周德生 張雪花

[摘要]伏痰是精神疾病發(fā)病的內(nèi)在因素，痰阻腦竅神機失司是其關(guān)鍵病機，伏痰與精神疾病的種類、發(fā)病、癥狀、演變等有關(guān)。本文通過精神分裂癥現(xiàn)癥期、精神分裂癥伴精神發(fā)育不全、雙相情感障礙伴躁狂發(fā)作、重癥抑郁癥、中毒性腦白質(zhì)病精神障礙5個醫(yī)案，闡述了精神疾病祛痰開竅醒腦安神以治標、見痰休治痰必治本、治痰飲當以溫藥和之的臨床體會。

[關(guān)鍵詞]神機;伏痰理論;痰阻腦竅;祛痰開竅;精神疾病

[中圖分類號]R277.7;R749[文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.001

臨床常見的精神疾病有精神分裂癥、躁狂抑郁性精神病、偏執(zhí)性精神病、圍絕經(jīng)期精神病及各種器質(zhì)性病變伴發(fā)的精神疾病等。中醫(yī)將精神疾病歸屬于巔疾、癲狂、心風、邪崇等范疇。《靈樞·癲狂》提出臟腑與精神疾病相關(guān)。《丹溪心法·癲狂》說，癲狂“大率多因痰結(jié)于心胸間”?！读枧R靈方·痰迷心竅》病機分析，“痰火二者阻蔽肝膽胞絡(luò)之間，清明之氣為邪濁所蒙”?！栋d狂條辨·原序》稱治狂“以理痰為先，清火次之”，《癲狂條辨·癲狂總論》謂“癲癥專責乎痰”?？梢?，從伏痰辨治精神疾病是古今中醫(yī)的共同認識，現(xiàn)代學者重新確立了心竅與腦竅的內(nèi)涵界定，完成了從痰迷心竅到痰滯腦神的癲狂病機嬗變。本文探討從伏痰理論辨治精神疾病的臨床體會。

1.伏痰是精神疾病發(fā)病的內(nèi)在因素

伏邪是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪，具有動態(tài)時空、隱匿特征、自我積聚、潛證導向的特征。《王氏醫(yī)存，伏匿宿疾說》有言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！币虼耍祵儆趦?nèi)生伏邪之一，是一種潛在的致病因素。痰濁長期潛伏于人體，待時而發(fā)，待機而作，由多種因素誘發(fā)，這樣的痰濁就稱為“伏痰”。

1.1伏痰的特點

痰的形成原因包括外感諸邪：恣食肥甘厚味，飲食不化：七情內(nèi)傷，氣機逆亂等等。痰的形成機制復(fù)雜，包括肺不能布津，脾不能輸化水精，腎不能蒸騰水液，三焦氣化失司，以致津液凝聚形成的病理產(chǎn)物。

伏痰的特點：（1）具備痰的特點。痰具有逐漸蓄積、流動不測、黏滯膠著、穢濁腐敗、凝結(jié)積聚、致病怪異等特性。痰區(qū)別于流動性大的濕邪、水邪、飲邪，又相互轉(zhuǎn)化，相互兼并?！吨T病源候論·痰飲病諸候》云：“飲、水積聚而不消散，故成痰也?！保?）具備伏的特點。伏者隱匿、潛伏。即深伏體內(nèi)，隱匿于玄府神竅、膈上胞絡(luò)、經(jīng)隧、肌膚、膜原、臟腑等?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》稱，邪氣“若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”。正虛之處，便是容邪之地。伏藏時間的長短，由正氣的強弱決定。（3）伏痰本身的特點。伏痰流連淹纏日久，強弱、部位、性質(zhì)發(fā)生改變，即不確定性或動態(tài)性。伏痰停留在體內(nèi)，進一步消耗正氣，加重水液代謝障礙，痰濁增加蘊結(jié)成毒，以至于突破自身調(diào)控能力，即集聚性。伏痰可傷陽化寒，可郁而化火，可挾風挾熱，可傷陰化燥，可痰濁瘀毒，可為外邪引發(fā)，伏痰與諸內(nèi)外之邪交冱，即雜合性。伏痰也稱伏飲，有時伏痰又稱為老痰、宿痰、蓄痰、結(jié)痰、郁痰、頑痰等，伏痰的概念內(nèi)涵欠清晰，無非是強調(diào)伏痰的某種臨床特征而已。

1.2伏痰與精神疾病發(fā)病的關(guān)系

稟賦不正或先天虛弱，胎傳導致癲狂，故《素問·奇病論》稱之為胎病?！稄堉具h臨證七十年碎金錄·癲狂》明言：“癲狂有夙根?！彼赜蟹?，耗傷氣血，情志過激，痰閉氣阻，上蒙神竅則神志障礙，氣降竅通則神志恢復(fù)，以致精神疾病反復(fù)發(fā)作?！夺t(yī)林改錯·癲狂夢醒湯》闡明病機為“腦氣與臟腑之氣不接而發(fā)狂”。伏痰是其重要的發(fā)病因素，百病多由痰作祟。伏痰伏而待發(fā)表現(xiàn)為精神疾病發(fā)病的無癥狀期，正不勝邪而即發(fā)表現(xiàn)為發(fā)作期，正能勝邪而隱匿表現(xiàn)為緩解期。伏痰發(fā)作易蒙蔽神竅，擾亂腦神，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！⒕癫徽?，或神昏譫妄等癥。

2.伏痰是精神疾病的關(guān)鍵病機

精神病的病因有七情、六淫、飲食、勞倦、外傷、遺傳等，導致臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰飲、滯氣，隱匿內(nèi)伏，進而繼發(fā)產(chǎn)生瘀血、郁火、濁毒等，形傷及神，擾亂神志。從伏痰理論認識精神疾病的病機特征，伏痰與精神疾病的種類、發(fā)病、癥狀、演變等密切相關(guān)。

2.1伏痰與精神疾病發(fā)病演變有關(guān)

精神疾病臨床表現(xiàn)有感知覺異常、情感淡漠或情感倒錯、意志減退或緊張、思維聯(lián)想障礙等。反復(fù)發(fā)作緩解的癥狀廣泛、分散、怪異，與伏痰有關(guān)。伏痰在體內(nèi)隱匿蘊積時間過長而必演進、衍生、變化、雜合。研究表明，痰是癲狂類重性精神病精神分裂癥的主要致病因素，青春型兼痰火，緊張型屬痰濕，偏執(zhí)型多痰瘀，久病均可發(fā)展為痰瘀釀毒：而在分裂情感性精神病中則是主要致病因素之一，既有伏痰之易感易生性，又具心氣或肝氣之易虛易實性：躁狂抑郁性精神病始因心氣或肝氣之易虛易實性，虛已又實，實已又虛，如此交替發(fā)作不已，病久生痰生瘀，虛實夾雜。

2.2伏痰與精神疾病種類有關(guān)

原發(fā)性精神疾病是功能性或由心理因素所致的精神障礙。如反應(yīng)性精神障礙多發(fā)生于有精神發(fā)育遲滯、神經(jīng)癥、人格障礙的患者，氣因痰而結(jié)滯，乃無形之伏痰與郁氣滯結(jié)。器質(zhì)性精神疾病包括腦部疾病所致精神障礙、軀體疾病伴發(fā)的精神障礙、中毒性精神障礙與物質(zhì)依賴等。如顱內(nèi)腫瘤伴發(fā)精神障礙最常見的部位為額頂部和顳葉部，窠囊之痰乃有形之伏痰與瘀毒凝結(jié)：又如酒精戒斷綜合征出現(xiàn)肢體震顫或抖動、幻覺妄想、譫妄等，乃無形之伏痰與亢陽、肝風、熱毒蘊結(jié)，或燥濕同體。

2.3伏痰與軀體疾病伴發(fā)精神障礙的隱匿性有關(guān)

軀體癥狀障礙患者以軀體癥狀作為主訴，忽略情感問題的表達，軀體疾病伴發(fā)精神障礙往往缺乏典型性，因此，精神疾病具有隱匿性特點。如《金匱要略》將部分精神疾病隱藏在軀體疾病之下。伏痰虛實夾雜，變化莫測，形式不一，致病怪異?！陡裰掠嗾摗ぬ摬√挡∮兴菩俺缯摗穼⑿俺缟駚y言語失倫，歸因于痰氣?！峨s病源流犀燭·痰飲源流》說：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也?！狈挡∫蛴^籠統(tǒng)的將怪病責之于痰，只重視軀體疾病不重視精神疾病，從而導致了對精神疾病的忽視。

3基于伏痰理論辨治精神疾病的臨床體會

自從《證治準繩》把“癲”與“狂”兩癥明確劃分以后，癲指癲癇，狂指癲狂?！栋d狂條辨》首次提出癲狂互相轉(zhuǎn)化，如狂病用寒涼過早過量轉(zhuǎn)化為癲病，對雙相情感障礙的躁郁轉(zhuǎn)化、精神分裂癥陰陽癥狀的變換等有指導意義。遵照《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》標準化的中醫(yī)藥名詞界定，癲病多見于抑郁癥，狂病多見于精神分裂癥、躁狂癥。

3.1祛痰開竅醒腦安神以治標

精神疾病的治療原則是，如《丹溪心法·癲狂》提出：“大率多因痰結(jié)于心間，治當鎮(zhèn)心神、開痰結(jié)”：“如心經(jīng)蓄熱，當清金除煩，如痰迷心竅，當下痰寧心……癲證宜助心氣之藥……狂病宜大吐大下除之”?！蹲C治要訣及類方·癲狂》云：“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅?！狈底铚窀[，祛痰開竅醒腦安神以治標。祛痰開竅法是癲狂的關(guān)鍵治法，用藥如石菖蒲、遠志、皂莢、青礞石、天竺黃、竹瀝、荊瀝等等。安神用藥如龍齒、生鐵落、琥珀、金箔、牛黃、辰砂等等。謀望失志伏痰化火者，痰火沖擾，下法多用。降泄通腑，化痰開竅，代表方如《醫(yī)學衷中參西錄·治癲狂方》蕩痰湯（生赭石、生大黃、清半夏、郁金、樸硝）以治癲狂之輕癥，蕩痰加甘遂湯以治癲狂之重癥。另可選用礞石滾痰丸、牛黃清心丸、涼膈散、龍膽瀉肝湯、癲狂夢醒湯等等。積憂積郁痰氣郁結(jié)者，郁痰鼓塞，吐法少用，常以芳香藥物、辛散藥物、花類藥物等開神竅?；甸_竅，破氣開郁，經(jīng)驗方如柴金菖蒲湯（柴胡、半夏、郁金、青皮、茯苓、甘松、石菖蒲、玫瑰花、雪蓮花、合歡花）以治抑郁癥神郁形疲。另可選用順氣導痰湯、菖蒲郁金湯、越鞠丸、丹梔逍遙散、祛癲湯（人參、白術(shù)、肉桂、干姜、白芥子、甘草、菖蒲、半夏、陳皮）等等。

伏痰辨治，古人自有心法，不可偏執(zhí)亦不可偏廢。《類證治裁·痰飲論治》用藥舉例：“老痰軟之，如海石、海粉、芒硝、瓦楞子之類，或青礞石丸（青礞石、木香、干姜、三棱、枳殼、皂角、丁香、巴豆霜）;頑痰吐之，三圣散（防風、瓜蒂、藜蘆）、青綠丸（石青、石綠），虛者參蘆散（人參蘆）加竹瀝”;“留飲，導痰湯……伏飲，倍術(shù)丸（白術(shù)、肉桂、干姜）加茯苓、半夏”;“伏痰，指迷茯苓丸”;“老痰，用海浮石、栝蔞、川貝”;“實熱老痰，礞石滾痰丸”;“痰迷，滌痰湯”;“膠痰，用橘紅、杏仁、荊瀝;痰核，半夏、連翹、貝、桔、枳、星、夏枯草等;痰結(jié)，樸硝、枳實、海藻、姜汁”;“痰血塞心竅癲狂，白金丸（白礬、郁金）”。

3.2見痰休治痰必治本

見痰休治痰，重在治生痰之源?！毒霸廊珪ぬ碉嫛诽岢觯骸罢蕴捣遣≈荆滴┎≈畼硕?“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”。（1）分臟腑虛實辨治。《雜病源流犀燭·癲狂源流》認為：“癲之患雖本于心，大約肝病居多：狂之患固根于心，而亦因乎胃與腎?！薄夺t(yī)述·雜證匯參》引《醫(yī)參》說：“癲病責心腎，狂病責肝胃。”伏痰日久，耗傷元氣，屬于虛痰。虛痰結(jié)聚，益增其虛。杜生痰之源，或健脾胃，如人參、茯苓、黃芪、白術(shù)、山楂等;或補腎命，如生地黃、桑葚子、菟絲子、淫羊藿、附子等。祛生痰之因，或治風火，如僵蠶、鉤藤、白蒺藜、青黛、龍膽草等：或治濕熱，如魚腥草、梔子、白花蛇舌草、忍冬藤、苦參等：或治瘀血，如天仙子、王不留行、桃仁、紅花、莪術(shù)、三棱等。（2）伏痰尤重治氣。痰由臟腑氣機障礙，津液不歸正化產(chǎn)生，痰隨氣升降無處不到，行氣降氣，甚則破氣?！兜は姆āぬ怠分畏ā耙皂槡鉃橄取?，并說“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣?！庇盟幦玷讱?、青皮、烏藥、橘核、香附子、川棟子、薤白、九香蟲、沉香等。伏痰與氣搏結(jié)，有黏滯膠固雜糅之性，癲狂理氣往往與開痰結(jié)、化痰濁、滌痰飲同用。用藥如白礬、皂莢、晚蠶砂、膽南星、白附子、川貝母、五倍子、牽牛子等。（3）兼治外邪。《素問·宣明五氣》曰：“五邪所亂，邪人于陽則狂?！毙盁釤胧?，擾亂神志，如陽明實熱發(fā)狂，治以竹葉石膏湯、三化湯。外邪引發(fā)伏痰致癲狂者少見，癲狂者兼外感或有之。祛風寒，如桂枝、細辛、白芷等：祛濕，如蒼術(shù)、茯苓、白茅根等;祛燥，如沙參、麥冬、玉竹等;散熱，如菊花、連翹、梔子等。

3.3治痰飲當以溫藥和之

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》謂：“病痰飲者，當以溫藥和之?！狈涤袠吮揪徏?，治標短期用藥可以峻猛攻伐，治本長期用藥必須溫藥和之，或者峻猛之品丸以緩之，或者峻猛之后溫補隨之。溫藥是指甘溫、苦溫、辛溫之品，開發(fā)腠理，通調(diào)水道，給伏痰出路。如黃芪、半夏、蜈蚣、旋復(fù)花、檳榔、荊芥、防風等。遵照《金匱要略方論本義·痰飲咳嗽病脈證并治》“溫藥者，補胃陽。燥脾土，兼擅其長之劑也”;“言和之，則不可專事溫補，即有行消之品”。在溫補之中酌加行氣順氣、化痰消飲、開散陽氣、導大小便之品。如郁金、白礬、芙蓉花、生大黃、芫花等?！栋d狂條辨》家傳完功蕩滌丸（青礞石、海浮石、陳皮、法半夏、鉤藤、天麻、香附、沉香、知母、葶藶子、麝香、枳實、厚樸、大黃、芒硝、人參、茯苓、甘草）消導痰熱邪氣，扶植脾胃正氣，乃癲狂病和法善后的經(jīng)驗復(fù)方，諸藥疊加牽制，溫和之劑才能久服。

在中西醫(yī)結(jié)合治療精神疾病的實踐領(lǐng)域，許多中醫(yī)中藥對輕型精神疾病的治療有滿意的療效，中藥在精神分裂癥的陰性癥狀方面有獨特的效果，中藥在精神藥物不良反應(yīng)中有廣泛的應(yīng)用，如用于精神藥物所致的肥胖、便秘、白細胞減少癥、錐體外系癥狀等，也可以視為從伏痰辨治精神疾病以溫藥和之。

4.基于伏痰理論辨治精神疾病醫(yī)案舉例

4.1精神分裂癥現(xiàn)癥期案

劉某某，男，16歲。住院號：338037。緩起虛聞人語，疑人議論，疑人害1年余，于2018-11-02湖南省腦科醫(yī)院人院。患者于2017年10月緩起精神失常，表現(xiàn)為悶悶不樂，精神差，說周圍的同學都看不起他，認為他長得不好，家里條件又差，認為班上有個女生喜歡他，實則無此事，認為心理的想法沒說出來別人就知道了，說有人會害他和他的家人，飲食差，家人于2017-12-11帶至我院門診就診，診斷為精神分裂癥，經(jīng)利培酮分散片治療后獲顯著療效，3個月前未再服藥，1個月前病情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為亂講，講話東拉西扯，有時無端認為周圍的人瞧不起他，別人會害他，整日在家上網(wǎng)看手機，說身邊無人時耳邊有聲音跟他講話，跟家人意見不一致就沖動毀物?，F(xiàn)癥見：神志呆鈍，憂慮多疑，自語或不語，出言不序，喜怒無常，胸悶嘆息，不思飲食，舌苔薄白而膩，脈弦細。查體：T 36.8℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 120/69mmHg，余無特殊異常。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖示正常。頭部CT示正常。心理專家系統(tǒng)行為觀察診斷：精神分裂癥（現(xiàn)癥期）。西醫(yī)診斷：精神分裂癥現(xiàn)癥期。予利培酮分散片治療。中醫(yī)辨證為痰氣郁結(jié)證。治法：理氣解郁，化痰開竅。順氣導痰湯加減。處方：陳皮、茯苓各15g，膽南星、蒼術(shù)、木香各9g，香附、郁金、石菖蒲、枳實各12g，法半夏、生甘草各6g。7劑。2018-11-9患者仍然胸悶、時有嘆息，故上方加用厚樸9g，佛手6g。續(xù)進7劑。2019-11-16病情好轉(zhuǎn)出院。

按：本案患者七情內(nèi)傷導致氣機不暢，肝郁犯脾，痰涎內(nèi)生;思慮過度，損傷心脾，脾氣不伸，運化無權(quán)，而生痰濁。痰氣郁結(jié)，蒙蔽心竅。清代李文來《李氏醫(yī)鑒》順氣導痰湯（橘紅、茯苓、姜制半夏、膽星、木香、香附、枳實、甘草），理氣、解郁、化痰，本來用于喘咳：朱良春去橘紅、枳實、木香、甘草，加陳皮、炒枳殼、白礬、郁金、石菖蒲，加減順氣導痰湯，專治痰氣郁結(jié)之癲狂。因此，順氣導痰湯成為精神科常用方劑之一。

4.2精神分裂癥伴精神發(fā)育不全案

王某某，男，1997年出生。2014-08-08一診：其6歲時父母離異，母親陪診，母親也有精神分裂癥病史?；颊叽_診精神分裂癥12年，不規(guī)范使用抗精神藥物，其母親固執(zhí)認為不能用西藥治療，故間斷使用中藥湯劑治療，屢屢更醫(yī)。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診時仍然有攻擊行為，喜歡對女人吐口水，有時也對男人吐，看到別人生氣時開心傻笑，以被罵為樂。筆者亦被吐一臉，洗后繼續(xù)笑臉看診。體格發(fā)育正常，觀其外貌非愚魯，智能低下，說話詞不達意，記憶力差，難于分辨善惡，思維混亂，雙眼無神，莫名發(fā)聲傻笑，喉間有聲，坐立不安，食欲不振，多食則嘔吐，小便頻數(shù)，有時不能完全自控而尿濕褲子。常被人嫌棄而不自知。雙手足及頭面部多處瘢痕。舌紅苔薄黃白，脈沉細弱。診斷：精神分裂癥，精神發(fā)育不全。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，肝風內(nèi)動，心腎不交。治法：補益脾腎，息風安神，交通心腎。自擬方：黃芪、鹿角霜、紫石英、靈磁石、金櫻子、山藥、益智仁、鉤藤、白蒺藜各15g，桑螵蛸、防風各10g，黃連6g。3劑。2014-08-11二診：其母親代訴，用藥后小便控制，口水減少，就診時眼有神，筆者未注意又被吐，舌紅苔薄黃干，脈沉細弱數(shù)。治法：滋陰息風，交通心腎。處方：靈磁石、連翹、白蒺藜、鉤藤各15g，桑葚子、桑白皮、當歸、茯神、熟地黃、黃精、石斛、玉竹各10g，黃芩、甘草各6g。3劑。2014-08-16三診：其母親有怨言，用藥后流涎增多，小便又不能自控。舌紅苔薄黃滑，脈沉細弱。治法：息風安神，化痰開竅。處方：益智仁、鉤藤、白蒺藜、煅龍齒、煅牡蠣各15g，佩蘭、人工天竺黃、石菖蒲、遠志、茯神各10g，青皮、皂莢、黃連、甘草各6g。7劑。2014-10-29四診：用藥后效佳。其母親自作主張，間斷使用三診中藥湯劑，每輪三五劑，竟然流涎減少，小便自控，但仍舊對人吐口水。舌紅苔薄黃，脈沉細。予上方去皂莢，加青礞石15g。3劑。此后，至2019-03-15五年間，反復(fù)就診，其母親強烈要求只用中藥湯劑，并且每次不超過5劑。處方基本上用三診中藥湯劑加減，未脫離化痰息風范圍，由于患者反對，一直未使用蟲類藥物，未使用抗精神藥物。遺憾的是，患者病情尚屬穩(wěn)定，但貧病交加，誤了青春年華。

按：在《臨證指南醫(yī)案·癲癇》，將精神發(fā)育不全稱為“神呆”“有似癲癇”。病情控制不好的原因，如家族性遺傳傾向，缺乏心理衛(wèi)生方面的科學常識，未規(guī)范使用抗精神藥物，缺乏心理治療。本案一診、二診辨治略有偏頗，三診之后才得辨治要領(lǐng)。根據(jù)《證治要訣及類方·停飲伏痰》分析，無形之伏痰留于經(jīng)隧，“頑涎隨氣逆上”氣道則多吐涎，上閉腦竅則神志行為失常，中焦不運則嘔吐食少，下焦不利則小便失常?！安√碉嫸兩T證，不當為諸證牽掣”，當“治痰飲”。

4.3雙相情感障礙伴躁狂發(fā)作案

劉某某，男，21歲。住院號：341317。復(fù)發(fā)興奮話多，活動多，脾氣大等20余天，于2018-12-06湖南省腦科醫(yī)院人院。患者家屬代訴患者于2016年年底無明顯誘因出現(xiàn)不愛與人交往，不愛與人溝通，唉聲嘆氣，晚上睡眠差，家人未引起重視。2018年雙十一節(jié)，因為快遞特別多（患者是一名快遞員），患者逐漸出現(xiàn)興奮，話多，活動多，剛下班回家又要重新穿衣服去上班，總是忙忙碌碌的樣子，講馬云要來了，自己要回家蓋新房子了，自己要發(fā)財了，睡眠差，易激惹，沖動毀物。并癥見：性急易怒，兩目怒視，狂亂無知，面紅目赤，舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩，脈弦大滑數(shù)。查體：無異常。西醫(yī)診斷：雙相情感障礙，伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。中醫(yī)辨證為痰火擾神證。治法：清肝瀉火，滌痰醒神。生鐵落飲加減。處方：生鐵落（先煎）30g，鉤藤、天冬、麥冬、貝母各9g，石菖蒲、遠志、茯神、連翹、丹參、甘草各6g，膽南星、橘紅各3g，辰砂1g。7劑，取生鐵落先煎水，再取此水煎藥。2018-12-13查房見患者煩渴多飲，故上方加用石膏12g，知母9g。續(xù)進7劑。2018-12-19病情好轉(zhuǎn)出院。

按：肝為剛臟，罷極之本，風木之臟，主升主動，內(nèi)寄相火?！睹t(yī)指掌·癲狂證》云，癲狂“或因大怒，動其肝風;或因大驚，動其心火;或素有痰，卒為火升，升而不降，壅塞心竅，神明不得出入，主宰失其號令，心反為痰所役，一時發(fā)越……此為上膈頑痰泛濫洋溢，塞其道路，心為之礙。”本案患者情志過激，勃然大怒，引動肝氣相火沖上，頑痰久伏膈上，痰隨火升，沖心犯腦，神明失其主宰。潛風陽、瀉相火、滌痰濁以治其標，佐養(yǎng)肺陰、安心神以治其本。

4.4重癥抑郁癥案

譚某某，女，43歲，住院號：291161。因情緒焦慮、心悸、頭皮麻木3月，加重5d于2012-01-13湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院人院?；颊咂剿匦愿駜?nèi)向，情緒低落，懶言少語，不喜與人交流，長期睡眠不好，消瘦，進食差。于2011年11月因夫妻矛盾激烈爭吵，情緒激動出現(xiàn)胸悶心悸，呈陣發(fā)性頭皮發(fā)麻，跳樓自殺未遂，家人未予重視。此后患者時常出現(xiàn)情緒焦慮，甚至坐立不安，喜吐弄舌頭，胸悶心悸、頭皮發(fā)麻，夜不能眠，每晚能睡3-4h，雙下肢乏力，雙眼干澀，脹痛，大便干結(jié)。2011-11-22至2011-12-20于當?shù)蒯t(yī)院住院治療，胃鏡檢查示非萎縮性胃竇炎：頭部MRI示腦白質(zhì)輕度變性：甲狀腺彩超示甲狀腺偏小：甲狀腺激素：超敏TSH 17.2uIU/ml，F(xiàn)T4、FT3、T4、T3均正常。予對癥治療（用藥不詳）后，癥狀改善不明顯。于2012-01-13入院時體查：體溫36.5℃，脈搏110次/min，呼吸18次/min，血壓120/80mmHg。舌紅，苔黃少干、舌尖及舌中部剝脫，脈細數(shù)。查血紅蛋白88.00g/L。孕酮0.3ng/mL，促黃體生成激素9.40mIU/mL，促卵泡成熟激素14.22mIU/mL。心電圖示：竇性心動過速，律不齊：U波明顯：肢導聯(lián)QRS波群低電壓。經(jīng)顱多普勒示：雙側(cè)椎一基底動脈血流速度增快。雙側(cè)頸椎動脈彩超示：右側(cè)頸動脈小斑塊形成。診斷：抑郁癥，中度貧血，心律不齊。予阿普唑侖片助眠：谷維素片、黛立新片抗焦慮抑郁：美托洛爾緩釋片控制心率。予復(fù)方氨基酸（18AA-V）營養(yǎng)支持。經(jīng)患者同意，予雌二醇/環(huán)丙孕酮片補充性激素。住院期間反復(fù)發(fā)作心動過速，立即予以地西泮注射液10mg肌注后緩解。中醫(yī)辨證為肝氣郁結(jié)，痰熱內(nèi)蘊證。治法：疏肝解郁，清熱化痰。自擬方：首烏藤、地骨皮各30g，天竺黃、青礞石各15g，川棟子、知母、黃柏、郁金、柴胡、合歡花、茯神各10g，膽南星、黃連、甘草各6g。5劑。2012-01-19仍有情緒焦慮，坐立不安，心悸，自覺頭皮發(fā)麻，伴有頭暈，雙下肢乏力，納寐欠佳，雙眼干澀、脹痛，小便時脹痛，大便干結(jié)。加用米氮平片抗焦慮抑郁。舌紅，舌尖赤及舌中部剝脫，舌根苔薄黃干，脈細數(shù)。辨證為肝氣郁結(jié)兼夾痰火證。中藥湯劑去地骨皮、郁金、柴胡，加熟大黃、郁李仁10g，皂莢6g。10劑。2012-01-26睡眠好轉(zhuǎn)，情緒較好，治療同前。2012-02-01患者情緒癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶有心悸，時有頭皮發(fā)麻，伴有頭暈，予黛立新片、米氮平片、美托洛爾緩釋片，以及2012-01-19中藥湯劑30劑，帶藥出院。

按：重癥抑郁癥患者嚴重損害社會功能，自殺率較高。本案肝氣郁結(jié)體質(zhì)，久病氣機不利，肝郁化火，伏痰滯結(jié);過度激動引爆情緒，氣機逆亂，火郁腑實，伏痰閉結(jié)。痰氣、痰火、痰實、痰閉交冱，權(quán)衡雜合治法，清之、開之、散之、下之，不可不用寒涼，亦不可過用寒涼。

4.5中毒性腦白質(zhì)病精神障礙案

黃某，男，23歲。經(jīng)常晚上外出不能回家，診斷為“精神分裂癥”2年余。2015-05-20湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院初診：其母親訴及，患者有3年以上吸毒史，具體毒物不詳，已戒毒1年多。由于行為神秘，經(jīng)常晚上外出不能回家，視覺幻覺，聽覺幻覺，2年前市腦科醫(yī)院診斷為“精神分裂癥”，予利培酮片3mg Bid治療中。形體虛胖，仍然有時晚上外出不能回家，有時胡言亂語，失眠，頭暈，記憶力減退，精神不集中，全身酸疼，疲乏無力，怕風，易有饑餓感但不欲進食，夜晚小便頻數(shù)。舌紅，苔黃膩，脈沉弦。頭部MRI：雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心區(qū)多發(fā)性腦白質(zhì)變性改變。診斷：中毒性腦白質(zhì)病精神障礙。治療：繼續(xù)予利培酮片3mg Bid，吡拉西坦片0.8gTid，每周2次高壓氧艙治療。中醫(yī)辨證濕熱內(nèi)蘊，濁毒阻滯。治法：清熱解毒，利濕化濁。方藥：白花蛇舌草、土茯苓各30g，垂盆草、蒲公英、連翹、白茅根各15g，甘草、黃芩、皂莢、石菖蒲各10g，龍膽草、青黛各6g。30劑，水煎服。2015-06-21二診：病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，偶有晚上外出。但由于患者不太愿意喝湯藥，尚余17劑中藥，故續(xù)予原方，繼續(xù)西藥及高壓氧艙治療。2015-07-09三診：患者病情控制較好，近7天晚上無外出，精神一般，自己能夠看書、做家務(wù)，主動與家人或朋友交往，飲食量增加。舌紅，苔薄黃，脈沉細。停湯藥，停高壓氧艙治療。繼續(xù)予利培酮片、吡拉西坦片，以及龍膽瀉肝丸10g Tid。2015-12-25四診：患者病情穩(wěn)定，生活自理，能夠與家人一起勞動，繼續(xù)前治療方案。

按：本案中毒性腦白質(zhì)病較輕，能夠戒除吸毒，及時治療控制癥狀，恢復(fù)正常生活及勞動，真是不幸中的萬幸。如果發(fā)展成海綿狀腦白質(zhì)病，引起腦組織嚴重缺氧導致脫髓鞘和神經(jīng)元變性，很難取得比較好的治療效果。本案參考了鴉片成癮的中藥解毒治療經(jīng)驗：認為毒物辛溫燥烈，乃屬于有劇毒的“陽毒”（《金匱要略》）范疇。陽毒有稽留臟腑，耗損陰液，也耗散陽氣，必先戒毒，之后排毒脫毒，才能扶助正氣，恢復(fù)真元。本案不采用以毒攻毒法，避免使用有毒藥物：選擇高壓氧艙治療相當于托里透毒，使用白花蛇舌草、蒲公英、青黛、龍膽草、連翹、土茯苓、垂盆草、皂莢、石菖蒲等清熱解毒、涼血瀉毒、別濁化毒、利尿排毒、化痰解毒為主，對稽延性戒斷癥狀療效尤為突出。因此，中醫(yī)解毒、化毒、泄毒、排毒等治療方法，以及高壓氧透毒治療方法，措施聯(lián)合，相輔相成，對輕度中毒性腦白質(zhì)病精神障礙有超越古人的肯定療效。

5結(jié)語

自從吳又可在《溫疫論》中首次將“伏”與“邪”聯(lián)用，出現(xiàn)伏邪概念以后，歷代醫(yī)家從廣義發(fā)展了伏邪與疾病的關(guān)系，伏痰理論應(yīng)運而生。但是，關(guān)于伏痰與精神疾病的關(guān)系少有研究。特別是有學者提出痰及伏痰的炎癥反應(yīng)本質(zhì)理論假說，沒有涉及到伏痰與精神疾病的種類、機制、發(fā)病、癥狀、演變、辨治、方藥等關(guān)系，是不利于臨床應(yīng)用的，也禁錮了精神疾病的臨床思維。本研究團隊的研究表明，伏痰是精神疾病發(fā)病的內(nèi)在因素，貫穿了精神疾病辨治的全過程。精神疾病從伏痰理論辨治，有重要的理論意義和臨床價值。