朱玲莉,陶 彤,樊佳鑫

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

重癥肺炎是重癥病房常見(jiàn)的一種危重癥且進(jìn)展極為迅速,尤其是老年重癥肺炎患者,自身免疫功能下降,器官功能衰退,極易合并呼吸衰竭[1-2]。呼吸衰竭發(fā)生后,肺的換氣與通氣功能障礙,血氧飽和度嚴(yán)重下降,導(dǎo)致其他組織器官相繼出現(xiàn)功能障礙[3-4]。由于重癥肺炎合并呼吸衰竭患者需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng),再加上老年患者身體功能差,增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)于老年重癥肺炎患者在合理治療的基礎(chǔ)上更應(yīng)重視有效護(hù)理的重要性。相關(guān)研究報(bào)道,合理護(hù)理干預(yù)可以改善患者肺功能,有助于提高患者治療效果[5-6]。本研究探討了具有整體性、系統(tǒng)性以及完善性等諸多優(yōu)點(diǎn)的整體護(hù)理干預(yù)模式干預(yù)老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者的價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②出現(xiàn)明顯的咳嗽、呼吸短促或者困難等癥狀,體溫超過(guò)39 ℃;③痰液顏色改變且發(fā)生性質(zhì)變化,氣道分泌物增加,有明顯哮鳴音等;④X射線檢查顯示肺部多肺葉受累以及肺部浸潤(rùn)等;⑤均合并呼吸衰竭。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變者;②合并血液感染等疾病者;③納入前出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體功能障礙者;④存在溝通障礙或者閱讀障礙者;⑤既往精神病患者。

1.3一般資料 選取2019年1月—2022年1月江蘇省人民醫(yī)院收治的72例年齡>60歲的老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者為觀察對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組36例,男22例,女14例;年齡60～71(65.9±1.9)歲;體質(zhì)指數(shù)16～25(22.03±0.92)kg/m2;病程1～12(5.9±2.1)d;急性生理與慢性健康評(píng)估評(píng)分16～29(21.07±2.03)分;文化程度:小學(xué)6例,初中7例,高中15例,大學(xué)及以上8例。研究組36例,男21例,女15例;年齡61～72(66.0±2.0)歲;體質(zhì)指數(shù)17～26(22.65±1.02)kg/m2;病程1～10(5.8±2.1)d;急性生理與慢性健康評(píng)估評(píng)分17～28(21.51±2.09)分;文化程度:小學(xué)5例,初中8例,高中17例,大學(xué)及以上6例。2組患者的性別、年齡、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對(duì)照組 給予患者常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù),主要包括遵醫(yī)囑用藥、機(jī)械通氣干預(yù)、定時(shí)協(xié)助翻身、幫助排痰、觀察口鼻分泌物情況、調(diào)整床頭角度、嚴(yán)密觀察生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知醫(yī)師配合處理;將患者的病情詳細(xì)告知患者家屬,得到家屬支持,做好家屬的情緒安撫工作,提高家屬認(rèn)同感,努力配合照顧患者;向患者本人與家屬講解病情發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)制等,告知治療方法以及相關(guān)病情知識(shí)并指導(dǎo)患者飲食,囑患者以易消化、營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的食物為主等。

1.4.2研究組 對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)模式,具體內(nèi)容及步驟如下:①口腔及外陰部護(hù)理。加強(qiáng)患者口腔護(hù)理,依據(jù)患者的口腔狀態(tài)以及pH值選擇適合患者個(gè)體的口腔護(hù)理液,每日對(duì)患者的口腔進(jìn)行至少2次的護(hù)理干預(yù),對(duì)于意識(shí)狀態(tài)較好,能夠自理的患者則叮囑其做好個(gè)人的口腔衛(wèi)生清潔,清除牙縫或者牙齒中的殘留物。注意對(duì)患者外陰部的護(hù)理,使用導(dǎo)尿管的患者每日2次給予尿道口的擦拭清潔,注意更換導(dǎo)尿管,尿袋每周換2次,及時(shí)處理患者的排泄物,對(duì)于部分患者因?yàn)槟c道菌群的失調(diào)導(dǎo)致腹瀉等,則在其排便后及時(shí)清潔肛周皮膚。②心理支持與疏導(dǎo)。護(hù)理人員耐心傾聽患者的內(nèi)心想法,掌握患者焦慮以及抑郁的原因,對(duì)于患者的擔(dān)心給予明確的解答。與患者建立良好的關(guān)系,與患者交流態(tài)度和藹,采用溫和的語(yǔ)言與其溝通,緩解患者無(wú)助或者緊張的情緒。為患者介紹成功且正面的病例為患者樹立信心,向患者講解機(jī)械通氣治療的特點(diǎn)及過(guò)程,減少恐懼同時(shí)緩解因緊張而產(chǎn)生的氣急、煩躁、胸悶等情況,護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)疏導(dǎo)患者情緒使其配合治療。③排痰干預(yù)。部分患者無(wú)法有效咳痰或者無(wú)法正常排除痰液,影響治療效果甚至可能出現(xiàn)誤吸情況,必要時(shí)對(duì)患者使用排痰機(jī)促進(jìn)排痰,排痰一般每間隔2 h 1次。當(dāng)患者有咳嗽、痰鳴音時(shí),或者機(jī)器報(bào)警時(shí),要及時(shí)排痰,可酌情增加患者的日常飲水量以稀釋痰液,避免痰液過(guò)于黏稠而影響排痰效果。 ④通氣干預(yù)。護(hù)理中確?；颊唧w位正確,可以取半臥位或端坐位,保持頭頸肩處于同一水平,頭部可以略微后仰從而確?；颊邭獾罆惩?給患者選取適合的面罩,上機(jī)后的壓力應(yīng)循序漸進(jìn),根據(jù)患者的血?dú)庵笜?biāo)以及具體病情情況選擇合適的壓力,密切觀察患者的心率、呼吸狀態(tài)、體溫以及血壓情況,同時(shí)協(xié)助患者排痰,每間隔2 h對(duì)患者進(jìn)行翻身叩背,防止痰液集聚。觀察患者在通氣中是否出現(xiàn)胃腸不舒適、口鼻干燥或者氣胸以及誤吸情況,一旦發(fā)現(xiàn)上述情況及時(shí)告知主治醫(yī)師進(jìn)行處理,通氣中要對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)確保通氣效果,定時(shí)檢查警報(bào)系統(tǒng),防止系統(tǒng)失靈等。治療前需要檢查呼吸機(jī)的管路是否漏氣等,確保通氣的有效潮氣量等。針對(duì)警報(bào)情況及時(shí)糾正異常機(jī)器參數(shù),確保各項(xiàng)指標(biāo)的正常,在患者進(jìn)食或者飲水時(shí)可暫停通氣,但暫停時(shí)間一般不超過(guò)30 min,同時(shí)通氣暫停期間予以患者鼻導(dǎo)管吸氧,防止血氧飽和度有較大的波動(dòng)。⑤肺康復(fù)鍛煉干預(yù)。脫機(jī)后對(duì)患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉,降低對(duì)機(jī)器的依賴性。肺康復(fù)鍛煉的主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉等,呼吸肌鍛煉可采用吹氣球、翻身叩背、呼吸體操等。運(yùn)動(dòng)鍛煉可通過(guò)床上活動(dòng)以及關(guān)節(jié)活動(dòng)等確保靈活性。⑥皮膚護(hù)理干預(yù)。長(zhǎng)期俯臥位會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生率,尤其是胸前區(qū)、膝前區(qū)域、面頰、耳郭以及足尖等部位,同時(shí)患者多伴有皮膚潮濕情況,且因患者的體位問(wèn)題很難清潔皮膚,皮膚長(zhǎng)時(shí)間浸漬會(huì)增加壓力作用,以致于更容易發(fā)生壓力損傷。為了確?；颊呤孢m性,可以在患者各個(gè)與床接觸部位下放置軟枕,同時(shí)在其頭部可墊高30°,此外適度控制俯臥位的持續(xù)時(shí)間,一般不宜超過(guò)24 h,翻身前應(yīng)充分清潔患者的皮膚,同時(shí)可以在各個(gè)部位如兩側(cè)肩峰、足趾、兩側(cè)肋骨貼上泡沫敷料。

1.5觀察項(xiàng)目

1.5.1呼吸癥狀改善時(shí)間 包括氣促緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、哮鳴音消失時(shí)間。

1.5.2肺功能指標(biāo) 采用肺功能儀監(jiān)測(cè)2組每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.5.3壓力性損傷發(fā)生情況 壓力性損傷評(píng)估方法[8]:Ⅰ期為局部皮膚相對(duì)完整,在施壓后會(huì)出現(xiàn)不褪色的局限性紅斑;Ⅱ期為部分皮質(zhì)有一定的缺失且伴隨著真皮層的暴露,創(chuàng)面呈現(xiàn)紅色或者粉色,周圍并無(wú)壞死組織出現(xiàn),無(wú)深部組織暴露;Ⅲ期為全層皮膚組織的缺失且肉眼可見(jiàn)肉芽組織;Ⅳ期為全層皮膚缺損,能夠觸及到筋膜、肌肉甚至骨骼等。

1.5.4護(hù)理滿意度 患者出院前填寫自擬滿意度問(wèn)卷,分為非常滿意、滿意以及不滿意,總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組呼吸癥狀改善時(shí)間比較 研究組氣促緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間以及哮鳴音消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者呼吸癥狀改善情況比較

2.22組肺功能指標(biāo)比較 入院3 d,2組患者的FEV1、MVV與FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);干預(yù)1個(gè)月后,2組患者的FEV1、MVV與FVC均不同程度升高,研究組各指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者肺功能指標(biāo)比較

2.32組干預(yù)1個(gè)月后壓力性損傷發(fā)生情況比較研究組患者的壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者干預(yù)1個(gè)月后壓力性損傷發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組護(hù)理滿意度比較 研究組患者的護(hù)理總滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

3 討 論

表4 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者護(hù)理滿意度 例(%)

相關(guān)調(diào)查顯示,我國(guó)的重癥肺炎病死率在50%以上[9-10],多與嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān),如中毒性心肌炎、呼吸衰竭、全身性休克等。重癥肺炎患者因自身的炎性反應(yīng)會(huì)加大毒性物質(zhì)的產(chǎn)生,繼而對(duì)患者肺部造成嚴(yán)重的損害,大多數(shù)患者會(huì)并發(fā)呼吸衰竭[11]。本研究入組的重癥肺炎并呼吸衰竭患者均入住ICU,給予了機(jī)械通氣治療。

重癥肺炎并呼吸衰竭在予以常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理時(shí),過(guò)程規(guī)范性差,護(hù)理人員的操作缺乏系統(tǒng)性,影響了臨床的護(hù)理效果,患者的護(hù)理滿意度也較低,而給予人文關(guān)懷護(hù)理、強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)護(hù)理和綜合護(hù)理均有利于促進(jìn)患者康復(fù)[12-14]。本研究對(duì)護(hù)理方法進(jìn)行了優(yōu)化后,適應(yīng)了當(dāng)前的護(hù)理理念以及模式的轉(zhuǎn)變,對(duì)各項(xiàng)護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行整體化歸類,對(duì)護(hù)理中的誤區(qū)和盲區(qū)進(jìn)行細(xì)化以及總結(jié),同時(shí)對(duì)參與護(hù)理的工作人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn),進(jìn)而提高了整體的護(hù)理質(zhì)量并增強(qiáng)了對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力。本研究中研究組患者的呼吸相關(guān)癥狀消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組,肺功能相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示整體護(hù)理干預(yù)效果十分明顯。分析原因?yàn)?整體護(hù)理通過(guò)通氣干預(yù)、口腔以及陰部清潔干預(yù),較大程度減少了繼發(fā)感染的發(fā)生。通過(guò)通氣干預(yù),從患者的體位出發(fā),重點(diǎn)糾正患者的體位,保證了氣道的通暢,從而縮短了呼吸相關(guān)癥狀改善的時(shí)間,有利于促進(jìn)肺功能恢復(fù)。此外,心理支持及干預(yù)消除了患者的應(yīng)激反應(yīng),減少了患者對(duì)治療以及自身病情的擔(dān)憂,整體護(hù)理更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心的人文關(guān)懷,護(hù)理人員更具耐心與愛(ài)心,能夠通過(guò)自身相關(guān)知識(shí)緩解患者的心理壓力,提高了患者的配合度,這也是能夠有效改善患者癥狀以及肺功能指標(biāo)的一個(gè)原因。

因?yàn)榛颊吆喜⒑粑ソ?大多數(shù)患者需要長(zhǎng)時(shí)保持臥床,因此易造成壓力性損傷。整體護(hù)理給予患者皮膚干預(yù),確保了患者的舒適性,并及時(shí)對(duì)患者皮膚予以清潔,控制俯臥時(shí)間等,從而降低了壓力性損傷的發(fā)生率。此外,護(hù)理中給予患者肺康復(fù)鍛煉,提高了患者自主呼吸能力,減少了呼吸肌萎縮的發(fā)生,這對(duì)于縮短患者癥狀消失時(shí)間也有積極作用,同時(shí)患者的護(hù)理滿意度也隨之提高。

綜上所述,整體護(hù)理模式能夠明顯改善重癥肺炎并呼吸衰竭患者的肺功能,縮短呼吸癥狀改善時(shí)間,降低患者壓力性損傷的發(fā)生率,提高患者對(duì)整體護(hù)理的滿意度。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。