王岳青 李俠 謝穎楨 孫娜 張婷婷

[摘要]目的探討清熱化痰法治療痰熱上擾型急性腦梗死后睡眠障礙患者的臨床療效及其多導(dǎo)睡眠圖的特點。方法將144例痰熱上擾型急性腦梗死后睡眠障礙患者隨機(jī)分為中藥組和西藥組，每組72例。中藥組服用黃連溫膽湯，西藥組服用佐匹克隆，采用《急性腦梗死后睡眠障礙中醫(yī)證候評定表》和《匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表》對觀察指標(biāo)評定，并對因子進(jìn)行分析，同時進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，在治療前、治療結(jié)束后各進(jìn)行1次測評。結(jié)果兩組患者治療后睡眠質(zhì)量指數(shù)積分、中醫(yī)證候積分、多導(dǎo)睡眠參數(shù)均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且中藥組中醫(yī)證候積分改善明顯（P<0.01），提示中藥組治療效果優(yōu)于西藥組。結(jié)論黃連溫膽湯可顯著改善痰熱內(nèi)擾型急性腦梗死后睡眠障礙患者睡眠質(zhì)量，療效確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]清熱化痰法;急性腦梗死后睡眠障礙;多導(dǎo)睡眠圖

[中圖分類號]R256.23[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]d01：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.020

腦卒中后睡眠障礙屬于中醫(yī)學(xué)的“不寐”范疇，與中醫(yī)古籍中論述的“目不瞑”“不得眠”“嗜臥”“多臥”等病癥相一致。國外有研究顯示，高達(dá)78%的急性腦梗死患者伴發(fā)睡眠障礙，國內(nèi)報道卒中后睡眠障礙的發(fā)生率普遍在20%-78%，最高達(dá)95%。睡眠障礙不僅增加高血壓和心腦血管病的風(fēng)險，還可影響著腦卒中的復(fù)發(fā)，甚至造成患者的心理社會功能的缺失。急性腦梗死后睡眠障礙是全球過早死亡的主要危險因素之一，如何提高急性腦梗后睡眠障礙的預(yù)防和治療水平已經(jīng)成為迫切需要解決的重大醫(yī)學(xué)和社會問題。因此，我們根據(jù)人選標(biāo)準(zhǔn)選取合適的痰熱上擾型的急性腦梗死后睡眠障礙患者進(jìn)行中西醫(yī)對照治療，在治療開始和結(jié)束時分別給予多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，對兩組患者睡眠進(jìn)程及睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析對比，以明確中醫(yī)藥治療急性腦梗死后睡眠障礙的療效和安全性及清熱化痰法改善痰熱擾心型急性腦梗死后睡眠障礙患者多導(dǎo)睡眠圖的特點。

1資料與方法

1.1 一般資料

將2016年9月-2019年4月在北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院、第三臨床醫(yī)學(xué)院門診及病房收治的144例腦梗死后睡眠障礙患者作為研究對象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為中藥組和西藥組，每組72例。中藥組：男性41例，女性31例：年齡45-73（60.67±8.63）歲;病程1-14（10.32±1.64）d。西藥組：男性38例，女性34例;年齡42-74（60.97±8.67）歲;病程1-14（11.08±1.76）d，兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2病例選擇

1.2.1 西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

新發(fā)的急性腦梗死，經(jīng)頭顱CT或顱腦磁共振掃描確診;同時符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)學(xué)證候標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布，1995年1月1日實施的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》痰熱上擾型：不寐，睡眠不安，或早醒，心煩易怒，多夢，痰多胸悶，噯腐吞酸，頭重目眩，口苦，舌紅，苔膩而黃，脈滑或滑數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40-75歲：符合急性腦梗死睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間6h-14d的患者，意識清楚，能耐受多導(dǎo)睡眠圖檢查：簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病超過2周：腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血：由腦腫瘤、腦外傷、血管夾層等引起卒中者：患有其他嚴(yán)重威脅生命的疾病，預(yù)計生存期≤3個月：符合上述其中一項者，即予排除。

1.3 治療方法

兩組患者均可聯(lián)用急性腦梗死常規(guī)治療：如抗血小板、腦保護(hù)等藥物，兩組療程均為4周。中藥組服用黃連溫膽湯顆粒（由北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)中藥顆粒藥房制作）：黃連6g，半夏9g，竹茹6g，茯苓30g，枳實9g，陳皮9g，生姜6g，大棗9g，甘草6g，每日1劑，早晚服。西藥組服用佐匹克隆片（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H10980163），每天1次，每次1片，每片7.5mg。

1.4觀察指標(biāo)

（1）中醫(yī)證候療效評定：采用臨床研究標(biāo)準(zhǔn)中的中醫(yī)證候減分率和自擬的中醫(yī)證候積分量表對患者治療前和治療4周后的中醫(yī)癥狀進(jìn)行評定：（2）主觀睡眠改善程度：對于痰熱上擾型急性腦梗死后睡眠障礙患者，治療前、治療后第4周分別運(yùn)用睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep quality index，PSQI）從7個部分進(jìn)行評分，得分越高，表明睡眠質(zhì)量越差;（3）客觀睡眠改善程度：治療前1日、治療4周后分別進(jìn)行晚10-早6點共8h的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。（4）使用不良反應(yīng)記錄表和副反應(yīng)量表（TESS）進(jìn)行不良反應(yīng)評價。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）中醫(yī)療效指數(shù)評定：使用自擬的《痰熱上擾型急性腦梗死后睡眠障礙中醫(yī)證候評定表》。臨床控制：療效指數(shù)≥80%：顯著進(jìn)步：50%≤療效指數(shù)<80%：進(jìn)步：30%≤療效指數(shù)<50%：無效：療效指數(shù)<30%。

（2）PSQI減分率評定：使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表。臨床控制：減分率≥80%：顯著進(jìn)步：50%≤減分率<80%;進(jìn)步：30%≤減分率<50%;無效：減分率<30%。

1.6統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料的分析比較用t檢驗;計數(shù)資料用x²檢驗。所有的統(tǒng)計學(xué)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 PSQI評分比較

治療后，中藥組和西藥組PSQI評分顯著低于治療前（P<0.05）;兩組組間比較PSQI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 中醫(yī)證候積分變化比較

治療后，中藥組和西藥組中醫(yī)證候評分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，治療后中藥組和西藥組中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），且中藥組的中醫(yī)癥狀改善更為明顯。見表2。

2.3 多導(dǎo)睡眠各參數(shù)比較

治療后，中藥組和西藥組患者多導(dǎo)睡眠各參數(shù)較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，治療前、治療后兩組患者多導(dǎo)睡眠各參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 臨床療效比較

中藥組與西藥組在治療痰熱上擾型急性腦梗死后睡眠障礙差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），中藥組和西藥組在改善睡眠質(zhì)量方面療效確切。見表4。

中藥組和西藥組在改善中醫(yī)癥狀方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。中藥組可明顯改善痰熱內(nèi)擾型急性腦梗死后睡眠障礙患者的中醫(yī)癥狀。見表5。

2.5 不良反應(yīng)觀察

臨床研究結(jié)果顯示，治療期間西藥組出現(xiàn)頭暈4例，乏力2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8%：中藥組出現(xiàn)腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1%。中藥組總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

腦卒中后睡眠障礙屬于中醫(yī)學(xué)的“不寐”范疇，中醫(yī)藥治療急性腦梗死后睡眠障礙有一定優(yōu)勢，但關(guān)于卒中后睡眠障礙的中醫(yī)病機(jī)和治療方藥目前尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識。我們在對睡眠障礙病因病機(jī)的中醫(yī)文獻(xiàn)及病例回顧研究的基礎(chǔ)上，通過臨證觀察，采用因子分析的方法，發(fā)現(xiàn)目前各醫(yī)家大多從五臟、氣血津液及經(jīng)絡(luò)3個方面進(jìn)行辨證論治，本病病位在腦，涉及心、肝、脾、腎，病理因素以郁、痰、瘀為主。中風(fēng)病病人，在臟腑功能失調(diào)、氣血虛弱致瘀血內(nèi)阻、頑痰膠著、痰瘀互阻、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、經(jīng)絡(luò)不暢的基礎(chǔ)上，又兼有情志不舒、氣機(jī)阻滯，郁而化熱化火，火熱上擾心神，阻滯腦絡(luò)，影響腦神，發(fā)為不寐。中醫(yī)證候調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，痰熱上擾是急性腦梗死后睡眠障礙核心的中醫(yī)證型之一。快節(jié)奏的現(xiàn)代環(huán)境所造成的工作、生活壓力決定了痰熱上擾證是急性腦梗死后睡眠障礙的重要的發(fā)病機(jī)制，因此，痰熱上擾證型將成為急性腦梗死后睡眠障礙的主流證型，對其研究具有重要意義。

溫膽湯首見于唐，孫思邈的《備急千金要方》，原書指出該方主治“大病后虛煩不得眠”，痰熱較甚者應(yīng)加芩、連之屬，其中單加清心瀉火之黃連者名黃連溫膽湯，雖然該方藥味不多，但配伍精妙，經(jīng)過數(shù)百年的臨床運(yùn)用，療效確切，患者睡眠障礙可得到明顯的改善，可維持較長時間的睡眠，甚至可停藥，并能調(diào)節(jié)患者整體的狀態(tài)，防止急性腦梗死后睡眠障礙的并發(fā)癥。此外，在以往文獻(xiàn)的研究和梳理中我們發(fā)現(xiàn)，黃連溫膽湯對痰熱內(nèi)擾證有特異性，有相關(guān)研究表明，黃連溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型急性腦梗死后睡眠障礙，不僅患者睡眠質(zhì)量得到明顯改善，痰熱內(nèi)擾證的表現(xiàn)也得到較大的改善，而非痰熱內(nèi)擾證則不然，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度上探討或許是與調(diào)節(jié)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其受體功能、神經(jīng)元細(xì)胞因子表達(dá)相關(guān)。

本研究初步觀察證實黃連溫膽湯能明顯改善痰熱內(nèi)擾型急性腦梗死后睡眠障礙患者的中醫(yī)癥狀積分、PSOI指數(shù)積分，使多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)降低，治療痰熱內(nèi)擾型急性腦梗死后睡眠障礙安全性高、療效確切，且臨床療效優(yōu)于佐匹克隆片的治療：中藥組中醫(yī)癥狀改善程度與PSOI積分降低、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測指標(biāo)降低程度呈正相關(guān)，說明黃連溫膽湯在治療痰熱內(nèi)擾型失眠癥的同時客觀上改善了患者的睡眠質(zhì)量。突出黃連溫膽治療痰熱內(nèi)擾型急性腦梗死后睡眠障礙的優(yōu)勢：可緩解痰熱內(nèi)擾型急性腦梗死后睡眠障礙患者的中醫(yī)癥狀、改善舌脈，減少靶器官損害，預(yù)防復(fù)發(fā)。