李逸軒，馮春霞

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 深圳 518000 ；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

便秘主要表現(xiàn)為糞便在腸內(nèi)留滯過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期較長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢，其病位在大腸，與肺、脾胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)?，F(xiàn)代社會(huì)有不少人會(huì)因?yàn)轱嬍巢灰?guī)律、長(zhǎng)期久坐等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致便秘。臨床上便秘不僅作為單一的疾病出現(xiàn)，有時(shí)也作為疾病的伴隨癥狀出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)慢性便秘的患病率為4.0% ～10.0%，其中老年人群患病率達(dá)23%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]，說(shuō)明多數(shù)人對(duì)此病并不重視。西醫(yī)治療便秘多采用瀉藥、消化道促動(dòng)力劑等，例如使用枸櫞酸莫沙必利。此藥可刺激腸道蠕動(dòng)，緩解便秘，但長(zhǎng)期用藥可能會(huì)產(chǎn)生腹瀉等不良反應(yīng)[2]。中醫(yī)基于辨證論治理論，多以潤(rùn)腸通便、行氣養(yǎng)血、峻下熱結(jié)等為治則，分臟腑對(duì)便秘進(jìn)行論治，收效頗豐。雖然臨床上從肺論治便秘的案例較少，但方法行之有效，現(xiàn)根據(jù)“肺與大腸相表里”的理論對(duì)此進(jìn)行補(bǔ)充和歸納。

1 肺與大腸相表里理論的研究進(jìn)展

肺在各臟腑之中的解剖位置最高，大腸在六腑之中位置最低，兩者分居兩端，但聯(lián)系密切，在結(jié)構(gòu)上不可分割，功能上相互協(xié)調(diào)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有了“肺與大腸相表里”的理論，各時(shí)代醫(yī)家也在臨床實(shí)踐中不斷豐富其內(nèi)涵。中醫(yī)理論認(rèn)為，“肺與大腸相表里”體現(xiàn)了整體觀念，人體是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑之間密切相關(guān)，在結(jié)構(gòu)上，臟屬陰，腑屬陽(yáng)；陰主里，陽(yáng)主表，一表一里，臟腑相合，形成內(nèi)外相應(yīng)的統(tǒng)一。在經(jīng)絡(luò)走行上，經(jīng)絡(luò)是臟腑表里配屬的紐帶，具有溝通人體表里上下、聯(lián)系臟腑肢節(jié)、使?fàn)I衛(wèi)氣血運(yùn)行其中的作用。肺與大腸通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬，從而加強(qiáng)了兩者在功能上、物質(zhì)上的溝通聯(lián)系。兩者雖然分居兩端，但通過(guò)營(yíng)衛(wèi)氣血的運(yùn)行緊密地聯(lián)系在一起，且從手太陰肺經(jīng)的循行所過(guò)也可以看出，肺經(jīng)還聯(lián)系到了一些消化系統(tǒng)的器官。在功能上，肺藏精氣而不瀉，滿(mǎn)而不能實(shí)；大腸傳化物而不藏，實(shí)而不能滿(mǎn)。肺藏精化氣，行氣于大腸，推動(dòng)大腸的功能活動(dòng)，大腸傳化物，有助于肺氣的肅降?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從胚胎來(lái)源、肺腸黏膜免疫的相互聯(lián)系、共同的管道組織、微生物菌群變化的同步性等方面來(lái)闡述肺與大腸之間的聯(lián)系。人胚胎發(fā)育早期肺與腸上皮形態(tài)一致，消化道、呼吸道上皮以及腺體由原腸內(nèi)胚層分化而成，其同源性可能是肺與大腸相表里的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[3]?，F(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里的實(shí)質(zhì)是，通過(guò)黏膜免疫細(xì)胞的遷徙，消化道黏膜和呼吸道黏膜在免疫過(guò)程中在生理、病理上相互影響。即當(dāng)一處黏膜發(fā)生病變時(shí)，能夠通過(guò)黏膜免疫的途徑傳變至另一處，且有人認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)就是免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)[4]，而肺與大腸通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬。研究發(fā)現(xiàn)，微生物菌群能夠促進(jìn)人體免疫系統(tǒng)發(fā)育與穩(wěn)定，可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來(lái)調(diào)治遠(yuǎn)端器官疾病，而腸道微生態(tài)和肺部微生態(tài)存在一定關(guān)聯(lián)，故兩者能互相影響。肺和大腸還有共同的管道組織，通過(guò)血液和淋巴循環(huán)將兩者聯(lián)系起來(lái)。肺和大腸被證實(shí)均為內(nèi)分泌器官，其合成的活性物質(zhì)在肺與腸道之間起著雙向調(diào)節(jié)作用[5]。有學(xué)者還從其他多方面證實(shí)兩者之間存在其他生理病理相關(guān)性，如信號(hào)通路的多源性、物質(zhì)基礎(chǔ)方面的共同性等[6]。

2 便秘的病因病機(jī)與肺的關(guān)系

中醫(yī)理論認(rèn)為便秘的病因是宿食積滯、腑氣不通等導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司?！胺握撸喔抵伲喂?jié)出焉；大腸者，傳道之官，變化出焉?！狈螌?duì)便秘的影響主要是通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)以及通調(diào)水道。肺主氣，是氣機(jī)升降的門(mén)戶(hù)，主全身氣機(jī)的宣發(fā)和肅降，氣機(jī)失常，則大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕停留腸道過(guò)久而秘結(jié)，《醫(yī)方集解·潤(rùn)燥之劑》中朱丹溪說(shuō)：“古方通大便皆用降氣品劑。蓋肺氣不降，則大便難傳送。”肺居上焦，其氣宣降，腑氣才能下行；上焦氣機(jī)閉塞，下焦腑氣不通，則大便難排。當(dāng)肺的肅降功能失常時(shí)，氣機(jī)不通，津液不能下達(dá)于腸道，腸道干涸故出現(xiàn)便秘。肺主行水，通調(diào)水道，若此功能異常，則水液不得輸布全身，大腸失去濡養(yǎng)則津虧，津虧易從燥化，則大便干結(jié)。故《素靈微蘊(yùn)》云：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”除此之外，肺為嬌臟，易受外邪侵襲，感邪易形成肺火，肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，熱則津少而便秘，且肺有熱清肅之氣也不能下移大腸，易致大便秘結(jié)不通?！堆獰嵴摗け汩]》中言：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”，這是對(duì)肺影響大腸導(dǎo)致便秘病因病機(jī)的大致概括。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，便秘多是因?yàn)槟c蠕動(dòng)減慢，腸傳輸功能障礙，腸內(nèi)容物傳輸緩慢，而致食物或糞便在腸道中停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究中，也不乏肺對(duì)便秘影響機(jī)制的探討。惠毅等[7]通過(guò)觀察肺?。ㄟ^(guò)敏性哮喘）、腸病（便秘）、肺腸合病（過(guò)敏性哮喘合便秘）大鼠病理模型，發(fā)現(xiàn)肺和大腸通過(guò)腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）的相關(guān)調(diào)控在病理情況下相互影響，兩者可以引起腸道炎性損傷。馮賢榮等[8]通過(guò)觀察肺腸合病大鼠病理模型，發(fā)現(xiàn)肺病可影響腸道降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和八肽膽囊收縮素（CCK8）的變化，而CGRP 可以增加胃黏膜的血流量、抑制腸道縱行肌及環(huán)形肌的自主收縮，CCK8 可以促進(jìn)膽囊收縮、胰酶分泌、調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌收縮，引起胃排空延遲。朱素有等[9]通過(guò)比較肺病以及肺腸合病大鼠病理組織中的血管活性腸肽（VIP）的含量，發(fā)現(xiàn)肺病會(huì)影響到腸，而VIP 水平增高可引起胃腸道平滑肌松弛，抑制結(jié)腸和直腸的緊張性，導(dǎo)致蠕動(dòng)性收縮不易發(fā)生，從而引發(fā)便秘。

3 古今醫(yī)家從肺論治便秘方法舉例

基于肺與大腸相表里理論，各醫(yī)家主要從以下幾個(gè)方面研究和治療便秘。

3.1 補(bǔ)肺益氣法

補(bǔ)肺益氣法適用于治療肺氣不足或氣血兩虧所致便秘。其臨床常見(jiàn)癥狀有: 大便不干燥但排便費(fèi)力、少氣乏力、面白聲低、喘促、舌淡苔白、脈弱等?！妒颐劁洝费?“大便不通，全不在潤(rùn)大腸，補(bǔ)肺更妙”，治便秘應(yīng)補(bǔ)肺氣以降濁啟閉。谷云飛等[10]對(duì)肺氣不足之虛秘患者治以培土生金、行氣導(dǎo)滯，以枳術(shù)丸為基礎(chǔ)，認(rèn)為若氣虛明顯可加生白術(shù)用量，最多可用至70 g。李仁銘[11]認(rèn)為肺氣不足，化源減少，故大腸枯結(jié)，其采用補(bǔ)肺潤(rùn)腸法治療糖尿病性便秘，重用黃芪，用太子參、黃精助黃芪補(bǔ)肺氣。陳顯韜等[12]通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺湯（主要組成: 炙黃芪、熟地黃、紫菀、人參、桑白皮、五味子）可以調(diào)控慢傳輸型便秘模型大鼠結(jié)腸內(nèi)五羥色胺、P 物質(zhì)的表達(dá)水平，而這兩種物質(zhì)具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排空的功能。

3.2 宣肺運(yùn)腸法

宣肺運(yùn)腸法適用于治療肺氣不利，津不布腸所致便秘。其主要癥狀有：大便干結(jié)不通、腹?jié)M咳喘、咯痰黏稠、口干不欲飲水、舌苔白厚等?！杜R證指南醫(yī)案》中云:“丹溪每治腸痹，必開(kāi)肺氣，謂表里相應(yīng)治法”，即在治療中加入一些宣肺藥物。張靖芳等[13]在臨床上依據(jù)“提壺揭蓋法”治療各型便秘時(shí)，常加入杏仁、桔梗等宣肺藥，常獲良效。張雅娟[14]運(yùn)用自擬升清降濁湯加減治療慢性便秘，方中泡參、荷葉各40 g，火麻仁30 g，當(dāng)歸、郁李仁各12 g，青木香、桔梗各10 g，甘草3 g，其中重用泡參、荷葉，合桔梗、杏仁開(kāi)提肺氣，起到提壺揭蓋的作用。一療程后總有效率93.1%。方劑學(xué)在黃龍湯相關(guān)論述中指出：“欲通胃腸則開(kāi)上焦肺氣，故用法中加桔梗開(kāi)宣肺氣”，使方中有升有降，有“欲降先升”之妙[15]。

3.3 肅肺通腸法

肅肺通腸法適用于治療肺氣郁閉，肺失肅降所致便秘。其主要癥狀有：欲便不能便、脘腹脹滿(mǎn)、胸悶氣逆、張口抬肩、喘不得臥等?！督饏T翼?卷八》中有云：“氣秘者，氣內(nèi)滯而物不行……氣順則便自通。”其中記載“蘇子降氣湯”治療便秘，在降肺氣的同時(shí)可潤(rùn)腸通便。張學(xué)英等[16]治療小兒習(xí)慣性便秘，見(jiàn)其毛發(fā)干枯，肺主皮毛其華在發(fā)，故知其肺氣虛，治療重在理肺降氣，佐以健脾氣，藥用太子參、桔梗、枳實(shí)、炒苦杏仁、瓜蔞子、連翹、柴胡、神曲、陳皮、茯苓，服六劑后大便自解?！胺螝獠唤?，則大便難傳送”，陸金根[17]認(rèn)為便秘調(diào)暢氣機(jī)應(yīng)當(dāng)以肺為先，以降為和，臨證多用杏仁、蘇子、桔梗等，桔梗合枳實(shí)具有寬中下氣的作用，厚樸合枳實(shí)具有下氣除滿(mǎn)的功效。

3.4 養(yǎng)肺潤(rùn)腸法

養(yǎng)肺潤(rùn)腸法適用于治療肺陰虧耗，腸燥津虧所致便秘。其臨床常見(jiàn)癥狀有：大便秘結(jié)、面熱口渴、咽干咽癢、干咳少痰、舌紅少苔、脈細(xì)等?！兜は姆āぴ锝Y(jié)》中言:“燥結(jié)血少，不能潤(rùn)澤，理宜養(yǎng)陰。”姜錦林[18]對(duì)溫?zé)岵『蠓侮幒膫?，腸燥便秘患者采用沙參麥冬湯滋養(yǎng)肺陰，潤(rùn)腸通便，大便得通，諸癥皆除。谷云飛[10]對(duì)于肺陰虧虛便秘多以增液湯為底方加減，增液行舟，養(yǎng)陰而不滋膩。丁甘仁[19]對(duì)肺燥傷津無(wú)以潤(rùn)腸所致便秘，多治以清燥潤(rùn)肺、潤(rùn)燥通便，方用花粉、知母、生梨、菊花、桑葉、山梔、枳殼、全瓜蔞、橘紅、蘇子、郁李仁、火麻仁、杏仁、松子，潤(rùn)而生津兼行氣解表。

3.5 清肺通便法

清肺通便法適用于治療肺熱腸燥所致便秘。其主要癥狀有：大便秘結(jié)不通、痰黃而黏、口渴喜飲、舌苔黃、脈滑數(shù)等?！栋Y因脈治》中有記載:“積熱便秘之治，肺熱下移大腸，清肺飲（桔梗、梔子、黃芩、連翹、天花粉、玄參、薄荷、甘草）?！蓖跤兰猍20]通過(guò)健脾、清肺、祛瘀之法治療小兒便秘，認(rèn)為肺熱清則便秘解，自擬消積通便湯（組方: 萊菔子、枳實(shí)、雞內(nèi)金、神曲、桑白皮、地骨皮、火麻仁、郁李仁、三棱、莪術(shù)），其中桑白皮與地骨皮相配，清瀉肺熱從小便下，肺熱清則津液得以宣降，津液暢達(dá)則大便解。林珮琴[21]運(yùn)用苦降法治療肺脾郁久化熱、津液不行所致便秘，用枇杷葉、郁金汁、枳殼、杏仁、百合、麥冬、蔞霜、郁李仁、生蜜沖入，數(shù)服而平。

許多醫(yī)家在臨床上對(duì)上述幾種治法都有整體的認(rèn)識(shí)。例如李國(guó)棟[22]認(rèn)為便秘由肺陰虛導(dǎo)致者，予百合固金湯加減；肺氣虛導(dǎo)致者，予補(bǔ)肺湯加減；肺燥便秘者，予清燥救肺湯加減。馬冠軍[23]多運(yùn)用《類(lèi)證活人書(shū)》桔梗湯合《辨證錄》宣肺散加減治療肺氣失宣所致便秘；使用蘇子降氣湯治療肺宣降失職所致便秘；對(duì)肺熱便秘者予《溫病條辨》宣白承氣湯合清氣化痰丸；對(duì)肺氣不足便秘選《永類(lèi)鈐方》補(bǔ)肺湯合《金匱翼》之黃芪湯加減；對(duì)肺陰不足便秘用增液湯加減。

4 討論

實(shí)際上，臨床以“肺與大腸相表里”理論為基礎(chǔ)治療便秘多采用肺腸同治的方法。劉媛媛等[24]基于網(wǎng)格藥理學(xué)探討補(bǔ)肺湯合麻仁丸“肺腸同治”治療便秘的作用機(jī)制，得出兩者合用可影響多個(gè)生物過(guò)程、多信號(hào)通路、多靶點(diǎn)、多途徑，從而改善便秘。有學(xué)者運(yùn)用“肺腸同治法”，采用理氣通腑湯（組成：桔梗、紫菀、陳皮、生白術(shù)、枳實(shí)、木香、牛膝、肉蓯蓉、干姜、瓜蔞、萊菔子、炒麥芽、柴胡、厚樸、甘草），宣上、暢中、潤(rùn)下治療腸道氣滯型慢傳輸型便秘，結(jié)果表明，與對(duì)照組（即口服枸櫞酸莫沙必利片組）相比可知，對(duì)患者排便時(shí)間、頻率、費(fèi)力情況等方面都有所改善[25]。李?lèi)?ài)麗等[26]通過(guò)觀察自擬調(diào)肺潤(rùn)腸方（組方：桔梗、杏仁、枳實(shí)、厚樸、火麻仁、檳榔、郁李仁、當(dāng)歸、山楂、麥芽、制首烏、三棱、莪術(shù)）治療功能性便秘（氣秘）的臨床療效，得出該方對(duì)改善患者的排便時(shí)間、排便費(fèi)力癥狀、排便次數(shù)等均有良效。除此之外，一些醫(yī)家通過(guò)臨床觀察，得出給予針刺結(jié)合中藥煎劑治療便秘比單獨(dú)給予中藥煎劑的療效更好。如除中藥治療外，可針刺患者的肺俞、大腸俞、支溝、太淵、天樞以及足三里。以“肺合大腸”理論為基礎(chǔ)，按摩也可以改善便秘癥狀，循經(jīng)（手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陰肺經(jīng)）穴位按摩可縮短便秘時(shí)間。

通過(guò)對(duì)以上病因病機(jī)以及各家理論的總結(jié)，可知便秘從肺論治主要是調(diào)整肺氣和肺津，運(yùn)用補(bǔ)氣、益陰、理氣、清熱等方法，及腸病治肺、肺腸同治的理念，以針、藥、針?biāo)幗Y(jié)合達(dá)到治療效果。在運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論治療便秘時(shí)，醫(yī)家大多結(jié)合其他中醫(yī)經(jīng)典理念，如“提壺揭蓋”“下病治上”“增水行舟”“塞因塞用”“培土生金”“升清降濁”等，在組方中加入桔梗、紫菀、郁金、枳殼、瓜蔞、杏仁等開(kāi)宣肺氣，加入麥冬、沙參、玉竹、枇杷等滋養(yǎng)肺胃之陰，加入山梔、決明子、桑白皮、地骨皮等瀉肺火，清肺熱，往往能收獲良效。

實(shí)際運(yùn)用時(shí)還是要四診合參、辨證論治，尤其對(duì)年老體衰，素體不足者，稍有不慎恐傷其正氣。老年人群在便秘患者中占比較高，因其常常氣津不足，無(wú)力推動(dòng)等而致腸腑郁滯，且老年便秘多為虛實(shí)夾雜，故治療時(shí)應(yīng)統(tǒng)籌兼顧。辨明疾病的證型、病情的虛實(shí)標(biāo)本緩急、四診合參明確是否是由肺引起的便秘，如果是由肺引起的便秘，常常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)肺部的癥狀。在臨證運(yùn)用中，病機(jī)以及證候之間常兼夾或者轉(zhuǎn)化；便秘除了肺以外也受其他臟腑功能的調(diào)節(jié)，如脾的運(yùn)化、肝的疏泄、腎的開(kāi)闔等，所以一定要抓住癥狀，找準(zhǔn)核心，才能分清孰輕孰重，指導(dǎo)用藥的偏重。