劉 楠，王軍威，劉德玉

（1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；3. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（non-traumatic necrosis of femoral head，NONFH），是由非創(chuàng)傷性因素造成的股骨頭血運(yùn)障礙，而導(dǎo)致的骨細(xì)胞局部凋亡并修復(fù)，最終股骨頭變性、塌陷而致的骨科疑難病[1]。NONFH 具有發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，是中青年髖關(guān)節(jié)功能障礙乃至全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的最常見(jiàn)原因之一[2]。NONFH 多以髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，并逐漸出現(xiàn)患肢跛行等為其首發(fā)癥狀[3]，繼而進(jìn)展為關(guān)節(jié)破壞和身體殘疾。近年來(lái)，NONFH 的患病率在增加[4-6]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療NONFH 多采用髓芯減壓術(shù)、截骨術(shù)等保髖手術(shù)治療及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但手術(shù)治療存在操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，遠(yuǎn)期療效不佳，假體易損耗等諸多問(wèn)題。股骨頭關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生為NONFH 的關(guān)鍵病理轉(zhuǎn)變，也是嚴(yán)重不可逆的骨壞死發(fā)生的標(biāo)志[7]。中醫(yī)藥在本病早中期未塌陷時(shí)的防治中有著顯著的優(yōu)勢(shì)[8-9]，因此，早期積極保髖治療以防股骨頭塌陷為本病防治的關(guān)鍵。

劉德玉教授是全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，關(guān)中李氏骨傷流派學(xué)術(shù)代表人之一。劉老勤求古訓(xùn)，精研醫(yī)理，學(xué)驗(yàn)俱豐，德高學(xué)深，從醫(yī)50 余載以來(lái)，對(duì)NONFH 的中醫(yī)藥保髖治療有較深造詣和獨(dú)到見(jiàn)解，善于靈活應(yīng)用關(guān)中李氏骨傷“四辨”思想[10]診治NONFH，療效較佳。筆者有幸侍診，現(xiàn)將劉德玉教授“四辨”思想論治非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的中醫(yī)藥保髖治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病名

“骨痹”“骨痿”“骨蝕”是劉德玉根據(jù)NONFH 的癥狀及發(fā)病機(jī)制歸納出的中醫(yī)病名。早期多隱匿起病，癥狀較輕，病機(jī)多為氣機(jī)郁滯、血絡(luò)瘀阻，故屬“骨痹”，正如《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹……”。中期疾病發(fā)展，癥狀加重，易致瘀、致虛，則多致髓減骨枯、筋骨痿軟，發(fā)為骨痿。《素問(wèn)·痿論》：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！薄坝兴h(yuǎn)行勞倦，……內(nèi)伐則熱舍于腎。腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！蹦I主骨，肝主筋，骨長(zhǎng)筋，筋主骨，腎為水臟，水不勝火，則肝腎虧虛，筋骨痿軟，骨枯髓空，發(fā)為骨痿。疾病后期病情嚴(yán)重，股骨頭塌陷、缺損，則屬中醫(yī)“骨蝕”，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪之于身也深，寒與熱相搏，久則內(nèi)著……，內(nèi)傷骨為骨蝕?！盢ONFH 晚期肝腎虧損，筋骨失榮，骨痛肉枯，發(fā)為骨蝕。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

劉德玉從骨傷科“筋骨并重”的治療原則出發(fā)，以“腎主骨”“肝主筋”“骨張筋”“筋束骨”為理論，認(rèn)為NONFH 的病機(jī)主要包括瘀、痰、虛三方面，以血瘀痰阻為標(biāo)，肝腎虧虛為本，筋脈不榮，骨失濡養(yǎng)。病位在腎、肝、脾。腎屬先天之本，藏精、主骨、生髓，若腎臟虛弱，腎精虧虛，不能充骨養(yǎng)髓，則骨枯髓空，則為骨痿。肝與腎同源，并藏血主筋，若肝血不足，則脈絡(luò)失養(yǎng)，筋骨不榮，筋弛而發(fā)為骨痿。脾屬后天之本，主運(yùn)化，主肌肉及四肢，《靈樞·本神》曰：“脾氣虛則四肢不用”，若脾氣虛弱，則運(yùn)化不足，氣血乏源，骨骼肌肉痿軟無(wú)力。氣滯血瘀為本病的基礎(chǔ)病機(jī)及致病因素，并貫穿始終，酒精、激素等外邪侵襲脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，久而氣滯血瘀為骨蝕；長(zhǎng)期酗酒，酒產(chǎn)熱，熱產(chǎn)水，煉而為痰，痰濕互結(jié)，蘊(yùn)阻脈絡(luò)，耗氣傷津，致氣滯血瘀，則筋骨失養(yǎng)痿軟；過(guò)量使用激素，則藥邪入營(yíng)，易傷肝腎，或正氣不足，久病傷腎，致肝腎虧虛，則骨枯髓空，而為骨痿。

3 “四辨”論治

3.1 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)臨床中理法方藥的基礎(chǔ)[11]。劉德玉在NONFH 的辨證論治過(guò)程中，通過(guò)病因病機(jī)分析，提出“本虛標(biāo)實(shí)”為基本病機(jī)，以肝腎虧虛為本，標(biāo)實(shí)則涉及氣滯、血瘀、痰濕。并分為氣滯血瘀、肝腎虧虛、痰瘀蘊(yùn)結(jié)3 種基本證型。治療原則為扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，扶正以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)健筋骨為主，行氣活血、祛瘀通絡(luò)則祛邪治標(biāo)，兼以祛濕化痰，以“補(bǔ)腎活血生骨法”為治療大法。

3.1.1 氣滯血瘀 多見(jiàn)于本病早期，癥見(jiàn)髖部疼痛，時(shí)輕時(shí)重，勞累后及夜間加重，疼痛多為刺痛或脹痛，舌質(zhì)紫黯，脈象多為沉弦、弦澀。治宜行氣活血，祛瘀通絡(luò)。方選桃紅四物湯加減：黃芪 40 g，當(dāng)歸12 g，熟地黃 15 g，炒白芍 12 g，川芎 12 g，桃仁12 g，紅花 12 g，懷牛膝 12 g，地龍 12 g，陳皮 12 g，甘草 10 g。

3.1.2 肝腎虧虛 多見(jiàn)于中老年女性和激素性股骨頭壞死患者。癥見(jiàn)患者髖關(guān)節(jié)隱痛或酸痛并喜溫喜按，常伴有關(guān)節(jié)僵硬，腰膝酸軟，舌淡苔微黃或白，脈多沉細(xì)。治宜補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。方選自擬補(bǔ)腎復(fù)骨湯加減：黃芪 40 g，當(dāng)歸 12 g，土鱉蟲(chóng) 12 g，牛膝 12 g，川牛膝 15 g，丹參 15 g，肉蓯蓉 12 g，三七 10 g（沖服），炒山藥 15 g，骨碎補(bǔ) 12 g，醋延胡索 12 g，肉桂 10 g，陳皮 12 g，甘草 10 g。

3.1.3 痰濕蘊(yùn)結(jié) 多見(jiàn)于酒精性及激素性NONFH患者。癥見(jiàn)髖部困重，酸脹不適，髖關(guān)節(jié)屈伸不利，活動(dòng)受限，舌紅苔膩，多有齒痕，舌體胖大，多見(jiàn)滑脈及濡緩脈。治宜化痰祛濕，補(bǔ)腎活血。方選四妙散加減：黃芪 40 g，蒼術(shù) 12 g，黃柏 10 g，川牛膝 15 g，生薏苡仁 20 g，陳皮 12 g，甘草 10 g。

3.2 辨病施治

辨病施治是中醫(yī)診治疾病的基礎(chǔ)。劉德玉認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)不外乎診療二字，而診斷則大于治療。在本病的辨病施治中強(qiáng)調(diào)詳詢(xún)病史，精確查體，結(jié)合X 線及核磁共振成像（MRI）等進(jìn)行診斷。明確不同患者的疾病分期，以便更好的指導(dǎo)治療。

3.2.1 詳詢(xún)病史，精確查體 對(duì)于因髖關(guān)節(jié)疼痛而就診的患者，劉德玉一定詳詢(xún)病史，充分了解疾病的誘因、發(fā)病時(shí)間及診療經(jīng)過(guò)等，并進(jìn)行精準(zhǔn)的查體，以了解病位及損傷程度，并結(jié)合中醫(yī)四診收集的資料，全面、準(zhǔn)確的做出診斷。劉德玉首先觀察患者的步態(tài)，當(dāng)患者初入診室，或患肢跛行、或扶拐入室、或輪椅入室，并主訴髖部疼痛時(shí)，即可對(duì)其主要癥狀及不適程度做出快速的初診。其次對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，如髖關(guān)節(jié)疼痛患者既往有無(wú)酗酒史或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史，可協(xié)助診斷，了解病因，對(duì)癥治療。查體應(yīng)著重檢查并比較患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有無(wú)外展、內(nèi)外旋受限、主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)是否正常，雙側(cè)腹股溝、股骨大轉(zhuǎn)子、髖關(guān)節(jié)后方、雙下肢足心部有無(wú)壓痛及叩擊痛，雙側(cè)“4”字試驗(yàn)情況，患肢有無(wú)屈髖屈膝活動(dòng)受限，再檢查并比較雙下肢長(zhǎng)度，肌力、肌張力及淺感覺(jué)是否正常。

3.2.2 診斷 NONFH 早期臨床癥狀不明顯，髖部不適通常是其首先出現(xiàn)的臨床癥狀，繼而出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛。隨著疾病繼續(xù)發(fā)展，髖關(guān)節(jié)疼痛加重，繼而出現(xiàn)患肢跛行，患肢外展、內(nèi)旋活動(dòng)受限。劉德玉在重視患者病史，臨床癥狀及體征的同時(shí)，還擅長(zhǎng)充分利用輔助檢查將本病診斷清楚。如患者為慢性病容，髖部疼痛夜間加重，并有盜汗等癥狀，則應(yīng)結(jié)合血沉等輔助檢查，以警惕髖關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生。劉德玉在臨床多用核磁共振成像（MRI）對(duì)NONFH診斷。X 線檢查診斷要求為出現(xiàn)股骨頭前方壞死區(qū)、新月征或節(jié)段性塌陷，并且可協(xié)助并排除髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等髖部疾病[12]。MRI 對(duì)本病的特異性及敏感性高而為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[12]，尤其對(duì)早期診斷具有很高的價(jià)值，其典型的MRI 改變?yōu)門(mén)1 加權(quán)像在有限的軟骨下可見(jiàn)線狀蜿蜒低信號(hào)強(qiáng)度，并包繞高或中高信號(hào)混合區(qū)，T2 加權(quán)像出現(xiàn)雙線征。CT 掃描對(duì)Ⅱ、Ⅲ期病變可清楚顯示壞死骨及修復(fù)骨周?chē)墓怯不瘏^(qū)域，但對(duì)本病初期的診斷幫助不大。

3.2.3 分期治療 劉德玉在對(duì)NONFH進(jìn)行診斷后，會(huì)立即進(jìn)行分期，以確定其壞死的程度，并更好地指導(dǎo)治療，評(píng)估患者預(yù)后。劉德玉通常采用中國(guó)分期[12]：Ⅰ期（臨床前期），骨細(xì)胞壞死，癥狀及體征不明顯；Ⅱ期（早期），壞死灶吸收，髖關(guān)節(jié)輕度不適、活動(dòng)度無(wú)明顯異常，或無(wú)明顯癥狀；Ⅲ期（中期，塌陷前期），軟骨下骨折，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限并疼痛，下肢跛行；Ⅳ期（中晚期，塌陷期），關(guān)節(jié)外展內(nèi)旋均受限、疼痛加?。虎跗冢ㄍ砥?，骨關(guān)節(jié)炎），軟骨受累，關(guān)節(jié)畸形，患肢跛行嚴(yán)重。劉德玉在NONFH Ⅰ～Ⅲ期多用自擬骨復(fù)生膠囊，以補(bǔ)腎生髓、活血祛瘀、透絡(luò)生骨為功用，臨床療效顯著[13-16]。大部分股骨頭嚴(yán)重塌陷及成死骨Ⅳ～Ⅴ期者，宜采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.3 辨位施法

在骨傷科臨床中，劉德玉認(rèn)為，辨位是中醫(yī)辨證論治理論的延伸和發(fā)展，又是現(xiàn)代解剖學(xué)理論在診斷與治療上的具體表現(xiàn)，是中西醫(yī)結(jié)合思想的具體體現(xiàn)[17]。臨床中NONFH 患者多伴有腹股溝中點(diǎn)、股骨大轉(zhuǎn)子、臀大肌中心等區(qū)域疼痛[18]，則需仔細(xì)按照痛點(diǎn)部位精準(zhǔn)查體，精準(zhǔn)辨位施治。

3.3.1 中藥熱敷治療 使用陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑熱敷散：紅花 15 g，川牛膝 15 g，料姜石 20 g，透骨草 30 g，伸筋草 15 g，乳香 12 g，沒(méi)藥 12 g，川烏 9 g，草烏 9 g，川芎 12 g，黃丹 6 g，續(xù)斷 9 g，花椒 12 g，艾葉 20 g，桂枝 12 g，桑枝20 g。每劑藥加半斤食醋，蔥白2 ～3 段，鍋內(nèi)蒸30 min，每次熱敷0.5 h，每天2 次，每2 天1 劑。熱敷散具有溫經(jīng)祛寒、活血通絡(luò)止痛的功用，治療NONFH 臨床效果較好[19-20]。

3.3.2 關(guān)節(jié)腔注射治療 玻璃酸鈉是NONFH 關(guān)節(jié)腔注射常用的藥物。注射時(shí)選用髖關(guān)節(jié)前方入路，患者取仰臥位，腹股溝韌帶與股動(dòng)脈搏動(dòng)處下2 cm處進(jìn)針，注射需使用腰穿針，防止針頭過(guò)短無(wú)法到達(dá)關(guān)節(jié)腔。注射完成后需活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)腔充分吸收藥物。需快速進(jìn)針，適速推藥，快速出針。每周1 次，5 次為1 療程。玻璃酸鈉可保護(hù)軟骨細(xì)胞，促進(jìn)軟骨細(xì)胞增值并減少其凋亡；降低關(guān)節(jié)內(nèi)痛覺(jué)感受器的興奮性及致痛性神經(jīng)肽的分泌，從而抗炎鎮(zhèn)痛；改善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，減少關(guān)節(jié)及組織活動(dòng)產(chǎn)生的摩擦發(fā)生潤(rùn)滑作用。玻璃酸鈉治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死具有良好的效果，臨床應(yīng)用較為廣泛[21-22]。

3.3.3 局部微創(chuàng)治療 對(duì)于局部較為疼痛且保守治療效果不佳患者，宜配合使用局部微創(chuàng)治療。局部微創(chuàng)治療包括局部痛點(diǎn)注射及小針刀治療。常用藥物為利多卡因注射液、羅哌卡因注射液、維生素B1及B12注射液，并根據(jù)病情調(diào)整藥物比例及添加滅菌注射水。選取髖關(guān)節(jié)較強(qiáng)的痛點(diǎn)做標(biāo)記，常規(guī)消毒后扇形注射藥物。在標(biāo)記點(diǎn)按“四步操作”法行小針刀切割松解治療，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)行約3～5次手法，留刀10 min 后出刀。刀孔消毒后用敷料貼貼敷。每周1 次，3 次為1 療程。小針刀治療具有松解、切割局部組織黏連，消除組織攣縮，可降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，降低局部肌張力及炎癥反應(yīng)，改善局部循環(huán)，緩解疼痛，改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度[23-24]。劉德玉治療NONFH常用局部痛點(diǎn)注射聯(lián)合小針刀療法，臨床療效顯著。

3.4 辨體治療

辨體思想是以中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，結(jié)合不同患者體質(zhì)狀態(tài)特征及其發(fā)病特點(diǎn)，制定個(gè)體化的防治原則及干預(yù)措施，是“因人制宜”理論的具體運(yùn)用[10]。經(jīng)研究，NONFH 患者由于自身稟賦及生活生長(zhǎng)環(huán)境等先后天因素形成的個(gè)體體質(zhì)差異中，以痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為多見(jiàn)[25]。痰濕質(zhì)患者多肥胖，有酗酒或激素史，痰濕蘊(yùn)結(jié)中焦，脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕停聚，易發(fā)骨蝕；陽(yáng)虛質(zhì)患者脾腎陽(yáng)氣虛弱，不足養(yǎng)骨充髓，久而易發(fā)本?。粷駸豳|(zhì)患者多酗酒或喜食肥甘厚味，濕熱之邪搏結(jié)中焦，痰瘀阻滯，筋骨失養(yǎng)而發(fā)。劉德玉治療NONFH 重視在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的預(yù)防與調(diào)護(hù)。

3.4.1 限制負(fù)重 發(fā)病初期，早期確診的患者因生活所需可扶雙拐行走活動(dòng)，以減輕患肢負(fù)重。對(duì)于痰濕質(zhì)等體質(zhì)量偏大者，需控制體質(zhì)量，以減少髖關(guān)節(jié)負(fù)荷。

3.4.2 功能鍛煉 劉德玉強(qiáng)調(diào)筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合的功能鍛煉原則，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，配合被動(dòng)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，并結(jié)合辨體思想，因人制宜的選擇適宜且協(xié)調(diào)的動(dòng)作方式進(jìn)行功能鍛煉，以增加肌肉力量防止萎縮為重點(diǎn)，改善功能活動(dòng)。痰濕質(zhì)者需在保證髖關(guān)節(jié)不受損傷的情況下適當(dāng)增加非負(fù)重下的運(yùn)動(dòng)量，堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)以控制體質(zhì)量；陽(yáng)虛質(zhì)者需在避免過(guò)度勞累的情況下進(jìn)行非負(fù)重下鍛煉，如髖外展運(yùn)動(dòng)等各種非負(fù)重抗阻運(yùn)動(dòng)；濕熱質(zhì)者需適量非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，若恢復(fù)較好者可適當(dāng)選擇騎車(chē)或恒溫下蛙泳等有氧散熱運(yùn)動(dòng)。對(duì)于NONFH 患者通過(guò)功能鍛煉可以改善股骨頭血供，促進(jìn)壞死修復(fù)及頭臼之間的匹配。

3.4.3 個(gè)人調(diào)護(hù) 應(yīng)多吃含鈣、磷及維生素較多的食物，如牛奶、水煮蛋及牛肉等，可增加鈣的吸收和儲(chǔ)存，有利于骨組織的修復(fù)[26]。應(yīng)合理膳食，清淡飲食，粗細(xì)搭配，忌食葷腥油膩，辛辣刺激，如羊肉、辣椒、動(dòng)物內(nèi)臟等[26]。并且對(duì)于常飲酒者，預(yù)防酒精性股骨頭壞死，需認(rèn)識(shí)酗酒的危害，養(yǎng)成健康的飲酒習(xí)慣。對(duì)于因病情需要長(zhǎng)期大量使用激素、尤其是糖皮質(zhì)激素的患者，應(yīng)定期復(fù)查患髖MRI，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，及時(shí)采取治療措施，以預(yù)防激素性股骨頭壞死。痰濕質(zhì)者應(yīng)充分日照，注意防潮及保暖，飲食需清淡，可多食生姜、山藥、冬瓜等，忌生冷油膩；陽(yáng)虛質(zhì)者需有陽(yáng)光充足及溫暖干燥的生活環(huán)境，并規(guī)律作息避免熬夜，注意腰背及四肢保暖，不吃生冷及寒涼性食物，多食溫補(bǔ)及壯腎陽(yáng)類(lèi)食物，如牛肉、枸杞子、干姜等；濕熱質(zhì)者需生活環(huán)境干燥通風(fēng)，避免過(guò)度勞累，飲食應(yīng)清淡爽口，多食新鮮蔬果及清涼品，忌辛辣刺激及葷腥油膩。并局部保暖，定期復(fù)診。

4 病案舉例

患者，女，50 歲。2021 年7 月22 日初診。主訴：雙側(cè)髖部疼痛不適1 年余，加重1 月。1 年前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)髖部疼痛不適，以左側(cè)為著，勞累后癥狀加重。查雙髖關(guān)節(jié)MRI 示：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，以左側(cè)為著，左髖關(guān)節(jié)少量積液。診斷為：雙側(cè)股骨頭壞死，并口服中藥保守治療，效果不佳。近1 月雙髖部疼痛加重，為求進(jìn)一步治療，遂來(lái)就診?；颊呒韧邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡病史并長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素。刻診：雙髖部疼痛不適，腰膝酸軟怕冷，二便可，納可，夜休可，舌淡，舌下脈絡(luò)粗大色紫，苔白膩，脈沉細(xì)。查體：患者形體偏胖，左下肢稍跛行入病室，髖關(guān)節(jié)外形未見(jiàn)明顯異常，髖關(guān)節(jié)周?chē)つw顏色正常，左腹股溝中段壓痛（++）、叩擊痛（+），右腹股溝中段壓痛（+）、叩擊痛（-），雙“4”字試驗(yàn)（+），雙下肢屈髖屈膝受限，左側(cè)髖關(guān)節(jié)外展、外旋受限。雙下肢等長(zhǎng)。中醫(yī)診斷：骨蝕。辨證：肝腎虧虛，絡(luò)脈瘀阻。治法：補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，強(qiáng)筋壯骨。方選自擬補(bǔ)腎復(fù)骨湯加減：黃芪 40 g，當(dāng)歸 12 g，土鱉蟲(chóng) 12 g，牛膝 12 g，川牛膝 15 g，丹參 15 g，肉蓯蓉 12 g，三七 10 g （沖服），炒白術(shù) 12 g，炒山藥 15 g，骨碎補(bǔ) 12 g，白豆蔻 12 g（后下），陳皮 12 g，甘草 10 g。14 劑，每天1 劑，水煎服，早晚分服。外用熱敷散10 袋，每天2 次，每次30 min。左髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，每周1 次，5 次為1 療程。并在左髖關(guān)節(jié)行局部微創(chuàng)治療，每周1 次，3 次為1 療程。囑患者限制負(fù)重，局部保暖，功能鍛煉的同時(shí)限制激素的使用，并定期復(fù)診。

2021 年8 月12 日2 診，患者扶雙拐入診室，訴雙髖疼痛有所緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善。舌淡，舌下絡(luò)脈色暗紅，苔白，脈沉細(xì)。查體：左腹股溝中段壓痛（+）、叩擊痛（±），右腹股溝中段壓痛（±），右“4”字試驗(yàn)（±），左“4”字試驗(yàn)（-）。予以原方，加肉桂10 g，麥冬15 g，去炒白術(shù)、三七。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2021 年8 月27 日3 診，患者訴左髖部疼痛較前明顯好轉(zhuǎn)，右髖部疼痛基本消失，雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常。舌紅，苔白，脈細(xì)。查體：左腹股溝中段壓痛（±）、叩擊痛（-），右腹股溝中段壓痛（-），雙“4”字試驗(yàn)（-）。改為口服骨復(fù)生膠囊。

2022 年3 月9 日4 診，治療半年復(fù)診，患者去拐步態(tài)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，訴雙髖部已無(wú)疼痛。復(fù)查雙髖關(guān)節(jié)MRI 示左髖關(guān)節(jié)腔積液消失，雙側(cè)骨壞死區(qū)域較前面積減小，并有新骨生成。

按語(yǔ)：患者為中老年女性，形體偏胖，脾氣不旺，激素等邪毒入營(yíng)血，易傷肝腎，肝腎虧虛，無(wú)以藏血生髓養(yǎng)骨；邪毒侵襲脈絡(luò)，氣血不暢，絡(luò)脈瘀阻，為骨蝕。劉德玉運(yùn)用李氏“四辨”思想，辨病為NONFH（左Ⅲ期，右Ⅱ期），中醫(yī)屬“骨蝕”；辨證為肝腎虧虛證，絡(luò)脈瘀阻，治以補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，強(qiáng)筋壯骨；辨位為雙側(cè)股骨頭疾患，則以病變局部治療效果為佳；患者屬痰濕質(zhì)，囑其適當(dāng)減重，扶雙拐行走，多行非負(fù)重下鍛煉，限制激素的使用等則為“辨體”的內(nèi)容。本方重用黃芪為主藥，取其大補(bǔ)元?dú)?，益氣健脾補(bǔ)養(yǎng)后天，使氣旺則血行；配伍養(yǎng)血和營(yíng)，又活血通絡(luò)止痛之當(dāng)歸，可補(bǔ)氣生血；土鱉蟲(chóng)破瘀血止痛、續(xù)筋接骨通絡(luò)，骨碎補(bǔ)活血止痛續(xù)傷、益腎壯骨，牛膝補(bǔ)肝腎并強(qiáng)筋骨，三藥并用，強(qiáng)筋生骨之功顯著，牛膝也可活血以通利肢節(jié)筋脈，引經(jīng)下行，引藥入髖，川牛膝偏活血祛瘀、通利關(guān)節(jié)，上藥配伍丹參、三七增加活血止痛之效；肉蓯蓉、炒山藥皆可補(bǔ)腎益精，且炒山藥配伍白豆蔻一陰一陽(yáng)，平補(bǔ)脾氣；白豆蔻、炒白術(shù)、陳皮、甘草皆可益氣健脾；甘草為使調(diào)和諸藥。全方以補(bǔ)益肝腎，活血止痛，強(qiáng)筋生骨為主，并益氣健脾以補(bǔ)后天，行氣燥濕以和氣機(jī)。2 診時(shí)患者舌苔白膩及舌下絡(luò)脈已好轉(zhuǎn)，脾氣已調(diào)，瘀血有所好轉(zhuǎn)，故去炒白術(shù)、三七。入秋后加麥冬一味，因時(shí)制宜，養(yǎng)陰潤(rùn)燥生津。3 診時(shí)病情好轉(zhuǎn)，患者需長(zhǎng)期治療，改用口服我院制劑骨復(fù)生膠囊，補(bǔ)腎生髓、活血祛瘀生骨，繼續(xù)鞏固治療。

4 結(jié)語(yǔ)

學(xué)習(xí)、傳承、發(fā)揚(yáng)、創(chuàng)新是劉德玉對(duì)關(guān)中李氏骨傷流派弟子們的要求及期許。中醫(yī)藥在早中期NONFH 的保髖治療中有著顯著的優(yōu)勢(shì)和遠(yuǎn)大的前景[27-28]。劉德玉認(rèn)為，本病以血瘀痰阻為標(biāo)，肝腎虧虛為本，腎虛血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，骨失濡養(yǎng)，補(bǔ)腎活血生骨法為治療大法。并善于應(yīng)用“四辨”思想，即辨證需準(zhǔn)確而施以相應(yīng)的治法方藥；辨病需準(zhǔn)確的診斷，減少誤診，并明確分期以治療；辨位需準(zhǔn)確辨別損傷的具體位置及病位的深淺，以求精準(zhǔn)治療，提高效果；辨體則是辨別不同的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)特征，并進(jìn)行“因人制宜”的調(diào)護(hù)、功能鍛煉與治療。并強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，以防治股骨頭壞死、塌陷。