彭程飛, 韓雅玲

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

2023年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌病管理工作組就心肌病的表型、臨床診斷及疾病管理等方面頒布了《2023年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心肌病指南》,以下簡(jiǎn)稱“《指南》”?！吨改稀吩u(píng)估和總結(jié)現(xiàn)有證據(jù),以供醫(yī)療專業(yè)人員使用[1]?！吨改稀返膬?nèi)容更具個(gè)性化,重點(diǎn)涵蓋了心肌病的表型方法、臨床診治及患者管理,更加適用于臨床工作。本文對(duì)《指南》進(jìn)行解讀。

1 新增非擴(kuò)張型左室心肌病分類

根據(jù)形態(tài)學(xué)和功能學(xué)特征,《指南》將心肌病分為肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)、擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)、非擴(kuò)張型左室心肌病(non-dilated left ventricular cardiomyopathy,NDLVC)、致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,ARVC)和限制型心肌病5種主要類型。DCM是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病,臨床表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)工作組更新了DCM的定義,描述了以病因?yàn)閷?dǎo)向的治療方法的影響[2]。為進(jìn)一步與DCM相鑒別,《指南》新增了NDLVC這一術(shù)語,定義為正常心肌出現(xiàn)非缺血性左心室瘢痕或被脂肪組織替代(無論是否伴有局部或廣泛室壁運(yùn)動(dòng)異常),或僅有廣泛左心室運(yùn)動(dòng)減弱而不伴有瘢痕形成。NDLVC表型包括無左心室擴(kuò)張的DCM、致心律失常性左心室心肌病、左心室受累為主的ARVC,或者致心律失常性DCM(但通常不符合ARVC的診斷標(biāo)準(zhǔn))[3]。此前DCM的定義存在局限性,尤其是無法納入某類遺傳和獲得性疾病,此類疾病表現(xiàn)為不符合標(biāo)準(zhǔn)疾病定義的中間表型,而在心臟成像或組織分析中存在心肌疾病。NDLVC可進(jìn)一步描述有或無收縮功能障礙(局部或整體)的特征,無瘢痕的孤立性左心室功能不全也應(yīng)考慮在該臨床表型下。新分類的提出補(bǔ)充了現(xiàn)有分類的不足,對(duì)臨床診斷具有重要意義?！吨改稀吠扑]通過超聲心動(dòng)圖、心臟核磁、心肌核素顯像等多模態(tài)成像技術(shù),根據(jù)心臟形態(tài)和功能學(xué)特征明確分型,以更好地指導(dǎo)臨床治療。未來是否需要對(duì)細(xì)化分類后的患者管理和預(yù)后評(píng)估進(jìn)行單獨(dú)推薦,尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),需進(jìn)行更深入的研究。

2 心肌病病因?qū)W診斷

近50%兒童或青少年猝死以及大多數(shù)接受心臟移植的患者均由心肌病引起,因此,準(zhǔn)確及時(shí)的臨床診斷至關(guān)重要[4]。《指南》描述了心肌病的臨床特征及診斷流程,強(qiáng)調(diào)將心肌病視為常見臨床表現(xiàn)(如心力衰竭、心律失常等)病因的重要性[5]。專家推薦基于表型的病因?qū)W綜合診斷,病因治療為治療的根本。對(duì)于疑似或已確診的心肌病患者,首先利用超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)等多模態(tài)成像技術(shù)系統(tǒng)評(píng)估心臟形態(tài)和功能學(xué)特征,以明確心肌病分型;并進(jìn)一步通過基因檢測(cè)、家系分析、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等手段明確病因,以指導(dǎo)臨床診治。

3 多模態(tài)成像技術(shù)

《指南》充分肯定了CMR在心肌病診斷中的重要地位[6]?！吨改稀分赋鲈诔跏荚u(píng)估時(shí),心肌病患者推薦增強(qiáng)CMR檢查(Ⅰ類推薦);心肌病患者在隨訪期間,應(yīng)考慮使用增強(qiáng)CMR,以監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展,并幫助危險(xiǎn)分層和管理(Ⅱa類推薦);心臟淀粉樣變、Anderson-Fabry病、結(jié)節(jié)病、炎癥性心肌病和血色素沉積病累及心臟患者應(yīng)考慮使用對(duì)比增強(qiáng)CMR,以連續(xù)隨訪和評(píng)估其治療反應(yīng)(Ⅱa類推薦);在已確定致病變異的心肌病家族中,基因型陽性/表型陰性的家族成員應(yīng)考慮增強(qiáng)CMR,以幫助診斷和檢測(cè)早期疾病(Ⅱa類推薦);在沒有遺傳診斷的家族性心肌病患者中,表型陰性的家族成員可以考慮增強(qiáng)CMR,以幫助診斷和檢測(cè)早期疾病(Ⅱb類推薦)。CMR被認(rèn)為是心肌組織表征的“金標(biāo)準(zhǔn)”成像方式,T2定位的廣泛臨床應(yīng)用極具影響力。在各種疾病狀態(tài)下快速、高質(zhì)量獲取心肌T2圖譜的技術(shù)正在穩(wěn)步發(fā)展,心肌T2圖譜其他參數(shù)CMR研究增加了關(guān)于心肌水腫的特異性補(bǔ)充信息,可用于診斷、危險(xiǎn)分層、指導(dǎo)或監(jiān)測(cè)心肌疾病的治療[7-8]。CMR在檢測(cè)左室心尖和前側(cè)壁、室壁瘤、血栓方面具有明顯優(yōu)勢(shì),且在肌節(jié)蛋白基因變異患者中檢測(cè)細(xì)微疾病標(biāo)志物(如心肌隱窩、乳頭肌異常)方面較為敏感。CMR可檢測(cè)非缺血性心室瘢痕形成或心肌組織被脂肪組織替代,結(jié)合心室擴(kuò)張和/或收縮功能障礙的評(píng)估,有助于心肌病病因診斷及預(yù)后評(píng)估。

4 基因檢測(cè)及家系分析

心肌病是一種單基因疾病,罕見的變異在其發(fā)病機(jī)制中起到重要作用,其臨床病程與致病基因密切相關(guān),進(jìn)行有關(guān)基因分析可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)表型和臨床過程[9-10]?！吨改稀方o出了對(duì)于患者診斷、預(yù)后、治療及生殖方面的建議,強(qiáng)調(diào)了遺傳篩查在心肌病診治中的重要性,特別是在心肌病先證者家族成員中進(jìn)行臨床表型篩查和基因檢測(cè)評(píng)估,并制定定期隨訪流程?！吨改稀肥状渭{入兒童心肌病,并在遺傳篩查和診治等方面給出重要建議?！吨改稀方ㄗh對(duì)心肌病先證者進(jìn)行基因檢測(cè)(Ⅰ,B);對(duì)尸體解剖疑似心肌病患者進(jìn)行基因檢測(cè)有助于幸存親屬管理(Ⅰ,C);基因突變所致心肌病患者,建議對(duì)其親屬進(jìn)行級(jí)聯(lián)基因檢測(cè)并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(Ⅰ,B)。系統(tǒng)的遺傳咨詢包括基因檢測(cè)前和檢測(cè)后咨詢及心理支持,是心肌病患者及其親屬多學(xué)科管理的要點(diǎn)[11]。遺傳咨詢建議由受過培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行,從而確?；驒z測(cè)的準(zhǔn)確性,更好地輔助臨床診治[12]。

5 心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)分層

《指南》針對(duì)不同心肌病表型的心臟性猝死危險(xiǎn)分層提出新建議,心肌病綜合管理中的猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防猝死的第1步,并應(yīng)運(yùn)用到不同類型的心肌病患者中。對(duì)于HCM患者的初級(jí)預(yù)防,《指南》推薦了針對(duì)成年患者的HCM Risk-SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型以及針對(duì)兒科患者的HCM Risk-Kids風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,用以評(píng)估5年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。另外,《指南》指出了各類型心肌病的植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入指征,并強(qiáng)調(diào)基因型在心臟猝死危險(xiǎn)分層中的重要意義[15-16]。

6 患者管理

以患者及家屬為中心,建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合管理模式,管理方案包括生活方式管理、藥物治療、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、心臟移植等?！吨改稀穼?duì)心肌病患者給出了生活方式建議,包括運(yùn)動(dòng)、飲食、生殖等方面,對(duì)于不同類型的心肌病患者采取個(gè)性化的管理方案?！吨改稀犯铝藢?duì)心肌病合并心房顫動(dòng)患者的管理:HCM和心肌淀粉樣變合并心房顫動(dòng)患者應(yīng)直接抗凝以預(yù)防卒中或血栓栓塞事件(Ⅰ,B);DCM、NDLVC和ARVC合并心房顫動(dòng)患者應(yīng)根據(jù)HA2DS2-VASc評(píng)分啟動(dòng)抗凝治療(Ⅰ,B)。年輕人運(yùn)動(dòng)相關(guān)心源性猝死的主要原因是心肌病,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可能降低遺傳性心臟病患者心臟不良事件發(fā)生率[17]。《指南》建議對(duì)所有心肌病患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,有能力的心肌病患者可以定期進(jìn)行低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng);對(duì)于基因型陽性/表型陰性個(gè)體,可以考慮高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和競(jìng)技體育,但不建議高危人群和左室流出道梗阻以及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的復(fù)雜心律失?；颊哌M(jìn)行高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和競(jìng)技體育。心肌病患者在妊娠、圍產(chǎn)期和產(chǎn)后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[18-19]。因此,《指南》建議心肌病患者妊娠過程中需進(jìn)行遺傳咨詢、個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及個(gè)體監(jiān)測(cè),產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)應(yīng)至少持續(xù)24～48 h。

7 心肌病治療的重要進(jìn)展

《指南》對(duì)心肌病的治療進(jìn)行了重要更新,心肌肌球蛋白腺嘌呤核苷三磷酸酶抑制劑能夠有效降低梗阻性HCM的左室流出道壓差,改善患者運(yùn)動(dòng)耐力。因此,HCM合并左室流出道梗阻的患者可在β受體阻滯劑和/或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑使用的基礎(chǔ)上考慮應(yīng)用。該藥在中國進(jìn)行的臨床研究中顯示出良好效果,也驗(yàn)證了我國患者使用該藥的有效性和安全性[20]。另外,《指南》推薦對(duì)靜息狀態(tài)下或誘發(fā)后左室流出道壓力階差≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)的已接受最大耐受量藥物治療患者行室間隔心肌切除術(shù),術(shù)前應(yīng)先進(jìn)行評(píng)估以確認(rèn)手術(shù)指征。

8 小結(jié)

《指南》對(duì)于心肌病的診治及管理均具有重要指導(dǎo)意義,意味著心肌病學(xué)研究在多方面取得了重要進(jìn)展,但在某些領(lǐng)域仍缺乏有力的證據(jù)支持,《指南》的最后提出了許多尚未解決的問題,也是臨床工作中的一種挑戰(zhàn),未來希望在臨床研究中持續(xù)探索,以使廣大心肌病患者從中受益。