方熙茹 楊銘昊 朱婭君

[摘要]臨床實踐教學(xué)是中醫(yī)藥院校教學(xué)活動中的一個重要環(huán)節(jié)，其質(zhì)量是培養(yǎng)合格中醫(yī)學(xué)人才的重要保障，是中醫(yī)藥院校生存發(fā)展的生命線。文章探索構(gòu)建了符合醫(yī)教協(xié)同背景下高等中醫(yī)藥教育教學(xué)改革趨勢的臨床實踐教學(xué)監(jiān)控與評估體系新模式，以提高中醫(yī)學(xué)生的臨床辨證思維、臨床實踐能力和解決實際問題的能力，為社會培養(yǎng)高素質(zhì)、能力強的合格中醫(yī)學(xué)人才。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)教協(xié)同;臨床實踐教學(xué);教學(xué)質(zhì)量;監(jiān)控體系

[中圖分類號]R2;G642[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.029

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性和實踐性較強的學(xué)科。醫(yī)學(xué)教育必須在培養(yǎng)學(xué)生堅實理論的基礎(chǔ)上，注重加強學(xué)生綜合能力和實踐能力的培養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)是來源于實踐、運用于實踐的祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。從古至今，中醫(yī)教育的傳承發(fā)展都體現(xiàn)出一個突出的特征，即注重臨床、從實踐中學(xué)習(xí)發(fā)展。當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，中醫(yī)熱全球矚目，醫(yī)教協(xié)同深化中醫(yī)藥教育改革與發(fā)展，醫(yī)學(xué)高等教育面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力，順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育新形勢和醫(yī)學(xué)生成長發(fā)展規(guī)律，全方面多途徑監(jiān)控與強化臨床實踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)動手能力強、綜合素質(zhì)高的臨床應(yīng)用型中醫(yī)人才是中醫(yī)學(xué)高等教育的重要任務(wù)，是社會和研究界關(guān)注的焦點之一。

1當(dāng)前中醫(yī)藥院校臨床實踐教學(xué)監(jiān)控體系的現(xiàn)狀

醫(yī)學(xué)生臨床能力水平的高低是評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。本科臨床教學(xué)作為中醫(yī)高等教育教學(xué)過程的重要組成部分，對培養(yǎng)學(xué)生的實踐動手能力、中醫(yī)臨床辨證思維能力、適應(yīng)社會醫(yī)療需求能力，具有極其重要的現(xiàn)實意義。有效保障臨床教學(xué)質(zhì)量的前提就是要建立一套有效的臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系。

隨著中醫(yī)教育規(guī)模的擴大及醫(yī)教協(xié)同工作的推進(jìn)，許多中醫(yī)院校都認(rèn)識到了臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的重要性，也采取措施做了大量的嘗試和艱辛工作，但仍存在不少薄弱環(huán)節(jié)，如臨床教學(xué)基地教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)化管理與監(jiān)控：臨床教師教學(xué)的水平方法與責(zé)任心的投入：學(xué)生考研及就業(yè)對臨床實踐教學(xué)的沖擊：實訓(xùn)薄弱，理論與實踐脫節(jié)，截止2018年末，本科及以上中醫(yī)類專業(yè)在校生達(dá)到19.76萬人，但是高質(zhì)量的優(yōu)秀人才卻相對較少，且大多是偏重理論研究而忽視實踐訓(xùn)練的中醫(yī)師：規(guī)范的、統(tǒng)一的、成熟的、完整的臨床教學(xué)質(zhì)量體系尚未很好建立，績效文化下的教學(xué)指標(biāo)欠缺。

2014年底，教育部、國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局等六部委《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中提出要“加大教學(xué)改革力度，加強醫(yī)學(xué)人文教育和職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程整合，完善以能力為導(dǎo)向的評價體系，嚴(yán)格臨床實習(xí)實訓(xùn)管理，強化臨床實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提升醫(yī)學(xué)生臨床思維和臨床實踐能力”。加強中醫(yī)本科臨床教學(xué)的質(zhì)量控制與評價，建立一套較為系統(tǒng)的、科學(xué)的“中醫(yī)本科臨床實踐教學(xué)質(zhì)量控制體系”，制定貫穿教學(xué)各環(huán)節(jié)的閉環(huán)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價體系，實現(xiàn)中醫(yī)教育的規(guī)模與質(zhì)量協(xié)調(diào)發(fā)展，進(jìn)而實現(xiàn)中醫(yī)教育質(zhì)量的突破和發(fā)展，就成為當(dāng)前中醫(yī)藥教育界面臨的一個嚴(yán)峻而亟待解決的突出問題。

2構(gòu)建中醫(yī)藥院校臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的背景

臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控保障體系的構(gòu)建要有先進(jìn)的教育理念做指導(dǎo)，其核心是制定臨床教學(xué)各環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的架構(gòu)。

2.1 全面樹立科學(xué)的高等教育質(zhì)量觀

《國家中長期教育發(fā)展改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020）》提出“樹立科學(xué)的質(zhì)量觀，把促進(jìn)入的全面發(fā)展，適應(yīng)社會需要作為衡量教育質(zhì)量的根本標(biāo)準(zhǔn)”，高等教育質(zhì)量包含促進(jìn)人的全面發(fā)展以及適應(yīng)和滿足社會需要程度兩方面內(nèi)涵。人才培養(yǎng)是其根本任務(wù)，按照高等教育質(zhì)量觀要求構(gòu)建以學(xué)生全面發(fā)展為本的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控保障體系，對影響教學(xué)質(zhì)量的主要因素實施有效監(jiān)控。

2.2 樹立醫(yī)教協(xié)同醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念

《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》明確提出：到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育3階段有機銜接的具有中國特色標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，近期目標(biāo)要加快構(gòu)建以“5+3”為主體、以“3+2”為補充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，全面提高培養(yǎng)質(zhì)量。意見的出臺意味著新一輪醫(yī)學(xué)教育改革開始實施，改革以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力為目標(biāo)，著眼于密切醫(yī)學(xué)理論教學(xué)與臨床實踐經(jīng)驗的聯(lián)系，注重醫(yī)學(xué)人才醫(yī)術(shù)與醫(yī)德兼修，在學(xué)以致用、用以促學(xué)的基礎(chǔ)上培養(yǎng)快速勝任臨床醫(yī)療需求的醫(yī)學(xué)人才，檢驗醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展成敗的試金石就是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量：醫(yī)學(xué)院校要加強與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)特別是臨床實踐教學(xué)基地合作，密切配合，相互支持，形成合力，建立醫(yī)教協(xié)同育人機制，及時評價與監(jiān)控臨床教學(xué)質(zhì)量。

2.3 樹立全面教學(xué)質(zhì)量管理理念

要突出臨床教學(xué)質(zhì)量管理“三全”性：全面性、全程性、全員性。全面性教學(xué)是由教師、學(xué)生、教學(xué)資源、教學(xué)內(nèi)容等諸多方面組成的一個完整的功能系統(tǒng)，要注重全體學(xué)生的全面發(fā)展，以學(xué)生為中心，對臨床教學(xué)、管理等工作進(jìn)行全面管理。全程性質(zhì)量管理貫穿于臨床教育教學(xué)過程的所有環(huán)節(jié)，包括臨床培訓(xùn)、見習(xí)、出科考試等，圍繞臨床教學(xué)目標(biāo)循序漸進(jìn)開展教育教學(xué)活動，依據(jù)各環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加強對教育教學(xué)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控與管理，以保證高質(zhì)量的臨床教學(xué)質(zhì)量實現(xiàn)。全員性質(zhì)量管理是涵蓋了全體教職工包括附屬醫(yī)院及實習(xí)基地在內(nèi)的所有擔(dān)負(fù)臨床教學(xué)任務(wù)的每一位醫(yī)護(hù)員工及每一位學(xué)生的事，只有每一個人都能認(rèn)識到臨床教學(xué)的重要性，共同關(guān)注臨床教學(xué)質(zhì)量管理，并在臨床教學(xué)實踐過程中充分體現(xiàn)“以人為本”的師生互動原則，才能切實提高臨床教學(xué)質(zhì)量。

3高等中醫(yī)藥院校臨床實踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系完善策略

臨床實踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系建設(shè)是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的重要內(nèi)容，要以生為本，不斷深化臨床實踐教學(xué)規(guī)范化和內(nèi)涵建設(shè)，體現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的特征，理順關(guān)系，明確責(zé)任，協(xié)同育人、協(xié)同創(chuàng)新、協(xié)同發(fā)展，構(gòu)建科學(xué)、有效、可操作的臨床實踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系，包括教學(xué)師資及制度保障、臨床實踐課程質(zhì)量保障、教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化監(jiān)控、多元化教學(xué)效果考核與評價等多個子體系，環(huán)環(huán)相扣，互相促進(jìn)。

3.1 建立臨床教學(xué)質(zhì)量保障與考核體系

師資隊伍質(zhì)量是保證臨床教學(xué)質(zhì)量的先決條件之一，要根據(jù)國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的標(biāo)準(zhǔn)，加強附屬醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和師資隊伍建設(shè)。首先，保障師資質(zhì)量。建立傳幫帶機制，重點培育有潛質(zhì)的優(yōu)秀新教師，充分發(fā)揮老教師的教學(xué)特長，點、線、面全方位提高教師素質(zhì)，使師培制度常規(guī)化，師培內(nèi)容和形式實質(zhì)化、創(chuàng)新化，完善臨床實踐教學(xué)師資的儲備與承接，提高教學(xué)水平與質(zhì)量：改革、創(chuàng)新臨床實踐教學(xué)師資培養(yǎng)的內(nèi)容和形式，定期召開臨床教學(xué)觀摩與交流，制定臨床教師資格準(zhǔn)入制度與臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控與評估制度。其次，制定激勵機制。對教研室、臨床科室的教學(xué)活動進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，以目標(biāo)考核為抓手，抓住核心指標(biāo)，科學(xué)制訂質(zhì)量評價體系及考評辦法，結(jié)果納入科室年度目標(biāo)管理及績效管理體系;制定《教師課堂及臨床教學(xué)質(zhì)量評價辦法》及《教師表彰獎勵辦法》，調(diào)整評價主體、改進(jìn)評價形式、修訂評價指標(biāo)、改變督導(dǎo)方式、完善結(jié)果處理，合理評價教師臨床教學(xué)質(zhì)量;改革教師績效管理和薪酬分配制度，探索更加符合高等教育特點和人才引進(jìn)規(guī)律的薪酬制度，建立以科學(xué)評價為關(guān)鍵要素的新型績效管理模式。再次，建設(shè)臨床教學(xué)團隊。根據(jù)臨床實踐教學(xué)工作需要，成立了臨床預(yù)備課教學(xué)團隊、臨床技能操作培訓(xùn)團隊、PBL課程教學(xué)團隊，內(nèi)科臨床技能培訓(xùn)團隊等，為開展學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)提供師資保障。

3.2 建立臨床實踐課程質(zhì)量監(jiān)控體系

臨床實踐教學(xué)是一個連貫的過程，臨床實踐教學(xué)課程設(shè)置要做到有序性與系統(tǒng)性相結(jié)合，構(gòu)建“臨床預(yù)備課→臨床操作課→跟師實踐→臨床實踐選修課”的遞進(jìn)式臨床實踐課程體系，并注意逐層深入、互相呼應(yīng)，臨床實踐課程教學(xué)同時按學(xué)院課程評價標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量管理，實行教學(xué)初、教學(xué)過程、教學(xué)后監(jiān)控，由臨床教學(xué)督導(dǎo)專家及學(xué)生進(jìn)行教學(xué)評價，并對教學(xué)效果、教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析反饋。

臨床預(yù)備課是通過實踐操作，使學(xué)生能在畢業(yè)實習(xí)前掌握和熟悉各項臨床操作技能，包括抗菌素使用、醫(yī)院感染防范、醫(yī)患關(guān)系的處理等。臨床技能操作課是通過實踐操作，使學(xué)生能在中期教學(xué)實習(xí)前了解基本的臨床操作技能，包括全身體格檢查、無菌操作、胸穿、腰穿、骨穿等。跟師實踐課是學(xué)生假期到醫(yī)院跟中醫(yī)門診，在各教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行臨床實習(xí)，進(jìn)一步提高中醫(yī)基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)學(xué)理論和診治能力，培養(yǎng)獨立工作能力。臨床實踐選修課是根據(jù)學(xué)生的個性發(fā)展及興趣愛好，在完成專業(yè)畢業(yè)實習(xí)大綱要求基礎(chǔ)上，自主選擇3-4個科室（如眼科、耳鼻喉、皮膚科等）進(jìn)行選修實習(xí)。

3.3 建立臨床教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化監(jiān)控體系

中醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生分布于不同的臨床實踐基地進(jìn)行實踐教學(xué)，要確保臨床教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)化，保證人才培養(yǎng)質(zhì)量是大學(xué)與醫(yī)療機構(gòu)合作培養(yǎng)的難點，中醫(yī)院校應(yīng)制定臨床教學(xué)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)規(guī)范并監(jiān)控實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步提高臨床實踐帶教能力。

3.3.1 教學(xué)資源共享，協(xié)同培養(yǎng)質(zhì)控 重視大學(xué)與臨床實踐教學(xué)基地的教學(xué)資源共享，充分積累教學(xué)醫(yī)院各臨床科室的臨床實踐教學(xué)資源，在基地間做到實踐教學(xué)資源共享：建立“三基”試題庫、教學(xué)病案庫、教學(xué)示范標(biāo)準(zhǔn)庫（包括多媒體輔助教學(xué)課件、臨床教學(xué)觀摩、教學(xué)病例討論、臨床小講課的教學(xué)錄像等），并上傳臨床教學(xué)平臺以進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，“三基”試題庫用于不同基地的學(xué)生進(jìn)行理論考核。重視臨床教學(xué)信息化管理與質(zhì)量監(jiān)控，建立了臨床實踐教學(xué)管理與評價新系統(tǒng)，將輪科安排、臨床教學(xué)活動、臨床實習(xí)成績、臨床實習(xí)評價等納入系統(tǒng)，使臨床教學(xué)管理更便捷更流暢、信息共享更有效、評價監(jiān)控更實時。

3.3.2 規(guī)范教學(xué)過程，定期評價臨床教學(xué)質(zhì)量 針對臨床帶教不夠規(guī)范的問題，開展臨床帶教專項培訓(xùn)，使帶教老師明確職責(zé)任務(wù)，規(guī)范病史采集、體格檢查、臨床技能操作、病案書寫規(guī)范，再以此為契機，舉辦教學(xué)基地臨床帶教專項評估比賽，逐步形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的人科教育、臨床小講課、教學(xué)查房、病例討論和病案書寫規(guī)范。將以問題為中心學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、以案例為中心學(xué)習(xí)（Case-basedlearning，CBL）等多種探究式教學(xué)方法引入臨床實踐教學(xué)中，不斷提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)及批判性思維能力。

3.4 建立臨床教學(xué)效果考核與評價體系

以理論考試和技能考核相結(jié)合、形成性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合為出發(fā)點，形成全面考核臨床實踐教學(xué)效果的方式、方法。首先，要構(gòu)建多元化全方位的評價模式。帶教老師評價實習(xí)生的基本理論掌握水平、基本技能掌握水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。實習(xí)生評價實習(xí)科室和帶教老師：借助臨床教學(xué)管理系統(tǒng)，匿名、實時評價實習(xí)科室和帶教老師。臨床督導(dǎo)評帶教老師：分為日常督導(dǎo)、定期督導(dǎo)與指定督導(dǎo)。日常督導(dǎo)由專家隨機對臨床教學(xué)活動進(jìn)行隨機督導(dǎo)。定期督導(dǎo)主要是針對學(xué)院每學(xué)期安排的臨床教學(xué)觀摩活動。定時定點定人督導(dǎo)。指定督導(dǎo)由管理部門決定，對年輕教師或教學(xué)水平需要提高的教師安排臨時性督導(dǎo)。其次，可以進(jìn)行每年一次的教學(xué)基地臨床教學(xué)評估與畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量評估，檢查各基地及醫(yī)院各科室?guī)Ы糖闆r，包括臨床教學(xué)材料及抽查學(xué)生臨床技能，其結(jié)果作為學(xué)生實習(xí)安排及先進(jìn)科室評比依據(jù)。

3.5 建立學(xué)生臨床實踐素質(zhì)的培育體系

作為臨床實踐教學(xué)的主體之一，實習(xí)生的臨床實踐素質(zhì)將直接決定教學(xué)效果。從約束和培育的角度，拓寬培育學(xué)生臨床實踐素質(zhì)的途徑，與社區(qū)醫(yī)療中心、各類社會實踐基地協(xié)同創(chuàng)新，使學(xué)生自主提升臨床實踐素質(zhì)。第一，制定實習(xí)生準(zhǔn)入制度。加強實習(xí)初始環(huán)節(jié)管理，讓學(xué)生對實習(xí)要求、標(biāo)準(zhǔn)有明確認(rèn)識，使壓力轉(zhuǎn)化為動力，自發(fā)進(jìn)行臨床實踐素質(zhì)的培養(yǎng)。第二，建立開放式醫(yī)療實踐體系，以學(xué)生社會實踐活動為依托，利用社區(qū)醫(yī)療資源，建立社區(qū)醫(yī)療實踐基地，打造開放式的醫(yī)療實踐體系，為各個學(xué)習(xí)階段的學(xué)生提供接觸臨床的機會。第三，開設(shè)“醫(yī)患溝通學(xué)”“醫(yī)學(xué)人文”系列講座及選修課，培養(yǎng)醫(yī)患溝通的實踐能力：開展多種形式的實習(xí)生臨床技能大比武、中醫(yī)臨床醫(yī)案大比拼、方劑學(xué)大賽等，以點帶面推進(jìn)學(xué)生理論與技能的提升。

4結(jié)語

實踐表明，醫(yī)教協(xié)同背景下臨床實踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系的完善要有先進(jìn)的教育理念做指導(dǎo)，也要不斷深化臨床實踐教學(xué)規(guī)范化和內(nèi)涵建設(shè)，體現(xiàn)醫(yī)教協(xié)同的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的特征，要以生為本，既要考慮“教”與“管”的因素，也要考慮“學(xué)”的因素，學(xué)生的積極學(xué)習(xí)參與度十分重要。實踐中要緊緊圍繞“提高人才培養(yǎng)質(zhì)量”這一核心，加強醫(yī)教協(xié)同、促進(jìn)校院合作、推進(jìn)協(xié)同育人，強化中醫(yī)臨床教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化監(jiān)控建設(shè)。