黎莉莉,王蘇妹,王凱悅,徐薇薇,王 瑩,劉金民

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院,北京100078)

研究表明,臨床上約有30%的癲癇患者足療程服用多種抗癲癇西藥,仍不能有效控制癲癇發(fā)作而成為難治性癲癇[1],因此中醫(yī)藥治療對癲癇的防治具有重要意義。玄府學(xué)說由金·劉完素提出,其在《素問玄機原病式》有言:“……一名玄府者,謂玄微府也。然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也?！闭J(rèn)為玄府為氣出入升降之門戶,分布于周身各臟腑組織甚至骨髓等更精細(xì)的結(jié)構(gòu)。劉完素還提出:“人之眼、耳、鼻、舌、身意、神識能為用者,皆由升降出入之通利也。有所閉塞者,不能為用也。”將玄府的功能與人體官竅和神識聯(lián)系起來?，F(xiàn)代醫(yī)者常富業(yè)等[2-3]對玄府學(xué)說進行了發(fā)揮,指出玄府的功能主要是氣機升降出入、流通氣液、滲灌氣血和運轉(zhuǎn)神機。并強調(diào)腦內(nèi)玄府甚豐、氣液流通最旺、血氣滲灌最多?！靶钡膬?nèi)涵因而進一步延伸為腦髓之神機運轉(zhuǎn)之道路門戶。而癲癇在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“癇病”,其病機為神機受累,元神失控[4],可從玄府的特性與功能探討癲癇的發(fā)病特點及治則。

1 玄府與導(dǎo)致癲癇發(fā)作的微觀結(jié)構(gòu)

清·陳夢雷云:“諸陽之神氣,上會于頭,諸髓之精,上聚于頭,故頭為精髓神明之府?！睆埦霸烙衷?“神之與機互相依伏,故神有機主,機有所從,神有所決,機有所斷?！笨梢娚駲C賴腦髓之體,神機為腦髓之用。根據(jù)《靈樞·本神》所述,神魂意魄志之五神,主管人體行為、感覺、認(rèn)知、情感等各項生命活動。而玄府作為腦髓神機運轉(zhuǎn)的道路門戶,若開闔通利正常,則神機運轉(zhuǎn)有度,人體各項生命活動正常;若開闔通利失常,則出現(xiàn)行為、感覺、認(rèn)知、情感等各項生命活動失常。有學(xué)者認(rèn)為,玄府與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中離子通道、通道蛋白、血腦屏障、微循環(huán)等有共通之處,為機體氣、血、精、津液的流通和運轉(zhuǎn)提供通路[5-8]。癲癇的發(fā)作與鈣離子的過度內(nèi)流密切相關(guān),而鈣離子的內(nèi)流主要與神經(jīng)元細(xì)胞膜表面的鈣通道蛋白密切相關(guān)[9]。人體微血管壁周細(xì)胞作為血腦屏障的重要組成部分,對調(diào)控血腦屏障的通透性、側(cè)支循環(huán)的建立、血流灌注等起重要作用,基礎(chǔ)研究也表明周細(xì)胞確在癲癇發(fā)作大鼠血腦屏障的破壞與恢復(fù)中發(fā)揮重要作用[10]。這些超微結(jié)構(gòu)對癲癇發(fā)作的影響,正如玄府對氣機升降出入、氣血津液流通、神機運轉(zhuǎn)的影響。由此可見,癲癇發(fā)作的病機實乃玄府開闔通利失常,神機運轉(zhuǎn)失調(diào)。

2 癲癇的發(fā)作特點與玄府的特性相關(guān)

2.1玄府開闔通利,癲癇休止有時 玄府開闔的周期性是癲癇呈發(fā)作性的機制。吳鞠通《溫病條辨·痙病瘈病總論》曰:“時作時止,止后或數(shù)日,或數(shù)月復(fù)發(fā),發(fā)亦不待治而自止者,癇也?！背浞株U述了癲癇發(fā)作具有的三大特征,即反復(fù)發(fā)作性、間歇性、自限性。而《素問·針解》言:“補瀉之時者,與氣開闔相合也。”可見氣在自然流動的過程中即有周期性,而玄府作為氣機升降出入之門戶,其開闔亦隨著氣的流動呈現(xiàn)動態(tài)改變。玄府的開闔狀態(tài)也決定了氣血津液灌滲流通、神機運轉(zhuǎn)的狀態(tài),癲癇的發(fā)作也隨氣的流通而呈現(xiàn)周期性的規(guī)律。癲癇的病理基礎(chǔ)是由鈣離子的過度內(nèi)流引起細(xì)胞去極化誘發(fā)的神經(jīng)元異常放電。癲癇的終止也與鈣離子相關(guān),其病理基礎(chǔ)是去極化增加使Na+、Ca2+電流增加而進一步促進K+電流所致的超極化以及細(xì)胞外Ca2+濃度的增加[11]。這些超微物質(zhì)的動態(tài)改變對癲癇發(fā)作和終止的影響與玄府的開闔兩種基本狀態(tài)對神機運轉(zhuǎn)的周期性影響相似。

玄府開闔的失衡是癲癇發(fā)作的機制。常富業(yè)等[2]提出,玄府病變有開闔通利太過與不及兩種基本狀態(tài)。研究表明,血腦屏障的通透性與癲癇發(fā)作息息相關(guān)。當(dāng)血腦屏障受損時,其通透性增加,血清白蛋白進入腦組織,刺激膠質(zhì)細(xì)胞激活和增生,提高星形膠質(zhì)細(xì)胞的興奮性,誘發(fā)癲癇[12]。這正是玄府開闔通利太過,氣血津液灌滲有余所致。正如清代名醫(yī)王清任所言:“試看癇證,俗稱羊羔風(fēng),即是元氣一時不能上轉(zhuǎn)入腦髓?！毙_闔通利不及,則氣血津液灌滲不足,神機運轉(zhuǎn)失常,亦可發(fā)為癲癇?；A(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn),氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)對癲癇亦存在雙向調(diào)節(jié),如興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸可通過促進Ca2+內(nèi)流促進神經(jīng)元細(xì)胞去極化而誘發(fā)癲癇發(fā)作,而γ-氨基丁酸則可促進突觸后膜超極化而抑制癲癇發(fā)作,谷氨酸和γ-氨基丁酸的含量失衡是癲癇發(fā)作的重要原因[13]。可見,癲癇的發(fā)作與否與離子通道、神經(jīng)遞質(zhì)釋放的動態(tài)平衡相關(guān),一如玄府之開闔與氣血津液的灌滲、神機運轉(zhuǎn)相關(guān)。

2.2玄府開闔不定,癲癇發(fā)作多樣 神機的表現(xiàn)隨玄府或開或闔而呈現(xiàn)神機運轉(zhuǎn)有余或受阻的狀態(tài)。臨床上,癲癇可因其病因病機不同而出現(xiàn)不同的表現(xiàn)形式。巢元方在《諸病源候論》中提出:“又病先身熱, 瘈疭驚啼叫喚,而后發(fā)癇。脈浮者,為陽癇。內(nèi)在六腑,外在肌膚,猶易治。病先身冷,不驚瘈,不啼喚,乃成病。發(fā)時脈沉者,為陰癇。內(nèi)在五臟,外在骨髓,極者難治?！闭J(rèn)為癲癇發(fā)作總體可分陰陽二類。陽癇發(fā)作前身熱,以肢體痙攣抽搐、口中怪叫、脈浮等陽性癥狀為主要表現(xiàn);陰癇則以發(fā)作前身涼、無肢體痙攣抽搐、脈沉等陰性癥狀為主要表現(xiàn)。李中梓在《證治匯補》中對二者的病因也進行了總結(jié):“陽癇痰熱客于心胃,聞驚而作……陰癇亦本于痰熱,因用寒涼太過,損傷脾胃,變而成陰?！闭J(rèn)為陽癇多屬實、熱證,陰癇多屬虛、寒證。臨床癲癇發(fā)作形式多樣:有以肢體抽搐、強直痙攣為主的全身強直-陣攣性發(fā)作、強直性發(fā)作、陣攣性發(fā)作等,為玄府開闔通利太過,導(dǎo)致氣血津液的運行以及神機的運轉(zhuǎn)亢奮或有余,而表現(xiàn)出一派陽性癥狀。臨床上還存在以肢體弛緩為主的失張力發(fā)作,以及以面色蒼白、出冷汗、瞳孔散大等自主神經(jīng)性發(fā)作的陰性癥狀,為玄府開闔通利不足,氣血津液的運行和神機運轉(zhuǎn)受阻,而表現(xiàn)為機能減弱、興奮不足的一派陰性征象。

2.3玄府無處不有,五神皆可受累 癲癇因腦內(nèi)神經(jīng)元異常放電的起源不同、放電性質(zhì)不同、放電擴散無固定通路、腦內(nèi)放電無固定界限等原因,其臨床表現(xiàn)各異,可以是運動、感覺、精神或自主神經(jīng)的,伴或不伴有意識的變化[14]。根據(jù)《靈樞·本神》所述,神魂意魄志之五神,主管人體行為、感覺、認(rèn)知、情感等各項生命活動。五神分屬五臟,玄府無處不有,五臟所屬玄府功能失調(diào)則五神失司,神機失常的表現(xiàn)形式也多樣?！蹲髠鳌费?“魄為附形之靈,謂初生之時,耳目心識、手足運動、啼呼為聲?！薄额惤?jīng)》云: “魄之為用,能動能作,痛癢由之而覺也?！逼瞧赜谙忍斓母杏X、反射等[15]。臨床中,局灶性感覺性發(fā)作的患者可出現(xiàn)感覺過敏。“肝藏魂,人之知覺屬焉”,魂主知覺,負(fù)責(zé)對外界信息進行整合[16]。臨床中,部分癲癇精神癥狀性發(fā)作的患者表現(xiàn)為似曾相識、思維強迫等各類遺忘癥,枕葉癲癇可出現(xiàn)盲點、火花、閃光以及視物變形等幻視[17]。《類經(jīng)》云“心有所向而未定者,曰意”,《內(nèi)經(jīng)》云 “心有所憶者謂之意”,意主思維、意志、記憶,而志主長期記憶、志向[18],臨床中有部分癲癇患者存在記憶障礙、膽怯等表現(xiàn)[14]。此外,臨床上癲癇患者常伴有焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙等神失所司的疾病。癲癇臨床表現(xiàn)的多樣性與玄府無處不有的特性相關(guān)。

2.4痰瘀阻滯,玄府開闔無度,癲癇遷延難愈 癲癇多遷延難愈,發(fā)展成難治性癲癇,痰、瘀是其病理基礎(chǔ)?！兜は姆āぐB》曰“癇癥有五……無非痰涎壅滯,迷悶孔竅”,《醫(yī)學(xué)綱目·癲癇》言“癇者,痰邪上逆也……則頭中氣亂……孔竅不通”。又如《醫(yī)林改錯·腦髓說》云:“抽風(fēng)之癥,氣虛無疑,元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀。”又有“久病多瘀”之說。玄府開闔貴在平衡,痰瘀的形成是由于玄府開闔失常,氣機紊亂,氣血津液流通、滲灌減弱,氣血津液于腦髓外或腦髓內(nèi)局部滯留,形成痰飲、瘀血等有形實邪,進一步耗傷正氣、阻礙氣機,使玄府開闔無度,腦髓失于氣血津液的充養(yǎng),形成惡性循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn),癲癇發(fā)作后神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞被激活,大量炎癥因子表達增多,導(dǎo)致血腦屏障通透性增加、離子通道被破壞、神經(jīng)遞質(zhì)的攝取與釋放異常,這些改變又可進一步導(dǎo)致癲癇,形成惡性循環(huán),進而發(fā)展成難治性癲癇[19]。血腦屏障中存在藥物外排蛋白,如P-糖蛋白、多藥耐藥相關(guān)蛋白和乳腺癌耐藥蛋白等,可降低血腦屏障對許多藥物分子的通透性,使其無法進入腦組織,是癲癇發(fā)展成難治性癲癇的機制之一[20]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn),難治性癲癇患者腦內(nèi)神經(jīng)元之間存在異常的突觸聯(lián)系,形成了病理狀態(tài)下的興奮性為主的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),是難治性癲癇形成的機制之一[21]。

3 開通玄府在癲癇辨治中的應(yīng)用經(jīng)驗

玄府乃氣機出入升降之道路門戶,調(diào)控玄府開闔功能,關(guān)鍵也在于調(diào)節(jié)氣機升降。劉金民教授團隊[22-23]也通過調(diào)查102例顳葉癲癇患者的證候分布發(fā)現(xiàn),最常見的證型是痰氣郁滯證、痰火內(nèi)閉證,總結(jié)出氣機升降出入異常、導(dǎo)致痰氣郁滯是癲癇發(fā)病的重要原因,在治療中應(yīng)重視調(diào)理氣機,并結(jié)合經(jīng)典與臨床經(jīng)驗,創(chuàng)建了柴貝止癇湯治療癲癇。方中天麻息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò),柴胡有解表之功,可升舉陽氣,正如汪昂在《醫(yī)方集解》所言“巔頂之上,唯風(fēng)藥可達也”,其可直入巔頂,且其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性,不僅能開通腠理,且具有開通玄府的功能。柴胡還具有疏肝解郁之功,可行氣解郁以助玄府通利。方中地龍為蟲類藥,其性走竄,可通利全身玄府,又與柴胡同用可協(xié)同增效,共達開玄通府之作用。石菖蒲芳香開竅、安神益智,牡蠣重鎮(zhèn)安神,兩者合用有利于神機正常運轉(zhuǎn)。石菖蒲又性味辛溫、可宣化痰濕,浙貝母清化熱痰,可防止痰濕郁久化熱,半夏與此二藥合用可使痰化而玄府得通。此外,半夏、浙貝母、牡蠣三藥又可軟堅散結(jié),消散阻滯玄府的頑痰,使玄府恢復(fù)通利。氣機暢則痰郁消,全方共奏疏風(fēng)行氣、化痰開郁之功,以恢復(fù)玄府開闔,使神機運轉(zhuǎn)正常。

經(jīng)過大量臨床試驗證實,柴貝止癇湯具有良好的抗癇作用,可降低癲癇患者的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度[24-25],并且具有改善癲癇患者的抑郁狀態(tài)、疲勞、發(fā)作恐懼[26]。此外,大量的基礎(chǔ)研究也證實柴貝止癇湯具有抗癇作用。柴貝止癇湯可降低癲癇大鼠腦內(nèi)多藥耐藥基因1的轉(zhuǎn)運功能、乳腺癌耐藥蛋白、P-糖蛋白的表達[27-28],增加腦內(nèi)抗癇藥物的含量[29-30],提高 γ-氨基丁酸受體的表達[31],改善癲癇大鼠的認(rèn)知功能[32]。柴貝止癇湯具有開通玄府,恢復(fù)神機運轉(zhuǎn),以抑制癲癇發(fā)作的作用。

4 小 結(jié)

玄府為神機運轉(zhuǎn)之門戶,其開闔通利失常,導(dǎo)致氣機升降出入異常,神機失控是癲癇發(fā)病的病機。癲癇反復(fù)發(fā)作、發(fā)作形式多樣、易遷延難愈的發(fā)病特點,與玄府的功能特點密切相關(guān)。由于玄府具有開、闔兩種基本狀態(tài),玄府無處不有,氣血津液灌滲流通、神機運轉(zhuǎn)的狀態(tài)隨著玄府的開闔而變化,癲癇的發(fā)作也呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性、多樣性。玄府開闔貴在平衡,玄府開闔失常則氣血津液流通、滲灌減弱,形成痰瘀郁閉玄府,又進一步阻滯氣血津液灌滲腦髓,形成惡性循環(huán),是癲癇遷延難愈的原因。癲癇之治在于調(diào)控玄府開闔,在臨床診治過程中,又以調(diào)節(jié)氣機升降最為關(guān)鍵,氣機暢則痰郁消。此外,還需辨證通玄,在理氣化痰的基礎(chǔ)上加減治療,以恢復(fù)神機正常運轉(zhuǎn)。

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