吳格昇 孫海成 曲林濤

對(duì)于包括兒童在內(nèi)的整個(gè)群體而言, 急性闌尾炎是急性腹痛的最常見原因, 總體發(fā)病率為1/1000 人/年［1］。對(duì)于兒童, 急性闌尾炎是最常見急腹癥之一［2-4］。如何提高兒童闌尾炎的診斷符合率, 避免漏診和誤診, 是小兒外科和影像科需要共同思考的臨床難題。對(duì)于急性闌尾炎的診斷, 有3 種不同的影像學(xué)檢查模式, 分別是超聲、CT 和MRI。其中, 超聲是首選的檢查方法, 腹部CT 診斷效能優(yōu)于超聲［5］, 當(dāng)患兒臨床表現(xiàn)不典型或懷疑闌尾穿孔時(shí), 需要立即進(jìn)行腹部CT 檢查, 但CT 有電離輻射, 且病變的初期僅表現(xiàn)為黏膜水腫, 周圍的滲出也不明顯, 故CT 檢查并不敏感, 而MRI 可以避免這些缺點(diǎn)。隨著腹部多參數(shù)MRI 技術(shù)的進(jìn)步, MRI 對(duì)于兒童闌尾炎的診斷價(jià)值逐步被認(rèn)識(shí)。目前, 國(guó)內(nèi)關(guān)于采用多參數(shù)MRI 作為兒童急性闌尾炎診斷的研究鮮有報(bào)道［6］, 本研究旨在探討多參數(shù)MRI 作為可疑兒童急性闌尾炎的常規(guī)影像檢查手段的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 檢查前均征得患兒家屬簽署多參數(shù)MRI檢查知情同意書?；仡櫺苑治?019 年2 月～2022 年8 月本院收治的因腹痛入院的疑似急性闌尾炎并接受多參數(shù)MRI 檢查的患兒68 例, 其中男43 例, 女25 例；年齡6～17 歲, 平均年齡(12.3±3.5)歲。

1.2 方法 所有患兒均行無(wú)腸道準(zhǔn)備非增強(qiáng)腹部多參數(shù)MRI 檢查。采用Siemens 公司MAGNETOM ESSENZA 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀對(duì)患兒進(jìn)行腹部成像, 檢查前患兒無(wú)需注射對(duì)比劑或口服腸道對(duì)比劑,頭先進(jìn), 仰臥位, 采用腹部表面線圈, 對(duì)于部分不配合患兒, 檢查前采用適量水合氯醛灌腸。掃描參數(shù)如下：T1WI 參數(shù)：重復(fù)時(shí)間(TR)128 ms, 回波時(shí)間(TE)4.76 ms, 層厚8 mm, 視野(FOV) 350～380 mm, 矩陣134×256；T2WI 參數(shù)：在平靜呼吸狀態(tài)下, 呼氣相采集信號(hào), 調(diào)整參數(shù)motion 卡設(shè)置trigger 觸發(fā)延時(shí),contrast 卡設(shè)置TR；TR 1000 ms, TE 60 ms, 層厚8 mm,FOV 350～380 mm, 矩陣134×256, 軸位各序列掃描中心位置一致, 必要時(shí)對(duì)病變部位進(jìn)行冠狀位或矢狀位掃描。擴(kuò)散加權(quán)成像采用單次激發(fā)平面回波成像(EPI)技術(shù)(SE-EPI-DWI), TR 4229 ms, TE 78 ms, TI 180 ms,8 次激勵(lì), 擴(kuò)散敏感梯度b=800 s/mm2。

對(duì)受檢者的MRI 圖像分析主要包括闌尾橫徑的測(cè)量、闌尾腔的內(nèi)部改變、闌尾周圍脂肪間隙的信號(hào)變化, 局部淋巴結(jié)的情況以及其他間接征象, 如有無(wú)腹腔積液、腸梗阻等。其中闌尾橫徑的測(cè)量在PACS 系統(tǒng)上借助系統(tǒng)自帶的測(cè)量功能由診斷醫(yī)師手動(dòng)測(cè)量完成。同樣對(duì)局部淋巴結(jié)的改變也進(jìn)行定量測(cè)量。由兩位高年資影像醫(yī)師根據(jù)臨床記錄進(jìn)行影像判讀。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性分析患兒的臨床電子病歷和影像報(bào)告, 最終臨床結(jié)果采用手術(shù)病理結(jié)果或電話隨訪結(jié)合臨床病例記錄回顧進(jìn)行確診, 分析多參數(shù)MRI 診斷急性闌尾炎的敏感性、特異性、漏診率、誤診率、約登指數(shù)及急性闌尾炎患兒的影像表現(xiàn)。

2 結(jié)果

68 例疑似急性闌尾炎患兒中, 27 例患兒經(jīng)多參數(shù)MRI 影像分析診斷為急性闌尾炎, 其中經(jīng)臨床復(fù)查及手術(shù)證實(shí)26 例為急性闌尾炎, 僅1 例右側(cè)結(jié)腸炎的影像表現(xiàn)被誤診為急性闌尾炎；41 例患兒多參數(shù)MRI 闌尾炎征象陰性患兒均經(jīng)臨床證實(shí)。多參數(shù)MRI對(duì)急性闌尾炎的診斷敏感性為100%(26/26)、特異性為97.6%(41/42)、漏診率為0、誤診率為2.4%(1/42)、約登指數(shù)為0.976。多參數(shù)MRI 掃描時(shí)間約為10～15 min。

26 例急性闌尾炎患兒的多參數(shù)MRI 主要影像表現(xiàn)有：闌尾腫大增粗≥7 mm(23 例)、闌尾腔內(nèi)積膿DWI(b=800)呈高信號(hào)(26 例), 在ADC 上為低信號(hào), 周圍脂肪間隙水腫(18 例), 部分腫大闌尾腔內(nèi)見T2WI 低信號(hào)糞石(6 例), 鄰近可見腫大淋巴結(jié)(11 例), 甚至可合并腹腔積液(7 例)、小腸梗阻(5 例)。見圖1, 圖2。

3 討論

MRI 無(wú)X 線電離輻射, 且具有較高的軟組織分辨率, 隨著近年來(lái)磁共振快速成像技術(shù)的進(jìn)步, MRI 在腹部的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。磁共振任意方位成像的優(yōu)勢(shì)有助于顯示闌尾, 不壓脂的單次激發(fā)T2WI 能清晰顯示腸管的走行, 結(jié)合冠狀位以及軸位T2WI 圖像能清晰顯示闌尾的形態(tài)、直徑以及尖端解剖朝向等情況, 可以為小兒外科手術(shù)方案的確定、手術(shù)入路, 切口位置提供重要依據(jù)［5-9］。

既往兒童急性闌尾炎的影像學(xué)檢查主要依靠超聲,但超聲檢查極易受到闌尾解剖位置以及鄰近腸管氣體的干擾, 影響闌尾炎的檢出和診斷［7-11］。CT 檢查因存在X 線輻射, 不合適作為兒童的常規(guī)檢查［12,13］。本研究顯示多參數(shù)MRI 對(duì)于兒童急性闌尾炎具有顯著的診斷敏感性、特異性和準(zhǔn)確性, 與劉文等［7］的研究結(jié)果相符。研究顯示平衡式快速場(chǎng)回波(BTFE)冠狀位有助于闌尾的顯示和定位, 快速自旋回波TSE-T2WI 軟組織分辨率較高, TSE-T2WI 軸位對(duì)腫大增粗(≥7 mm)闌尾、闌尾壁的水腫增厚、闌尾腔內(nèi)積液及腫大淋巴結(jié)的顯示優(yōu)勢(shì)顯著［2,5-7］。本研究顯示闌尾腔內(nèi)糞石因含有適量蛋白和纖維成分, 在T1WI 呈等、稍低或稍高信號(hào), 在T2WI 呈稍低信號(hào), 影像學(xué)表現(xiàn)較具特征［6］。頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減(SPAIR)脂肪抑制序列有助于炎性滲出所致周圍脂肪間隙水腫以及鄰近腹腔積液的顯示［14,15］。DWI(b=800)上闌尾增粗積液因含有大量膿液大分子蛋白, 致水分子擴(kuò)散受限, 故在DWI 序列上闌尾積液呈明顯高信號(hào), 提示腔內(nèi)充盈膿液［16］。本組26 例急性闌尾炎闌尾腔內(nèi)積液DWI(b=800)均呈顯著高信號(hào), 提示闌尾腔內(nèi)為擴(kuò)散受限的膿液, 而且此征象具有100%的診斷敏感性。本研究有1 例臨床證實(shí)的相對(duì)少見的右側(cè)結(jié)腸炎, 因炎癥鄰近闌尾, 影像表現(xiàn)較為相似, 影像分析被誤診, 因此對(duì)于右下腹闌尾周圍炎癥的鑒別診斷尚需要深入。

國(guó)外研究者對(duì)急性闌尾炎的MRI 掃描方案進(jìn)行了規(guī)范, 包括各種不同序列的掃描參數(shù)等［17］。但國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析了58 項(xiàng)研究, 結(jié)果顯示無(wú)論MRI 掃描方案如何, 該檢查能準(zhǔn)確診斷或排除急性闌尾炎, 無(wú)論是兒童還是成人［18］。另有一項(xiàng)研究表明, 小兒急性闌尾炎的MRI 表現(xiàn)包括闌尾周圍脂肪水腫、闌尾直徑>7.5 mm 及闌尾腔無(wú)法顯示等［19］, 而且這些征象對(duì)急性闌尾炎的診斷特異性非常高。另外一項(xiàng)研究顯示, 對(duì)于急性右下腹疼痛的患兒, 即使未進(jìn)行增強(qiáng)掃描, MRI 檢查對(duì)闌尾炎診斷的敏感度和特異度也非常高［20］。本研究中, 多參數(shù)MRI 對(duì)急性闌尾炎的診斷敏感性為100%(26/26), 特異性為97.6%(41/42), 這進(jìn)一步驗(yàn)證了上述國(guó)外同行的研究結(jié)論。

本研究不足之處：①作為回顧性分析, 有可能存在選擇性偏倚；②MRI 檢查未進(jìn)行增強(qiáng)掃描, 僅限于常規(guī)平掃及擴(kuò)散成像；③病例樣本量不大, 得出的結(jié)果尚需在更大樣本群體上進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之, 對(duì)于可疑的兒童急性闌尾炎患兒, 無(wú)需腸道準(zhǔn)備、無(wú)需靜脈注射對(duì)比劑, 采用多參數(shù)MRI 對(duì)兒童急性闌尾炎診斷具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性, 尤其是DWI(b=800)具有極高的檢出和診斷敏感性,可以為兒童外科手術(shù)方式提供準(zhǔn)確的信息, 從而更好地指導(dǎo)臨床治療和手術(shù)方案的制定。