譚朝堅(jiān) 蘭偉 蘭紅勤 張志 廖舟 鄧文劍 徐夢(mèng)鴿

[摘要]目的通過(guò)辨識(shí)糖耐量異常人群的中醫(yī)體質(zhì)，并依據(jù)體質(zhì)選取穴位，探索臨床上針灸干預(yù)糖耐量異常兼見痰濕體質(zhì)的優(yōu)化治療方案。方法將66例糖耐量異常兼見痰濕體質(zhì)的受試者，隨機(jī)分為治療組（針刺+生活方式干預(yù)）和對(duì)照組（生活方式千預(yù)）各33例，觀察3個(gè)療程后比較兩組的空腹血糖（faSting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPC）、糖化血紅蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、餐后2h胰島素（2hours fasting ingulin，2bINS）以及中醫(yī)痰濕體質(zhì)積分等指標(biāo)的改變，客觀評(píng)價(jià)針刺干預(yù)糖耐量異常以及調(diào)理痰濕體質(zhì)的治療效果。結(jié)果（1）兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c、FINS、2hINS、痰濕體質(zhì)積分等指標(biāo)均較治療前有明顯改善（P<0.05），且除FPG兩組差異不明顯外（P>0.05），其余指標(biāo)治療組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（p<0.05）;（2）治療后治療組痰濕體質(zhì)改善程度與對(duì)照組比較，差異具有顯著性意義（P<0.05）;（3）兩組干預(yù)糖耐量異常的療效和生活方式干預(yù)依從性比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論根據(jù)體質(zhì)不同選取相應(yīng)穴位，運(yùn)用針刺手段干預(yù)痰濕體質(zhì)兼見糖耐量異常人群的療效具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以在臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

[關(guān)鍵詞]糖耐量異常;痰濕體質(zhì);針刺;痰濕體質(zhì)積分;FPG;FINS;2hPG;HbAlc

[中圖分類號(hào)]R246.1[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.019

糖耐量異常（impaired glueose tolerance，IGT）是因人體血糖調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)生異常，使血糖超過(guò)正常范圍，但又未達(dá)到糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，也是糖尿病前期的唯一可逆轉(zhuǎn)期，通過(guò)早期干預(yù)和治療，IGT具有逆轉(zhuǎn)到正常血糖水平的可能性。但在生活中IGT人群篩查和診斷較為棘手，只有偶爾的體檢或入院檢查才能發(fā)現(xiàn)血糖存在異常，因而常被忽視和漏診。

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在防治慢性病方面的經(jīng)驗(yàn)為我們發(fā)現(xiàn)IGT人群提供了新的思路：體質(zhì)能對(duì)機(jī)體的發(fā)病傾向和病變類型產(chǎn)生特異性作用，不同體質(zhì)的易感疾病不一，體質(zhì)相同的人在同一疾病中的證候表現(xiàn)具有傾向性，體質(zhì)與特定的疾病之間存在一定程度的相關(guān)性。前期有學(xué)者對(duì)IGT人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，發(fā)現(xiàn)IGT的體質(zhì)類型主要為痰濕、陰虛等體質(zhì)。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)，大量痰濕體質(zhì)的人群存在血脂、血糖等生化指標(biāo)的異常，與IGT人群有極大的相似之處。在針灸治療中，不同體質(zhì)的人針刺感覺、效果是不同的，應(yīng)判斷患者體質(zhì)，進(jìn)行辨體質(zhì)施針，即“因人制宜”來(lái)制定針灸的診療計(jì)劃。據(jù)此，我們提出通過(guò)針刺干預(yù)IGT兼見痰濕體質(zhì)人群的觀點(diǎn)，并進(jìn)一步探索針刺逆轉(zhuǎn)IGT的治療規(guī)律。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究受試者均來(lái)源于2018年1月至2019年1月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康管理科的體檢人群以及招募的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將66例納入對(duì)象隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各33例，療程結(jié)束后脫落5例（觀察組2例，對(duì)照組3例），共完成61例。觀察組男性12例，女性19例，年齡（42.26±9.91）歲、體質(zhì)量指數(shù)（27.04±1.10）、空腹血糖（fastingplasma glucose，F(xiàn)PG）（6.26±0.41）mmol/L、餐后2h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG）（9.53±096）mmol/L、糖化血紅蛋白（glycohemoglobin，HbAlc）（6.07±0.60）%;對(duì)照組男性13例，女性17例，年齡（42.33±8.49）歲、體質(zhì)量指數(shù)（26.90±1.18）、FPG（611±0.51）mmol/L、2hPG（9.26±1.03）mmol/L、HbAlc（6.05±0.48）%。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017版）》制定。糖耐量異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：FPG<7.0mmol/L，并且口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）：7.8mmol/L≤負(fù)荷后2hPG<11.1mmol/L。

1.2.2 痰濕體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年制定的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判斷》中“痰濕體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行判定：受試者回答《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問(wèn)題，每一問(wèn)題按5級(jí)評(píng)分，計(jì)算各種體質(zhì)條目的原始得分及轉(zhuǎn)化分，原始分?jǐn)?shù)=每個(gè)選項(xiàng)對(duì)應(yīng)的分值相加，體質(zhì)轉(zhuǎn)化得分=[（原始分?jǐn)?shù)-條目數(shù)）/（條目數(shù)x4）]x100。痰濕體質(zhì)項(xiàng)轉(zhuǎn)化分≥40分，可判斷為痰濕體質(zhì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）符合痰濕體質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（3）年齡在18周歲以上55周歲以下，性別不限;（4）自愿參加本實(shí)驗(yàn)，并簽訂《知情同意書》。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）已接受或正在進(jìn)行其他降糖治療的患者;（3）已患有糖尿病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、腦血管意外等嚴(yán)重疾病者;（4）皮膚有破損、感染、疤痕等，影響針刺治療者;（5）妊娠期、哺乳期婦女，有精神病患者。

1.2.5 剔除、脫落、中止標(biāo)準(zhǔn) （1）在治療期間因意外情況無(wú)法繼續(xù)者：（2）在治療期間擅自服用降糖或其他藥物影響療效者：（3）在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;（4）在治療中未按規(guī)定接受檢測(cè)和治療、不能按期復(fù)診和隨訪者。

1.3 治療方案

對(duì)所有受試者進(jìn)行糖尿病前期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式自我管理知識(shí)的宣教。對(duì)照組予以生活方式干預(yù)，觀察組在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上加用針刺干預(yù)。31d為1個(gè)療程，共觀察3個(gè)療程。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等方式進(jìn)行治療。飲食給予指導(dǎo)控制每日總熱量攝入，保證各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人均衡，定時(shí)定量進(jìn)餐，限制飲酒。鼓勵(lì)多吃蔬菜，少吃肥肉及甜、黏、油膩的食物以及飲料，避免吃煎炸食物、西式快餐。按時(shí)進(jìn)餐，不要暴飲暴食、饑飽無(wú)常。按手掌法則評(píng)估受試者每日攝入食物總量：（1）主食類：每天攝入量約為2-3個(gè)拳頭大小，如饅頭、花卷、米飯。（2）綠葉蔬菜類：每天攝入量約為雙手捧起的蔬菜量1-2捧，如大白菜、菠菜、韭菜。（3）水果類：每天攝入量約為1個(gè)拳頭大小，如蘋果、梨、桃。（4）肉蛋類：每天攝入量約為1-2個(gè)手掌大，厚度為小拇指厚，如牛肉、豬肉、魚肉、雞肉。運(yùn)動(dòng)應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)性和循序漸進(jìn)的原則，推薦每天步行3km，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30min以上，每周至少運(yùn)動(dòng)5次，運(yùn)動(dòng)后心率+年齡數(shù)值達(dá)170為最佳運(yùn)動(dòng)效果，并依據(jù)自身的情況選擇長(zhǎng)期堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方案，如散步、慢跑、打乒乓球、羽毛球、游泳、太極拳、騎自行車等。

1.3.2 觀察組 生活方式干預(yù)方案同對(duì)照組，辨痰濕體質(zhì)選穴參照廣州中醫(yī)藥大學(xué)傅杰英教授調(diào)理中醫(yī)體質(zhì)經(jīng)驗(yàn)用穴選取：中府（雙側(cè)）、中脘、水分、關(guān)元、足三里（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）。隔日針刺1次，15次為1個(gè)療程，療程中間間隔2d。針刺操作：消毒完成后，術(shù)者右手持針，采用單手進(jìn)針?lè)ㄟM(jìn)針，其中中府穴向外斜刺10-20mm，不可向內(nèi)深刺，防止刺傷肺尖造成氣胸，其余穴位均按其局部解剖結(jié)構(gòu)和肌肉豐厚程度，直刺刺入10-30mm不等。針刺入后，運(yùn)用提插法和（或）捻轉(zhuǎn)法尋找針感，以穴位局部酸脹為佳，針刺手法補(bǔ)瀉兼施，中府、水分、豐隆行捻轉(zhuǎn)瀉法，中脘、關(guān)元、足三里行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每10min行針1次，留針30min。針刺結(jié)束后，平緩出針，并以消毒棉簽按壓針孔10s。

1.4觀察指標(biāo)

治療開始前記錄受試者的身高、體質(zhì)量、BMI值，治療前和3個(gè)療程后分別記錄受試者的中醫(yī)痰濕體質(zhì)積分、FPG、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、2hPG，餐后2h胰島素（2hours fasting insulin，2hlNS）、HbAlc的指標(biāo)值。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 糖耐量異常療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）中相關(guān)糖尿病療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）顯效：FPG及2hPG指標(biāo)恢復(fù)正常，癥狀與體征明顯改善或消失;（2）有效：FPG及2hPG值較治療前下降，但未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，癥狀與體征改善，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);（3）無(wú)效：FPG、2hPG無(wú)下降或有上升，癥狀與體征無(wú)明顯改善或有加重。

1.5.2 痰濕體質(zhì)改善標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：痰濕體質(zhì)積分較治療前減少≥70%：（2）有效：痰濕體質(zhì)積分較治療前減少≥30%，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);（3）無(wú)效：痰濕體質(zhì)積分較治療前減少未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.3 生活方式依從性評(píng)估 每周至少一次微信或電話隨訪，監(jiān)督并記錄具體生活方式內(nèi)容，填寫《糖尿病自我管理行為量表>評(píng)估干預(yù)方案落實(shí)情況和受試者的依從性。對(duì)收集的《糖尿病自我管理行為量表》進(jìn)行計(jì)分和依從性評(píng)判。

依從性評(píng)估值=（實(shí)際得分/最高可能得分）x100%：依從性判定：評(píng)估值≤40%為依從性差，40%<評(píng)估值≤70%為依從性中等，評(píng)估值>70%為良好。

1.6統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 21.0軟件處理。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn);等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后治療觀察指標(biāo)變化

治療前，兩組患者FPG、2hPG、HbAlc、FINS、2hINS、痰濕體質(zhì)積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者上述指標(biāo)均較治療前有明顯改善（P<0.05），且治療后組間對(duì)比可見，除FPG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余指標(biāo)觀察組的干預(yù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活方式干預(yù)依從性比較

兩組實(shí)際得分和評(píng)估值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且評(píng)估值平均值在70%以上，說(shuō)明兩組受試者整體上均良好的執(zhí)行了生活方式干預(yù)方案。見表2。

2.3 兩組患者糖耐量異常改善療效對(duì)比

觀察組總有效率為83.87%，對(duì)照組總有效率為76.67%，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者痰濕體質(zhì)改善療效對(duì)比

治療后，觀察組痰濕體質(zhì)改善療效與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組痰濕體質(zhì)改善程度優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

2.5不良反應(yīng)

兩組受試者治療過(guò)程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3討論

IGT是發(fā)展為糖尿病的一個(gè)必經(jīng)階段，也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素。我國(guó)大慶研究經(jīng)過(guò)30年的長(zhǎng)期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)對(duì)糖耐量異常人群的干預(yù)，可以有效降低糖尿病及其心血管病的發(fā)病率。目前專門針對(duì)IGT的臨床藥物暫未面世，臨床上對(duì)IG7人群的主要干預(yù)手段是進(jìn)行糖尿病生活方式的宣傳和教育，輔以降糖藥物干預(yù)，降糖藥物主要有二甲雙胍、阿卡波糖等，但藥物干預(yù)也存在比較大的風(fēng)險(xiǎn)。針灸療法作為中醫(yī)特色的治療手段，既具有西藥治療的療效性，又可減少藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)，因而更適宜在糖尿病前期的干預(yù)中發(fā)揮作用。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)治療3個(gè)療程后，兩組IGT受試者的血糖指標(biāo)和痰濕體質(zhì)積分均較治療前有所下降，說(shuō)明在保證依從性的情況下，通過(guò)限制生活方式對(duì)干預(yù)IGT具有一定的改善效果。雖然從樣本的總有效率分析，兩組之間的IGT干預(yù)療效對(duì)比無(wú)明顯差異，但對(duì)比兩組間具體指標(biāo)可見，觀察組的2hPG、FINS、2hINS和HbAlc的改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，而診斷IGT的主要異常指標(biāo)是2hPG，故可以認(rèn)為觀察組對(duì)IGT的干預(yù)療效優(yōu)于對(duì)照組。并且觀察組對(duì)痰濕體質(zhì)的干預(yù)療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，與血糖相關(guān)指標(biāo)的改善呈一致性，說(shuō)明通過(guò)針刺調(diào)理痰濕體質(zhì)可能有助于干預(yù)糖耐量異常狀態(tài)，并且二者之間可能存在病機(jī)上的關(guān)聯(lián)性。

首先，IGT歸屬糖尿病前期，而痰濕體質(zhì)是易于發(fā)病的偏頗體質(zhì)，從中醫(yī)角度看二者都處于疾病發(fā)生之前的“未病”階段。其次，IGT和痰濕體質(zhì)經(jīng)過(guò)正確的干預(yù)后，都有轉(zhuǎn)歸正常狀態(tài)的可能。再者，二者在中西醫(yī)臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處，例如IGT人群常見肥胖、納呆、口中黏膩、腹脹便溏等痰濕體質(zhì)的表現(xiàn)。

《素問(wèn)·奇病論》早已有過(guò)論述“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，是說(shuō)體型肥胖之人，中焦實(shí)滿，容易導(dǎo)致消渴。消渴病患者多數(shù)會(huì)經(jīng)歷一段由前期脾虛濕盛，再到中期濕蘊(yùn)內(nèi)熱，最后轉(zhuǎn)為氣陰兩虛的階段，這與我們所認(rèn)為的糖尿病前期患者多為痰濕體質(zhì)不謀而合。并且，現(xiàn)代醫(yī)者也對(duì)二者直接的關(guān)聯(lián)有過(guò)細(xì)致的研究，在二者的病理機(jī)制上，龐國(guó)明等研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)人群胰島素分泌功能尚可，但是胰島素抵抗較為明顯，而糖耐量異常的主要原因之一就是胰島素抵抗，這說(shuō)明痰濕體質(zhì)與糖耐量異常存在共同的現(xiàn)代病理學(xué)基礎(chǔ)：胰島素抵抗。

本研究結(jié)果也從改善胰島素抵抗的角度反映了二者的關(guān)系：觀察組的FINS和2hINS水平均較對(duì)照組有顯著改善，說(shuō)明觀察組在接受針刺治療后對(duì)胰島素的利用程度更加充分。有研究認(rèn)為針灸干預(yù)血糖調(diào)節(jié)功能的基本機(jī)制為：針刺作為一種良性預(yù)激性刺激，通過(guò)刺激人體皮膚感受器，向上激活機(jī)體的神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，當(dāng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)接收到刺激信號(hào)時(shí)，則會(huì)釋放包括胰高血糖素樣肽在內(nèi)的多種物質(zhì)，增加骨骼肌對(duì)胰島素的敏感性，達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的作用。

本研究選取中府、中脘、水分、關(guān)元、足三里、豐隆作為調(diào)理痰濕體質(zhì)選穴處方，中府為肺經(jīng)募穴，可宣調(diào)肺經(jīng)，疏通水之上源：水分為任脈上通調(diào)水道、分流水濕要穴;中脘為胃之募穴，與足三里、豐隆相配可共同健運(yùn)中焦脾胃，祛濕化痰：關(guān)元可補(bǔ)腎培元，調(diào)理水之下源，并可培補(bǔ)正氣，提高機(jī)體御邪能力。以上穴位上、中、下三焦同調(diào)，宣肺、健脾、補(bǔ)腎，共奏化痰祛濕之效。

綜上可以推論，根據(jù)體質(zhì)不同選取相應(yīng)穴位，運(yùn)用針刺手段干預(yù)痰濕體質(zhì)兼見糖耐量異常人群的療效具有一定的優(yōu)勢(shì)，可以在臨床進(jìn)一步推廣運(yùn)用。