張惠兵 黃生輝 岳晶晶 李昕蓉 張 潔 鞏 婷 趙劍華 劉志軍 寇賢麗

(1 濮陽市人民醫(yī)院,濮陽,457000; 2 甘肅省中醫(yī)院,蘭州,730050; 3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),蘭州,730000; 4 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,蘭州,730000)

失眠癥是臨床的常見病、多發(fā)病之一,主要表現(xiàn)為難以入睡或難以保持睡眠,從而導(dǎo)致白天的精神或身體功能受損[1]。長期失眠不僅易產(chǎn)生乏力、記憶力減退等影響,還會誘發(fā)精神心理疾病、心血管疾病等,給個人和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。近年來,國內(nèi)外研究顯示,全球約10%～30%的人口受其影響,且隨著社會節(jié)奏的加快,失眠癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3-4]。

1 標(biāo)本理論

標(biāo)本理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,歷代醫(yī)家對其有較多認(rèn)識[9]。《景岳全書》指出“病有標(biāo)本者,本為病之源,標(biāo)為病之變”。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·標(biāo)本病傳論》曰:“知標(biāo)本者,萬舉萬當(dāng),不知標(biāo)本,是為妄行。”中醫(yī)學(xué)標(biāo)本理論是中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn),是用來概括事物現(xiàn)象和本質(zhì)的相對概念,本是事物的主要矛盾,標(biāo)是事物的次要矛盾[10]。就疾病先后而言,舊病為本,新病為標(biāo);就正邪關(guān)系而言,正氣為本,邪氣為標(biāo);就失眠癥而言,以具體癥狀為標(biāo),以陰陽失交基本病機為本。疾病的標(biāo)本關(guān)系反映其輕重緩急,找出其主要矛盾或矛盾的主要方面,采取對應(yīng)的治療,可獲得理想的治療效果。

2 rTMS治療失眠癥

2.1 失眠的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠癥是睡眠障礙的一種表現(xiàn)形式[1],是由于入睡或睡眠持續(xù)困難導(dǎo)致睡眠質(zhì)量和睡眠時間下降,以致不能滿足日常生理和體能恢復(fù)的需要,影響其正常社會功能的一種主觀體驗[3]。失眠的發(fā)生機制較為復(fù)雜,目前主要有睡眠覺醒周期、神經(jīng)生物學(xué)機制及過度覺醒假說、下丘腦-垂體-腎上腺軸(Hypothalamic Pituitary Adrenal Axis,HPA軸)功能障礙等幾種認(rèn)識[1,8]。失眠癥患者通常會出現(xiàn)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)生理性的興奮性亢進(jìn)[3]。研究表明,失眠患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)中參與睡眠-覺醒調(diào)節(jié)的相關(guān)腦核團(tuán)神經(jīng)元的活動更強,代謝更活躍[11]。

2.2 rTMS治療失眠癥的研究進(jìn)展 rTMS作為一種無痛、無創(chuàng)的腦刺激技術(shù),常用于各種神經(jīng)精神疾病和認(rèn)知障礙[12-13]。rTMS通過某種重復(fù)形式出現(xiàn)的脈沖序列,對神經(jīng)興奮性和皮層功能產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用[7]。低頻rTMS利用磁場原理,調(diào)整睡眠障礙患者大腦皮質(zhì)的高度興奮狀態(tài),發(fā)揮抑制作用,抑制其興奮神經(jīng),改善睡眠[12]。值得注意的是,rTMS在大腦中產(chǎn)生磁場的路徑和強度取決于許多參數(shù),如磁脈沖波形,刺激的強度、頻率和模式,線圈的形狀和方向等[7]。rTMS治療失眠具有無依賴性、可連續(xù)作用等優(yōu)點,不但能夠改善睡眠質(zhì)量,還更符合患者對安全性的需求[14]。

盡管rTMS治療失眠癥機制尚未明確,但由于其臨床效果顯著,深受廣大患者青睞,故其成為失眠癥的重要新型治療方式[8]。目前rTMS治療失眠的有效性日漸受到關(guān)注,然其治療機制尚未明確。相關(guān)研究表明,rTMS可通過影響突觸可塑性、增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和γ-氨基丁酸(GABA)的水平并降低皮層興奮性、增加松果體褪黑素的分泌等機制改善睡眠結(jié)構(gòu),降低失眠癥患者的過度覺醒水平,有效改善患者的睡眠質(zhì)量和日間功能[11,15]。

3 中藥治療失眠癥

3.1 失眠癥的中醫(yī)認(rèn)識 失眠癥,中醫(yī)學(xué)中稱之為“不寐”“不得臥”“目不瞑”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載“晝精而夜瞑”,睡眠是人們對自然界晝夜規(guī)律的生理適應(yīng)[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·寒熱病》指出“陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目”,中醫(yī)認(rèn)為不寐的基本病機為陽盛陰衰、陰陽失交[10],病位主要在心,與肝脾腎密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·營衛(wèi)生會》云“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不暝”,治療原則為補虛瀉實,調(diào)整陰陽、安神定志。

3.2 中藥治療失眠癥的研究進(jìn)展 中藥在失眠癥的治療中具有療效顯著持久、安全、經(jīng)濟、不良反應(yīng)小的獨特優(yōu)勢,是臨床中不可或缺的重要方法[16]。中藥治療失眠不僅顯著提高臨床療效,還可以調(diào)節(jié)臟腑功能,維持機體陰陽平衡。相關(guān)研究提示,中藥可通過調(diào)節(jié)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的水平[17-18]、抗氧化應(yīng)激[19]、改善大腦線粒體ATP含量等機制改善睡眠癥狀[20],降低中醫(yī)證候評分。林國平[21]運用黃連溫膽湯加減治療痰熱內(nèi)擾型失眠,觀察組總有效率高達(dá)97.14%,療效顯著;呂姝婷等[22]采用安神湯治療肝郁氣滯型失眠,發(fā)現(xiàn)中藥觀察組總有效率明顯高于西藥對照組,且無明顯不良反應(yīng)。雖然中藥治療失眠的相關(guān)研究不少,但都普遍存在質(zhì)量不高、樣本量偏小、對照組設(shè)置不合理等問題。此外,針對失眠癥病程綿長、反復(fù)發(fā)作、病因病機復(fù)雜等特點,今后應(yīng)注重多臟腑調(diào)理的復(fù)方和方便服用的丸劑、顆粒劑等方面的研究[16]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,新的治療手段不斷出現(xiàn),臨床應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的手段和中醫(yī)藥寶貴的理論基礎(chǔ),為失眠患者提供更好的療效。

4 rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥

4.1 rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥的研究進(jìn)展 近年來,有關(guān)rTMS聯(lián)合中藥治療失眠的研究報道日益增多。路寬等[23]通過觀察中醫(yī)療法聯(lián)合TMS對失眠癥的治療效果發(fā)現(xiàn),怡神助眠湯聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療者的治療滿意度明顯高于單用怡神助眠湯治療者。高千仞和羅京[24]探討rTMS治療不寐(痰熱內(nèi)擾型)的臨床療效,發(fā)現(xiàn)治療后觀察組(rTMS+溫膽湯組)中醫(yī)證候評分低于對照組(溫膽湯),有效率高于對照組。嚴(yán)年文和黃蘇萍[25]發(fā)現(xiàn)rTMS聯(lián)合丹梔逍遙散可改善肝郁化火型失眠患者睡眠質(zhì)量和中醫(yī)癥狀。王曉光等[26]探討低頻rTMS聯(lián)合寧心湯治療肝郁脾虛型失眠的臨床療效,通過起效時間、中醫(yī)主證療效、遠(yuǎn)期療效等評價手段,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合療法具有良好的療效,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。此外,前期的研究通過觀察rTMS聯(lián)合佛手養(yǎng)心湯治療陰虛血疲型失眠癥患者療效,得出rTMS聯(lián)合佛手養(yǎng)心湯療效更佳[27]。綜上所述,rTMS聯(lián)合中藥治療的臨床療效及不良反應(yīng)均優(yōu)于單獨治療,且遠(yuǎn)期療效好。

rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥,不僅運用傳統(tǒng)中醫(yī)的理論特色,還利用物理因子促進(jìn)血液循環(huán),標(biāo)本同治,達(dá)到理想的療效[2]。越來越多的研究提示,rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥可以進(jìn)一步提高臨床療效,快速緩解失眠狀態(tài),提高患者的依從性,但仍存在臨床研究設(shè)計不夠合理、樣本量少等問題,值得進(jìn)一步研究與探討。相信隨著臨床與試驗機制研究的不斷深入,rTMS聯(lián)合中藥治療失眠將有更廣闊的前景。

4.2 rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥的標(biāo)本理論探討 正如《傷寒論》云“所謂急則從標(biāo)治,而緩則從本治也”,治療中,有緩則治本,急則治標(biāo),標(biāo)本兼治3種原則。標(biāo)本兼治是在標(biāo)病與本病錯雜并重時采取的一種治則,失眠癥的治療往往需要標(biāo)本兼治。在失眠癥的治療中,本研究認(rèn)為應(yīng)“急則治其標(biāo)”,用rTMS快速改善失眠的癥狀,可治其“標(biāo)”,可以更快地建立睡眠周期,患者依從性好,有利于后期的治療,提高臨床療效;“緩則致其本”,用中藥辨證論治從根本病因上治療失眠,可治其“本”。此外,臨床上失眠的患者常常存在多種矛盾相互轉(zhuǎn)化,本虛標(biāo)實互為因果,標(biāo)本兼顧使rTMS聯(lián)合中藥在失眠治療中發(fā)揮重要作用。rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥不僅可以快速改善失眠癥狀、增加患者依從性,并且針對病機調(diào)節(jié)臟腑功能,恢復(fù)陰陽平衡,提高了遠(yuǎn)期的臨床療效[23]。

rTMS治其“標(biāo)”主要體現(xiàn)在2個方面:一是通過抑制大腦皮質(zhì)興奮性等機制快速改善失眠癥狀[15];二是對于痰、瘀等病理產(chǎn)物有一定的影響,可以更快地建立睡眠周期,增加患者依從性[24]。然而對于治療后的遠(yuǎn)期療效、失眠癥的復(fù)發(fā)概率,以及再次發(fā)生失眠癥時的TMS治療方案尚缺少研究。因此,本研究認(rèn)為單純使用rTMS來改善失眠癥狀,不能保證長期療效,沒有從根本上調(diào)整患者機體功能,解決失眠的病因。目前有關(guān)rTMS治療失眠癥的機制尚未完全明確,優(yōu)化線圈設(shè)計、刺激部位、刺激強度、刺激頻率、刺激持續(xù)時間等需要進(jìn)一步規(guī)范,解決這些問題是提高rTMS治療效果的關(guān)鍵所在。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》在治療疾病的原則中首先強調(diào)了“本”,治病的目的就是達(dá)到陰平陽秘[10]。中醫(yī)藥治療其“本”,就失眠癥而言,病機為“本”;就病機而言,陰陽及臟腑功能為“本”。因此,中醫(yī)藥治療“本”的內(nèi)涵就是針對其病機,調(diào)節(jié)陰陽及臟腑功能,達(dá)到氣血調(diào)和、陰平陽秘的效果。中醫(yī)藥治療失眠以辨證施治、整體觀念和治病必求于本的理念,做到了因時、因人制宜,針對不同階段的不同證候,加減遣方用藥達(dá)到最佳療效。中醫(yī)治療失眠秉持治病求于本的理念,從根本上調(diào)整機體狀態(tài)以達(dá)到治療失眠的效果,其伴隨的癥狀亦可改善,而非rTMS單純改善失眠單一癥狀。然而,中醫(yī)藥辨證論治失眠癥具有個體化特點,證型復(fù)雜,流派眾多,需要醫(yī)務(wù)人員積累豐富的經(jīng)驗。故今后在繼承各流派學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范該領(lǐng)域治療體系的標(biāo)準(zhǔn),為臨床工作者提供可靠的理論支持。

5 小結(jié)與展望

rTMS聯(lián)合中藥分別從標(biāo)、本兩方面治療失眠,療效確切穩(wěn)定,安全性好,患者接受度高,使標(biāo)本理論在失眠癥中發(fā)揮出巨大價值。目前rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥成為臨床中重要的干預(yù)方法,研究報道日益增多,但在推廣運用方面仍存在一些不足。因此,今后應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范rTMS聯(lián)合中藥治療失眠癥的標(biāo)準(zhǔn),無論是從理論還是臨床角度都需深入研究與探索。相信,立足中醫(yī)藥特色,結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)手段,對失眠癥進(jìn)行系統(tǒng)的研究,能為廣大患者帶去福音,為臨床治療提供參考。

利益沖突聲明:無。