顧 月,王 玲

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的結(jié)局,可引起嚴(yán)重的代謝紊亂及其他損害,具有不可逆的特點(diǎn),病情緩慢持續(xù)進(jìn)展,逐漸發(fā)展到終末期腎衰竭。腹膜透析是治療CRF的有效方法之一,相較于血液透析方式,患者在家可自行操作。但在實(shí)際居家操作中,多數(shù)患者在醫(yī)護(hù)人員離開后,受自我護(hù)理能力不足等因素的影響,不能正確對(duì)待自己的疾病,無(wú)法積極應(yīng)對(duì)治療,使病情得不到有效控制[1-2]。大量臨床研究證實(shí),通過有效的慢性病管理干預(yù)可提高患者自我護(hù)理能力,有利于減輕疾病癥狀,控制病情發(fā)展,降低醫(yī)療費(fèi)用,改善患者生活質(zhì)量等[3-4],因此,培養(yǎng)CRF患者居家自我管理能力尤為重要。慢性病自我管理計(jì)劃(CDSMP)是由美國(guó)斯坦福大學(xué)開發(fā)出的一種新型慢性病自我管理方案,在多項(xiàng)老年慢性病患者中應(yīng)用取得顯著效果。然而,CDSMP管理模式在我國(guó)起步較晚,發(fā)展相對(duì)較慢,且對(duì)CRF腹膜透析的相關(guān)研究相對(duì)較少。因此,本研究觀察了CDSMP下護(hù)理干預(yù)模式應(yīng)用于CRF腹膜透析患者的干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合《腎內(nèi)科學(xué)》[5]中CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床表現(xiàn)、腎臟影像學(xué)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診;②臨床分期(CKD)為Ⅱ～Ⅲ期;③符合腹膜透析治療指證,經(jīng)腹膜透析規(guī)律持續(xù)治療時(shí)間≥3個(gè)月;④CRF病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),認(rèn)知功能正常;⑤年齡40～79歲;⑥病程1～12年;⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重心肝功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②終末期腎病及血液透析治療者;③伴惡性腫瘤、酸中毒、嚴(yán)重感染者;④長(zhǎng)期臥床患者;⑤發(fā)生終點(diǎn)事件者,如腎臟抑制、病情加重、死亡;⑥接受其他腎臟替代療法者;⑦近期接受腎臟、腹部手術(shù)者;⑧妊娠及哺乳期婦女;⑨精神疾病及意識(shí)障礙者。

1.3一般資料 選擇2021年7月—2022年6月在江蘇省人民醫(yī)院治療的90例CRF腹膜透析患者,按隨機(jī)平行法將患者分為2組:觀察組45例,其中男25例,女20例;年齡40～78(61.4±2.8)歲;病程1～11(4.18±1.37)年;原發(fā)病:糖尿病腎病18例,高血壓腎病15例,慢性腎小球腎炎9例,其他3例。對(duì)照組45例,其中男23例,女22例;年齡42～79(62.8±2.6)歲;病程2～12(4.83±1.58)年;原發(fā)病:糖尿病腎病16例,高血壓腎病17例,慢性腎小球腎炎8例,其他4例。2組患者各基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 予以常規(guī)護(hù)理,具體操作如下:以口頭教育形式,一次性講解腹膜透析治療的價(jià)值和相關(guān)注意事項(xiàng);指導(dǎo)患者和家屬評(píng)估透析充分性,觀察腹膜透析期間有無(wú)異常表現(xiàn),并遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥;指導(dǎo)患者合理飲食;出院后定期電話隨訪,評(píng)估患者透析情況,若有問題及時(shí)指導(dǎo),積極處理,叮囑患者定期到院復(fù)查。

1.4.2觀察組 予以CDSMP護(hù)理模式干預(yù),具體操作如下:①組建CDSMP管理小組。由腎內(nèi)科醫(yī)師、透析科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士組建CDSMP管理小組,參考相關(guān)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)提供的資料,通過Logistic多因素回歸分析篩查影響患者自我護(hù)理能力的因素,結(jié)合CRF疾病特征、腹膜透析治療特點(diǎn)、患者個(gè)性化需求,制定符合本研究實(shí)際情況的CDSMP管理方案。②集體宣教管理。組織CRF患者,以小組會(huì)議宣教的形式講解CRF臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、腹膜透析治療的預(yù)期效果、腹膜透析操作管理技能、并發(fā)癥應(yīng)對(duì)方法等內(nèi)容,并發(fā)放健康教育手冊(cè),督促患者自行掌握管理要領(lǐng)。③制定每周管理計(jì)劃。根據(jù)患者實(shí)際需求制定本周自我管理目標(biāo)以及需要達(dá)到目標(biāo)的計(jì)劃內(nèi)容,并于下一周評(píng)估上周計(jì)劃完成情況,分析未達(dá)成目標(biāo)的原因并提出解決方案。④病情管理。指導(dǎo)患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化,采集每天尿液,觀察尿液性狀、顏色、出入量,自我評(píng)估有無(wú)水腫癥狀,指導(dǎo)患者了解腎功能、血鉀檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。⑤用藥自我管理。叮囑患者遵醫(yī)囑用藥,講解規(guī)范用藥的必要性,不可隨意增減藥物的種類和劑量,禁止服用對(duì)腎臟有毒害作用的藥物,叮囑患者定期復(fù)查,根據(jù)患者病情變化,合理調(diào)整用藥方案。⑥飲食自我管理。調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu),根據(jù)患者飲食喜好,指導(dǎo)患者嚴(yán)格低鹽、低脂、低磷飲食,并建議患者以高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主,指導(dǎo)患者對(duì)照食物營(yíng)養(yǎng)成分表,計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量,以0.6 g/(kg·d)蛋白質(zhì)攝入量為宜。⑦運(yùn)動(dòng)自我管理。建議患者以多休息為主,避免過度勞累,可根據(jù)患者身體綜合狀況,通過散步、慢跑、廣場(chǎng)舞等方式進(jìn)行活動(dòng)訓(xùn)練,以提高體質(zhì)和機(jī)體免疫力,運(yùn)動(dòng)期間掌握好運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)頻率。⑧心理自我管理。與患者進(jìn)行交流,評(píng)估患者心理狀態(tài)和心理應(yīng)激源,糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知,鼓勵(lì)患者以向上樂觀的態(tài)度積極參與社會(huì)活動(dòng),保持良好心理狀態(tài),并介紹成功案例,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時(shí)引導(dǎo)患者家屬參與患者心理疏導(dǎo)工作,給予患者家庭溫暖和支持。⑨并發(fā)癥自我管理。指導(dǎo)患者自行識(shí)別腹膜透析并發(fā)癥表現(xiàn),如惡心、體溫升高、腹痛、透出液渾濁等,并告知出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員,必要時(shí)到院復(fù)查,同時(shí)指導(dǎo)患者掌握常見并發(fā)癥緊急處理方法;日常換藥時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管,每天檢查各管路通暢情況,保持透析口處清潔,預(yù)防感染發(fā)生。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1自我護(hù)理能力 護(hù)理前及護(hù)理3個(gè)月后參考自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[6]評(píng)估自我護(hù)理能力,該量表設(shè)置5個(gè)維度43個(gè)條目,分別為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我概念,每個(gè)條目分別計(jì)分0～4分,總分0～172分,得分越高提示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。

1.5.2自我效能 護(hù)理前及護(hù)理3個(gè)月后參考美國(guó)斯坦福大學(xué)Lorig等研究制定的“慢性病自我效能量表”[7]進(jìn)行評(píng)估,該量表設(shè)置4個(gè)維度33個(gè)條目,分別為癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫(yī)師溝通,每個(gè)條目評(píng)分均按Likert 1～5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估,總分33～165分,得分越高提示自我效能感越好。

1.5.3遵醫(yī)行為 護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后評(píng)定2組患者遵醫(yī)行為。完全遵從:患者能自主規(guī)范使用腹膜透析,并遵醫(yī)囑用藥,合理飲食、運(yùn)動(dòng),自我監(jiān)測(cè)病情,并定期復(fù)查;部分遵從:患者在家屬或護(hù)士規(guī)勸下,遵醫(yī)囑執(zhí)行腹膜透析及相關(guān)康復(fù)管理;不遵從:即便在他人規(guī)勸下仍不能自行遵醫(yī)囑接受治療和康復(fù)管理。遵醫(yī)率=(完全遵從+部分遵從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4腎功能指標(biāo) 比較2組護(hù)理前及護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后腎功能指標(biāo),應(yīng)用羅氏全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肌酐清除率(Ccr);收集連續(xù)3 d的24 h尿液,取5 mL尿液標(biāo)本,采用雙縮脲法測(cè)定24 h蛋白尿(UP-24h)量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組自我護(hù)理能力、自我效能比較 干預(yù)前2組患者ESCA評(píng)分、自我效能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)3個(gè)月后2組ESCA評(píng)分、自我效能評(píng)分均較干預(yù)前明顯增高(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見表1。

2.22組遵醫(yī)行為比較 觀察組遵醫(yī)率(91.11%)

表1 2組慢性腎衰竭腹膜透析患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分、自我效能評(píng)分比較分)

明顯高于對(duì)照組(73.33%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎衰竭腹膜透析患者干預(yù)3個(gè)月后遵醫(yī)行為比較 例(%)

2.32組腎功能指標(biāo)比較 干預(yù)前2組患者SCr、BUN、Ccr、UP-24h比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)3個(gè)月后2組SCr、BUN、UP-24h均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05),Ccr較干預(yù)前明顯增高(P均<0.05),且與同期對(duì)照組比較觀察組改善更顯著(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

腎臟替代療法是CRF最佳的治療選擇,其中腹膜透析相較于血液透析適用人群范圍更廣,且治療安全、簡(jiǎn)單、沒有特殊設(shè)備需求,更適合于居家治療,現(xiàn)已成為CRF有效治療方式之一,并是尿毒癥患者維系生命的重要治療手段[8]。然而,在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn),受患者對(duì)自身疾病和治療的認(rèn)知不足、心理壓力較大等因素影響,使患者自我效能感低,自我護(hù)理能力不足,對(duì)醫(yī)囑的依從性相對(duì)較低,繼而導(dǎo)致治療期間易發(fā)生多種并發(fā)癥,影響治療預(yù)期效果[9]。以往在CRF腹膜透析治療患者中,多以一次性口頭健康宣教為主,且形式單一,不能滿足患者護(hù)理需求。因此,如何為患者提供合理護(hù)理方案,以提高患者自我護(hù)理能力成為臨床護(hù)理人員重點(diǎn)研究熱點(diǎn)。

表3 2組慢性腎衰竭腹膜透析患者干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

組別例數(shù)Ccr/(mL/min)干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后tPUP-24h/g干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月后tP觀察組4575.39±4.9399.75±5.2110.395<0.055.13±0.792.16±0.589.812<0.05對(duì)照組4576.08±4.6883.72±4.796.502<0.055.28±0.812.97±0.476.305<0.05t0.7935.3350.8575.299P>0.05<0.05>0.05<0.05

CRF病情不可逆,且病程較長(zhǎng),臨床需在積極控制患者病情的同時(shí)加強(qiáng)患者自我管理,以強(qiáng)化控制病情的目的[10]。與此同時(shí),由于醫(yī)療資源相對(duì)緊張,腹膜透析護(hù)理時(shí)間和地點(diǎn)相對(duì)局限,通過鼓勵(lì)患者增強(qiáng)慢性病自我管理能力,對(duì)增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為、保護(hù)殘存腎功能、控制病情發(fā)展等尤為重要。CDSMP是一種新型的護(hù)理干預(yù)模式,該模式建立在患者自我保健意識(shí)之上,引導(dǎo)患者積極監(jiān)測(cè)自身健康、疾病癥狀,并增強(qiáng)自我效能和自我護(hù)理能力,自行采取有效的管理措施參與治療和康復(fù)活動(dòng),以減少疾病對(duì)健康和日常生活的影響。該護(hù)理模式作為一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的健康行為及管理模式,起初被應(yīng)用于哮喘患者,隨后被廣泛應(yīng)用于各種慢性病患者中,大量臨床研究證實(shí),CDSMP有助于幫助患者建立健康行為,減輕疾病對(duì)生活的影響,還可管理負(fù)性情緒,并可與醫(yī)護(hù)人員建立良好伙伴關(guān)系,促進(jìn)自體健康[11-12]。

本研究對(duì)CRF腹膜透析患者實(shí)施CDSMP護(hù)理干預(yù),通過多種宣教形式對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),并促使患者主動(dòng)參與護(hù)理環(huán)節(jié),將知識(shí)理論實(shí)際操作化,促使患者積極配合治療及相關(guān)康復(fù)護(hù)理工作;遵醫(yī)囑合理用藥,在充分保護(hù)腎臟殘存功能基礎(chǔ)上,最大限度發(fā)揮藥物作用,利于控制病情;通過自我飲食和運(yùn)動(dòng)管理,糾正不良習(xí)慣,并通過調(diào)節(jié)自我負(fù)面情緒管理,以積極的心態(tài)面對(duì)疾病;同時(shí),通過識(shí)別并發(fā)癥典型表現(xiàn),使患者掌握處理方法,提高自護(hù)能力,減少不良事件發(fā)生,保障透析方案安全順利實(shí)施。

自我效能是CDSMP控制病情進(jìn)展、改善癥狀的基礎(chǔ),通過建立患者健康行為,并通過提高自我護(hù)理能力,以達(dá)到調(diào)控患者個(gè)體健康結(jié)果的干預(yù)目的。羅怡欣等[13]關(guān)于對(duì)持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者調(diào)查顯示,自我效能對(duì)自我管理能力有直接保護(hù)作用,CAPD自我管理能力受自我效能直接、間接影響。王玲歡等[14]報(bào)道,對(duì)婦科惡性腫瘤PICC化療患者實(shí)施慢性病自我管理后,其拔管前自我效能、疾病自我管理能力、健康狀況、PICC自我管理能力評(píng)分均明顯增高。吳曄[15]相關(guān)研究顯示,對(duì)腹膜透析患者行自我管理干預(yù)后,能提高患者按時(shí)復(fù)查、自我檢測(cè)、合理運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、合理飲食的評(píng)分,有效增強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為。劉影[16]相關(guān)研究顯示,對(duì)腹膜透析患者于出院后行延續(xù)護(hù)理,通過慢性病自我管理可提高患者日常生活行為管理評(píng)分、并發(fā)癥自行處理評(píng)分。趙魯豫等[17]研究報(bào)道,對(duì)CRF患者實(shí)施CDSMP計(jì)劃,SCr、BUN降低,Ccr增高。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后ESCA評(píng)分、自我效能評(píng)分、遵醫(yī)率高于對(duì)照組;干預(yù)后SCr、BUN、UP-24h低于對(duì)照組,Ccr高于對(duì)照組。證實(shí)CDSMP護(hù)理模式應(yīng)用于CRF腹膜透析護(hù)理中,可提高患者自我護(hù)理能力和自我效能,有利于提高患者遵醫(yī)率,并有助于改善患者腎功能。然而本研究所選病例較少,觀察時(shí)間尚短,觀測(cè)指標(biāo)相對(duì)較少,因此在今后仍需進(jìn)一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。