宋遠征，秦玉欣，劉 志，邵長生*，林 峰

1.徐州醫(yī)科大學，江蘇 221004；2.滕州市中心人民醫(yī)院；3.棗莊市公共就業(yè)和人才服務(wù)中心

由于全球老齡化和預(yù)期壽命顯著增加，骨折人數(shù)增多，據(jù)估計，到2050 年，每年發(fā)生脆性髖部骨折的人數(shù)可能增至630 萬人[1-2]，該疾病對人的身體機能具有嚴重、長期和破壞性的影響，包括個人獨立生活能力下降、幸福感下降以及其他與健康相關(guān)的問題。其中20%的髖部骨折可能導(dǎo)致病人死亡，50%可能導(dǎo)致病人殘疾，只有30%的病人能夠完全康復(fù)，不僅影響病人生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重負擔[3]。老年髖部骨折的管理復(fù)雜、多面，病人康復(fù)往往受到與骨折本身無關(guān)的因素影響，包括個人內(nèi)在因素以及外部環(huán)境和社會因素。老年髖部骨折病人術(shù)后康復(fù)過程分為3 個階段[4]，即在醫(yī)院醫(yī)護人員監(jiān)督下的康復(fù)；在家進行無監(jiān)督、指導(dǎo)的康復(fù)；戶外無人監(jiān)督的康復(fù)。住院和出院后的早期康復(fù)可以改善老年病人功能，社區(qū)康復(fù)是老年髖部骨折病人出院后的重要選擇。病人出院后忽視鍛煉計劃，將導(dǎo)致康復(fù)連續(xù)性中斷[5]。如果能保持從醫(yī)院到家庭的康復(fù)指導(dǎo)連續(xù)性，則可以促進病人術(shù)后功能恢復(fù)[6]。傳統(tǒng)康復(fù)一般在康復(fù)機構(gòu)或醫(yī)院內(nèi)進行，要求病人親自前往，通常需要考慮路程時間和經(jīng)濟成本等因素。很多病人出院后只能在社區(qū)進行自我居家康復(fù)，康復(fù)方法往往缺乏依據(jù)、不標準，導(dǎo)致骨折預(yù)后效果差。遠程醫(yī)療技術(shù)有利于將康復(fù)服務(wù)直接“送到”病人家中。目前遠程醫(yī)療越來越多地用于幫助應(yīng)對與人口變化和人口老齡化相關(guān)的醫(yī)療保健挑戰(zhàn)。

1 遠程醫(yī)療的概述

遠程醫(yī)療最早出現(xiàn)于20 世紀70 年代，是一種很有前景的醫(yī)療模式創(chuàng)新，它可以最大限度地減少提供醫(yī)療保健管理的障礙，是使用現(xiàn)代信息通信技術(shù)（information and communications technology，ICT）作為媒介遠程提供醫(yī)療保健服務(wù)，包括醫(yī)生和病人之間的信息交流，也包括醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員之間的信息交流[7]。發(fā)展的5G 無線技術(shù)、更快的數(shù)據(jù)傳輸速率和廣泛的網(wǎng)絡(luò)可用性改變了遠程醫(yī)療的交付方式，使病人和醫(yī)療保健提供者更容易訪問在線醫(yī)療資源，并提供更高效和準確的遠程咨詢。遠程醫(yī)療為診斷、治療、教育和康復(fù)提供了新的機會，并通過電話、視頻（網(wǎng)絡(luò)攝像頭、視頻會議）、移動應(yīng)用程序、基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的可穿戴設(shè)備等多種方式用于管理心臟病、糖尿病和腦卒中等慢性病病人的健康狀況，以保持病人的自主性并提高了病人生活質(zhì)量[8-9]。遠程醫(yī)療還減少了病人在醫(yī)療保健方面的社會、經(jīng)濟差距，并為來自城市和農(nóng)村地區(qū)的病人提供了平等的就醫(yī)機會。遠程醫(yī)療行業(yè)和服務(wù)在過去5 年呈指數(shù)級增長，預(yù)計到2025 年市場規(guī)模將超過1 300 億美元[10]。

2 遠程醫(yī)療的服務(wù)類型

2.1 異步遠程醫(yī)療

異步遠程醫(yī)療是指“存儲轉(zhuǎn)發(fā)”技術(shù)，在過去幾十年，許多遠程醫(yī)療服務(wù)都是使用存儲轉(zhuǎn)發(fā)模式提供的，數(shù)字圖像、視頻、音頻和臨床數(shù)據(jù)被捕獲并離線存儲在客戶端計算機或移動設(shè)備上，然后安全地傳輸?shù)搅硪粋€位置的醫(yī)療機構(gòu)，以便相關(guān)專家研究數(shù)據(jù)，專家意見可稍后傳回[11]。它包括聊天機器人以及通過可穿戴或植入式設(shè)備對病人進行遠程監(jiān)控的機器人。盡管這種方法一直運行良好，但仍需要實時遠程醫(yī)療服務(wù)，允許利益相關(guān)者之間進行即時交互[12]。

2.2 同步遠程醫(yī)療

同步遠程醫(yī)療是指實時通過視頻和音頻傳遞健康信息，其允許醫(yī)療專家與病人或提供者進行實時討論，以傳遞醫(yī)療專業(yè)知識[13]。病人和提供者之間的遠程同步音頻、視頻通信已被證明可以增加訪問、降低成本、改善病人體驗[14-15]。一個基本的遠程康復(fù)系統(tǒng)至少有一個攝像頭，可以讓康復(fù)治療師看到病人并直接監(jiān)控治療（視頻會議）。視頻會議是遠程醫(yī)療服務(wù)最常采用的實時技術(shù)形式之一，外圍設(shè)備連接到計算機或視頻會議設(shè)備，以幫助進行交互式檢查。更復(fù)雜的系統(tǒng)還包括可以記錄病人運動的傳感器，目前Kinect 傳感器已成為遠程康復(fù)中使用最廣泛的跟蹤設(shè)備之一，該設(shè)備提供無標記的視覺跟蹤，允許用戶控制應(yīng)用程序并與之交互，提供的數(shù)據(jù)可用于分析運動、手勢和身體姿勢，并可協(xié)助獲得醫(yī)學分析的數(shù)據(jù)[16]。Anton 等[17]研發(fā)的遠程康復(fù)系統(tǒng)KiReS（Kinect 遠程康復(fù)系統(tǒng)）可以在點與點之間實時共享音頻、視頻和數(shù)據(jù)，允許康復(fù)治療師和病人在虛擬環(huán)境中進行實時交互，同時還提供有關(guān)病人運動的定量信息，有時可以開展雙向遠程沉浸式會議。這種交互式遠程康復(fù)系統(tǒng)需要具有最小延遲和較高質(zhì)量的安全、實時多媒體傳輸。若出現(xiàn)寬帶和網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)不佳，則很難在各種網(wǎng)絡(luò)配置上實現(xiàn)高效且穩(wěn)健的實時通信。Bailenson 等[18]研究中使用沉浸式虛擬現(xiàn)實（VR）技術(shù)獲得了比二維視頻更好的身體動作學 習 效 果。Nintendo Wii、PlayStation Move 和Kinect運動傳感器等視頻游戲機成本低，設(shè)備具有便攜性和易用性，也被用作家庭康復(fù)系統(tǒng)治療。另一種同步遠程醫(yī)療訪問方法是輔助虛擬訪問[19]。當病人位于可獲得診斷設(shè)備的可訪問地點而醫(yī)療提供者位于較遠地點時，可以通過輔助虛擬就診。遠程協(xié)助者（即醫(yī)療助理、護士等）可使用設(shè)備（即數(shù)字聽診器、溫度計、脈搏血氧計等）收集客觀測量數(shù)據(jù)后傳輸給醫(yī)療提供者。

2.3 遠程監(jiān)測

遠程監(jiān)測涉及對病人臨床狀態(tài)的持續(xù)評估，其既可以通過對病人的直接視頻監(jiān)測實現(xiàn)，也可以通過審查遠程收集的測試和圖像實現(xiàn)。隨著健身追蹤器、智能手表和支持Web 的眼鏡的發(fā)展，無線穿戴式傳感器在醫(yī)療保健監(jiān)測應(yīng)用中獲得了極大的普及。設(shè)備上的移動應(yīng)用程序為遠程醫(yī)療監(jiān)測功能的實現(xiàn)提供了更大可能性[20]。

3 遠程醫(yī)療在老年髖部骨折病人社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1 遠程醫(yī)療的康復(fù)管理

為了保持社區(qū)居住老年人的健康和活力，家庭遠程監(jiān)控受到關(guān)注，遠程醫(yī)療成為改善老年髖部骨折病人醫(yī)療保健和健康管理的有希望的策略[21]。在專門針對老年人的遠程護理中，基于家庭的遠程護理系統(tǒng)通常提供3 項主要服務(wù)，即安全和安保監(jiān)控，如氣體傳感器以及洪水和火災(zāi)探測器；監(jiān)測健康參數(shù)和生命體征，如心率、血壓、體溫和血糖水平；通過信息和通信技術(shù)（互聯(lián)網(wǎng)、電話）提供支持，如遠程會診、關(guān)于預(yù)約和處方藥的短消息服務(wù)（SMS）提醒以及教育短信。

智能手機與GSM 網(wǎng)絡(luò)和大多數(shù)類型的SIM 卡兼容，是一種用于通話、消息傳遞、媒體社交等的智能移動設(shè)備。由于移動設(shè)備可以被老年人隨身攜帶并在任何地方使用，智能手機很可能會成為收集和分析老年髖部骨折病人健康和生活方式數(shù)據(jù)以及提供護理支持的首選方案。Li 等[22]使用智能手機的遠程醫(yī)療替代傳統(tǒng)家庭康復(fù)方案，用于老年髖部骨折術(shù)后病人的居家康復(fù)，結(jié)果顯示，在發(fā)現(xiàn)跌倒效率和日常生活活動（ADL）等方面效果較好。Jensen 等[23]開發(fā)了一款可以支持髖部骨折病人進行自我護理的應(yīng)用程序，該應(yīng)用程序具有不同學習風格，病人可以自主獲得及時、有效的信息，增加了個人對影響其健康的決策和行動的控制感，可預(yù)防病人發(fā)生二次骨折。龐霞等[24]采用多學科遠程康復(fù)計劃改善了老年髖部骨折病人術(shù)后生活質(zhì)量和心理狀態(tài)（即焦慮和抑郁），并恢復(fù)了他們以前的健康水平。Mora-Traverso 等[25]進行了一項為期12 周的多學科康復(fù)干預(yù)ActiveHip+計劃，該計劃專注于老年髖部骨折病人的康復(fù)，針對病人和家庭護理人員進行健康教育，包括24 次體育鍛煉和12 次職業(yè)治療；針對病人和護理人員的7 個教育模塊；日常生活活動的一般建議。ActiveHip+mHealth（移動健康）系統(tǒng)在恢復(fù)老年髖部骨折病人及其家庭護理人員身體機能、功能水平、生活質(zhì)量和其他健康相關(guān)結(jié)果方面效果優(yōu)于傳統(tǒng)居家康復(fù)方案。Gilboa 等[26]制定的遠程康復(fù)干預(yù)措施包括10 次由職業(yè)治療師進行的視頻會議，每次會議都將用于指導(dǎo)參與者實現(xiàn)他們自我確定的目標，重點是解決日常生活中的問題以及提高所討論的各種活動策略的實施能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遠程康復(fù)干預(yù)措施改善了髖部骨折病人的日常生活活動、生活質(zhì)量，增加了家庭康復(fù)服務(wù)的可及性，減輕了病人經(jīng)濟負擔。Ortiz-Pi?a等[27]的遠程康復(fù)計劃有2 個在線組成部分，即3 個鍛煉課程和2 個職業(yè)治療課程，每個在線組件都有點播（預(yù)錄）教學視頻和適合病人功能狀態(tài)的活動和練習書面說明，難度分為4 個級別（初級、中級、高級1 和高級2），鍛煉計劃包括下半身和上半身強化鍛煉、平衡鍛煉和心血管鍛煉；職業(yè)治療計劃包括描述進行日常生活活動的最安全方式的視頻、自我護理活動和助行器的描述，以及創(chuàng)建更安全的家庭環(huán)境以防止再次跌倒的選項。每次課程持續(xù)50～60 min，并由家中的非正式護理人員監(jiān)督，他們可以選擇要求每周與物理治療師（PT）或職業(yè)治療師（OT）進行視頻會議。研究結(jié)果顯示，遠程康復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)家庭護理康復(fù)。Elliott等[28]研究發(fā)現(xiàn)，家庭護理人員在老年髖部骨折病人的整個康復(fù)過程中扮演著多種角色。在病人護理過渡期間，使用電信技術(shù)（Skype、遠程醫(yī)療等）加強病人、家庭護理人員和醫(yī)療保健提供者之間的信息共享可以改善溝通、提高病人康復(fù)效果、減少再入院率。

3.2 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)智能遠程醫(yī)療的應(yīng)用

物聯(lián)網(wǎng)是一場技術(shù)革命，它允許物體相互連接、跟蹤相關(guān)運動活動以及在線收集實時和歷史數(shù)據(jù)?？纱┐髟O(shè)備和數(shù)字健康支持的物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的進步提供了將常規(guī)康復(fù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹悄芸祻?fù)護理的可能性[29]。目前，已有部分醫(yī)療監(jiān)控或跟蹤工作采用了有無線傳感器網(wǎng)絡(luò)（WBSN）應(yīng)用程序的智能手機。無線體域網(wǎng)中的可穿戴生物標記傳感器會產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)會無線傳輸?shù)街悄苁謾C或筆記本電腦，并傳輸?shù)皆品?wù)器。之后數(shù)據(jù)會被發(fā)送給醫(yī)生及病人以進行遠程健康監(jiān)測[30]。無線人體傳感器網(wǎng)絡(luò)對于家庭和移動應(yīng)用而言具有巨大前景。家庭健康中心物聯(lián)網(wǎng)設(shè)計了一個簡單的分層架構(gòu)，用于監(jiān)測老年病人的健康狀況，并且可以擴展和修改以適應(yīng)臨床和基于緊急情況的醫(yī)療保健監(jiān)測系統(tǒng)[31]。Gupta 等[32]開發(fā)的支持物聯(lián)網(wǎng)的可穿戴髖部骨折康復(fù)運動監(jiān)測系統(tǒng)架構(gòu)突出了可穿戴無線傳感級別、物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)關(guān)（或互聯(lián)網(wǎng)邊緣）級別和云級別3 個主要級別的操作功能。然而，通信延遲、可穿戴設(shè)備效率、活動識別可靠性和解決方案可擴展性等還需要進一步研究。

4 遠程醫(yī)療在老年髖部骨折應(yīng)用中的局限性

4.1 證據(jù)和實踐存在不足

雖然遠程醫(yī)療在慢性病病人健康狀況管理領(lǐng)域具有一定效果，但該技術(shù)在肌肉骨骼創(chuàng)傷（即跌倒和骨折）后的康復(fù)活動中尚未廣泛應(yīng)用，可檢索的相關(guān)文獻較少。且使用在線信息和通信技術(shù)（如視頻）為髖部骨折病人提供遠程康復(fù)的研究也具有明顯局限性，如樣本量?。?4～40 例病人）或無對照組[33]。

4.2 缺乏行業(yè)標準

遠程醫(yī)療服務(wù)流程和模式標準不統(tǒng)一，技術(shù)架構(gòu)、數(shù)據(jù)傳輸協(xié)議和應(yīng)用程序編程接口等方面存在差異，各種遠程醫(yī)療服務(wù)的費用難以明確和統(tǒng)一，且這些服務(wù)大多不在醫(yī)保范圍內(nèi)，可能阻礙人們選擇遠程醫(yī)療服務(wù)，從而制約遠程醫(yī)療在區(qū)域、國家或國際范圍內(nèi)的傳播和普及[34]。

4.3 老年病人依從性差

目前，應(yīng)用程序的使用可能存在一定困難，尤其是在社區(qū)居住的老年病人群體中實施時困難較大。Geerds 等[21]采用單中心試點研究移動應(yīng)用程序在老年髖部骨折病人術(shù)后功能恢復(fù)中的可用性和接受度發(fā)現(xiàn)，只有26.4%（29/110）的參與者下載了移動應(yīng)用程序。老年病人使用電子設(shè)備和計算機的知識技能缺乏或動機較低，導(dǎo)致對使用遠程醫(yī)療有抵觸情緒，同時老年病人害怕失去親密的人際關(guān)系也會誘發(fā)抑郁，從而進一步拒絕使用新的醫(yī)療保健監(jiān)測技術(shù)。與年齡相關(guān)的認知和運動功能障礙（如視力障礙、聽力障礙、記憶力減退、身體殘疾）導(dǎo)致老年病人對新信息技術(shù)的吸收能力較差，難以適應(yīng)不斷變化的環(huán)境。嚴重的精神或身體殘疾（如阿爾茨海默?。耆珓儕Z老年人成為遠程醫(yī)療系統(tǒng)積極參與者的機會[35]。因此，遠程醫(yī)療康復(fù)服務(wù)的實施過程中需要對居住在社區(qū)的老年病人用戶及其家庭護理人員給予足夠的關(guān)注和教育。

4.4 隱私保護和安全性有待提高

在建立對遠程醫(yī)療系統(tǒng)的信心時，保障病人隱私和安全是需要考慮的一個重要因素[36]。健康或檢測結(jié)果等敏感信息的泄露可能會對病人的個人生活產(chǎn)生負面而深遠的影響。目前的遠程醫(yī)療服務(wù)還沒有保護病人隱私或確保醫(yī)療數(shù)據(jù)安全的有效方式，且在發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時相關(guān)利益方的權(quán)利和責任分配也不成熟。

4.5 干預(yù)成本高

在基于物聯(lián)網(wǎng)的智能遠程醫(yī)療方案中，智能家居系統(tǒng)允許老年髖部骨折病人生活在他們選擇的環(huán)境中，并保護他們免于被收容或安置在養(yǎng)老院。它給老年人一種安心和安全的感覺，是促進他們在社區(qū)居住環(huán)境中獨立生活的最有希望的方法之一。智能家居系統(tǒng)滿足了病人需求但費用較高，貧困社區(qū)或偏遠的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源不足，對遠程醫(yī)療需求較高，但由于基礎(chǔ)設(shè)施不足和連接成本高昂，導(dǎo)致遠程醫(yī)療使用受阻。智能遠程醫(yī)療服務(wù)的實現(xiàn)仍需政府在政策和資金方面給予支持。另外，價格低廉且功能強大的可穿戴物聯(lián)網(wǎng)生物標志物傳感器取代侵入性設(shè)備，也可能是個性化醫(yī)療監(jiān)測的理想選擇[30]。

5 展望

信息通信技術(shù)的進步給遠程醫(yī)療的發(fā)展帶來了機遇，同時也存在阻礙，尤其是對老年人等弱勢群體而言應(yīng)用情況不佳。遠程醫(yī)療康復(fù)系統(tǒng)應(yīng)用于老年髖部骨折病人術(shù)后的社區(qū)康復(fù)時應(yīng)根據(jù)病人需求、能力和偏好進行個性化設(shè)計，并隨著護理需求的發(fā)展和時間的推移進行調(diào)整。引入可用的、具有成本效益且能夠適應(yīng)老年病人生活計劃的技術(shù)，將有利于遠程醫(yī)療更好地為老年髖部骨折病人服務(wù)。