(shí)情況:年齡30～67歲,平均44歲;手術(shù)入路開腹55例(76.4%),腹腔鏡9例(12.5%),陰式7例(9.7%),腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹1例(1.4%);術(shù)后病理確診子宮肌瘤47例(65.3%),子宮腺肌病(瘤)8例(11.1%),子宮腺肌病合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫8例(11.1%),卵巢良性腫瘤1例(1.4%),卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫1例(1.4%),宮頸上皮內(nèi)瘤變3例(4.2%),異常子宮出血3例(4.2%),子宮脫垂1例(1.4%)。子宮切除術(shù)后至發(fā)現(xiàn)盆腔包塊中位時(shí)間7年(0.5～27年)。行盆腔包塊手術(shù)時(shí)情況:年齡39～76歲,平均51歲;體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊患者37例(51.4%),有腹痛腹脹31例(43.1%),陰道出血或排液4例(5.6%);影像學(xué)檢查盆腔包塊囊性46例(63.9%),囊實(shí)性20例(27.8%),實(shí)性6例(8.3%);69例(95.8%)術(shù)前血紅蛋白均正常,22例(30.6%)術(shù)前血清CA125升高。

2.2 盆腔腫物的組織來(lái)源及病理類型分布 盆腔腫物來(lái)源于卵巢者43例(59.7%),其次為源于輸卵管26例(36.1%),盆腔包裹性積液3例(4.2%)。72例中,良性疾病49例(68.1%),為良性疾病組;惡性腫瘤23例(31.9%),為惡性腫瘤組。惡性腫瘤組中,卵巢漿液性上皮性癌11例,卵巢透明細(xì)胞癌2例,卵巢粘液性上皮性癌1例,卵巢子宮內(nèi)膜樣癌1例,卵巢性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤1例,輸卵管漿液性上皮性癌6例。卵巢惡性腫瘤FIGO分期Ⅲ期7例,Ⅱ期2例,Ⅰ期8例,其他惡性腫瘤FIGO分期Ⅲ期2例,Ⅱ期2例,Ⅰ期2例。

2.3 年齡、發(fā)病時(shí)間特征 惡性腫瘤組行子宮切除時(shí)年齡、盆腔腫物手術(shù)時(shí)年齡均大于良性疾病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖兩組子宮切除術(shù)至發(fā)現(xiàn)盆腔腫物中位時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但惡性腫瘤組子宮切除至發(fā)現(xiàn)盆腔包塊間隔時(shí)間>5年者明顯多于良性疾病組,其中時(shí)間>10年及5～10年者比例均高于良性疾病組,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05,表1)。

表1 兩組子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔腫物患者年齡、發(fā)病時(shí)間比較

2.4 臨床特征分析 惡性腫瘤組與良性疾病組術(shù)前血清CA125水平、盆腔包塊徑線、超聲影像學(xué)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2),兩組術(shù)前血紅蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。臨床癥狀上,惡性腫瘤組中73.9%患者術(shù)前出現(xiàn)腹痛、腹脹或陰道出血、排液等癥狀,高于良性疾病組的36.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔腫物患者臨床特征比較

3 討 論

子宮切除術(shù)是婦科常見手術(shù)方式之一,常用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮頸上皮內(nèi)瘤變、難治性異常子宮出血及卵巢良性腫瘤的治療[3]。在2013年預(yù)防性輸卵管切除預(yù)防卵巢癌理念普及之前,切除子宮時(shí)往往不會(huì)切除雙側(cè)輸卵管,且對(duì)于絕經(jīng)前女性一般不會(huì)切除卵巢[4],因此子宮切除術(shù)后來(lái)源于附件的盆腔包塊較多見。由于子宮切除術(shù)后,盆腔解剖變化,盆腹腔粘連發(fā)生,所以再次手術(shù)時(shí)盆腔臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),子宮切除術(shù)后因盆腔包塊再次手術(shù)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率為11.6%,明顯高于一般腹腔鏡附件手術(shù)[5]。因此,對(duì)于炎性包裹性積液、卵巢功能性囊腫或復(fù)發(fā)性卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫,應(yīng)考慮包括密切隨訪、藥物治療或超聲引導(dǎo)穿刺等非手術(shù)治療[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤的發(fā)生率為31.9%,且FIGO Ⅲ期以上患者占39.1%,提示臨床,對(duì)于非手術(shù)治療效果不滿意,或依據(jù)病史、查體及包括腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)在內(nèi)的輔助檢查可疑為惡性腫瘤的情況下,應(yīng)積極手術(shù)治療,避免延誤病情。

3.1 子宮切除后盆腔包塊的組織來(lái)源 本研究72例盆腔腫物中,以卵巢來(lái)源為主(59.7%),其次為輸卵管來(lái)源(36.1%)。卵巢來(lái)源腫物中,惡性腫瘤占39.5%;而輸卵管來(lái)源腫物中,惡性腫瘤占23.1%。該組織來(lái)源組成與Chao等[7]的報(bào)道相似。Chao等[7]分析北京協(xié)和醫(yī)院近10年約10 000例因良性疾病行子宮切除后發(fā)生的164例盆腔包塊患者資料,認(rèn)為子宮的切除與卵巢腫瘤的發(fā)生并無(wú)直接關(guān)系。Ducie等[8]認(rèn)為,腹膜癌和卵巢癌,特別是高級(jí)別漿液性卵巢癌的發(fā)生與輸卵管傘端的黏膜細(xì)胞惡化直接相關(guān),部分漿液性卵巢癌是由輸卵管漿液性上皮內(nèi)癌、微小浸潤(rùn)癌及其癌前病變的腫瘤細(xì)胞脫落播散造成。多國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)提出,良性疾病同時(shí)行預(yù)防性輸卵管切除術(shù)對(duì)預(yù)防卵巢、輸卵管、腹膜高級(jí)別漿液性癌有潛在益處,應(yīng)將預(yù)防性輸卵管切除術(shù)作為卵巢癌的一級(jí)預(yù)防策略[9-11]。除增加惡性腫瘤的發(fā)生外,保留的輸卵管也有繼發(fā)輸卵管積水、輸卵管卵巢膿腫、輸卵管良性腫瘤、輸卵管脫垂等風(fēng)險(xiǎn),本研究中源于輸卵管的盆腔包塊中,炎性性包塊占比高達(dá)73.1%也印證了這一點(diǎn)。因此,全子宮切除術(shù)時(shí)預(yù)防性切除輸卵管是降低遠(yuǎn)期盆腔良、惡性腫瘤及盆腔炎癥性疾病的有效手段,凡需子宮切除患者均推薦同時(shí)行預(yù)防性輸卵管切除。對(duì)于需要保留卵巢的患者,切除時(shí)要強(qiáng)調(diào)緊貼輸卵管,減少對(duì)輸卵管系膜血運(yùn)的損傷,保護(hù)卵巢血液供應(yīng)。

3.2 子宮切除后盆腔良性、惡性腫瘤的疾病特征 本研究中72例均因子宮體、子宮頸或附件良性腫瘤行全子宮切除術(shù),惡性腫瘤組子宮切除后至發(fā)現(xiàn)盆腔包塊時(shí)間間隔與良性疾病組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但平均時(shí)間惡性腫瘤組間隔較長(zhǎng),且惡性腫瘤組間隔時(shí)間在全子宮切除術(shù)后5～10年、>10年的發(fā)病率明顯升高,分別為47.83%及43.48%,差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。在惡性腫瘤組73.9%患者就診時(shí)有不同程度及持續(xù)時(shí)間的腹痛腹脹或陰道出血排液,但也有26.1%患者僅因體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物或血清CA125升高就診。臨床實(shí)踐中一般比較重視惡性腫瘤患者的隨訪,而疏于良性腫瘤行子宮切除的患者隨訪,特別是術(shù)后5年后很少有患者能規(guī)律隨訪。本研究顯示,對(duì)于年齡較大時(shí)行子宮切除患者,術(shù)后間隔5年以上出現(xiàn)盆腔腫物,惡性比例顯著增大,故要重視良性疾病行子宮切除后的定期的隨訪或體檢,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腫瘤,避免延誤治療。且對(duì)于全切時(shí)年齡較大,間隔5年特別是10年以上發(fā)現(xiàn)盆腔包塊患者,特別是癥狀性盆腔包塊,惡性風(fēng)險(xiǎn)增加,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)建議積極手術(shù)治療[12]。

本研究發(fā)現(xiàn),良性疾病組中性質(zhì)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者有33.3%患者子宮切除時(shí)為子宮腺肌病或卵巢子宮內(nèi)膜異位癥,提示對(duì)于盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者,即使全子宮切除后,仍需要長(zhǎng)期藥物管理、隨訪。而在炎癥性疾病患者中,子宮切除原因包括子宮肌瘤、子宮腺肌病及宮頸疾病、子宮內(nèi)膜病變等多個(gè)病種,但其往往既往手術(shù)次數(shù)多,分析多次手術(shù)史造成的漿膜層損傷、組織缺血、感染等是子宮切除術(shù)后盆腔炎性包塊形成的促進(jìn)因素。

3.3 子宮切除后盆腔惡性腫瘤的輔助檢查特點(diǎn) 就輔助檢查而言,超聲影像特征及血清腫瘤標(biāo)志物篩查仍是惡性腫瘤篩查的一線方案。本研究中全部惡性腫瘤術(shù)前超聲檢查均提示,腫物為囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊,而良性疾病組僅有6.1%超聲影像提示為囊實(shí)性腫塊,93.9%表現(xiàn)為純囊性回聲包塊。Meys等[13]發(fā)現(xiàn),由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師預(yù)測(cè)卵巢惡性腫瘤具有93%的敏感度和89%的特異度。另外,臨床醫(yī)師可以通過包括腫瘤側(cè)別、多房性、實(shí)性區(qū)域的存在、腹水的存在和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移跡象等分別賦值的超聲診斷評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估卵巢腫瘤的良惡性[14]。

目前血清CA125仍是臨床中協(xié)助診斷卵巢腫瘤最為公認(rèn)、應(yīng)用范圍最廣的腫瘤標(biāo)志物之一。本研究中惡性腫瘤組術(shù)前血清CA125水平明顯高于良性疾病組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但對(duì)于早期卵巢癌,CA125敏感度下降,且在卵巢子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔炎癥性患者中也會(huì)出現(xiàn)升高,特異度并不高。對(duì)于黏液性卵巢癌、透明細(xì)胞癌,血清CA199更適合篩查,但需要與消化系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行鑒別[15]。HE4是一種分泌蛋白,目前被高度認(rèn)可為新型卵巢上皮性癌的腫瘤標(biāo)志物,其在正常組織及良性腫瘤中低表達(dá),在卵巢惡性腫瘤中高表達(dá),特異度高于血清CA125,對(duì)早期診斷卵巢惡性腫瘤具有重要價(jià)值,而HE4在結(jié)核及腎功能下降患者中也會(huì)升高,應(yīng)注意鑒別[16]。由于HE4在我院開展較晚,所以,本研究中僅有少部分患者進(jìn)行了HE4的檢查,惡性腫瘤患者中共有8例進(jìn)行了HE4檢測(cè),7例(87.5%)升高。

綜上所述,對(duì)于因婦科良性疾病行子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的患者要警惕惡性腫瘤的可能,特別是對(duì)于超過絕經(jīng)平均年齡行子宮切除、術(shù)后5年特別是10年以上發(fā)生的伴有臨床癥狀、超聲檢查提示的囊實(shí)性包塊等,要警惕惡性腫瘤可能,應(yīng)積極手術(shù)治療,避免延誤病情。對(duì)于不含上述高危因素患者,應(yīng)結(jié)合前次手術(shù)病理、影像學(xué)特征及腫瘤標(biāo)志物檢查等,制定適宜的診治方案,減少良性疾病再次手術(shù)帶來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥。