裴煜,鄧志霖,余培,張柯（四川省瀘州市人民醫(yī)院,四川 瀘州 646000）

超聲作為一種重要的臨床診斷工具，正在越來(lái)越多地被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。超聲醫(yī)生通過(guò)對(duì)組織和器官的不同聲像特征進(jìn)行分析和解讀，為臨床醫(yī)生提供可靠的臨床診斷依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，超聲醫(yī)學(xué)也在不斷演化和完善。超聲醫(yī)學(xué)是以超聲圖像為主要診斷依據(jù)并與各臨床學(xué)科密切聯(lián)系的綜合性形象思維學(xué)科，具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐性。臨床實(shí)習(xí)是鞏固理論知識(shí)、培養(yǎng)實(shí)踐能力、分析解決問(wèn)題能力、創(chuàng)新精神的重要環(huán)節(jié)，需要著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力以及實(shí)踐操作能力[1]。如何提高醫(yī)學(xué)生對(duì)圖像的獨(dú)立分析與判斷能力，是臨床實(shí)習(xí)中的難點(diǎn)和痛點(diǎn)。針對(duì)超聲實(shí)習(xí)生，閱讀大量超聲影像圖片、對(duì)圖像特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析、結(jié)合臨床資料進(jìn)行疾病診斷并對(duì)臨床診療病例開(kāi)展隨訪等內(nèi)容，在臨床思維能力的培養(yǎng)方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，實(shí)習(xí)生可以在追蹤患者診治過(guò)程中以問(wèn)題為導(dǎo)向收集病例資料，結(jié)合個(gè)人觀察和總結(jié)，提高實(shí)習(xí)生的積極性和參與度，將理論知識(shí)融會(huì)貫通，從而能夠?qū)Ω鞣N疾病超聲征象進(jìn)行正確的分析。讓實(shí)習(xí)生在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題并鍛煉臨床思維能力[2]，從而在臨床教學(xué)改革與發(fā)展不斷深化的大背景下，對(duì)超聲實(shí)習(xí)帶教進(jìn)行系統(tǒng)性的探索和研究，為超聲實(shí)習(xí)教學(xué)模式的改進(jìn)和優(yōu)化提供理論與實(shí)踐依據(jù)，為超聲實(shí)習(xí)教育提供創(chuàng)新的教學(xué)方法和策略，提高學(xué)生對(duì)超聲醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)知和能力，從而進(jìn)一步推動(dòng)超聲醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，培養(yǎng)出更為優(yōu)秀的超聲醫(yī)學(xué)人才。實(shí)踐證明，病例隨訪討論教學(xué)模式的應(yīng)用在超聲醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生教育中具有積極的意義。

1 超聲實(shí)習(xí)生教育的特點(diǎn)

超聲醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性學(xué)科，一個(gè)合格的超聲醫(yī)生必須了解各科常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合聲學(xué)圖像，與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別后才能做出正確診斷。培養(yǎng)實(shí)習(xí)生超聲圖像與臨床資料綜合分析是超聲實(shí)習(xí)教學(xué)中的重點(diǎn)。超聲實(shí)習(xí)教學(xué)必須重視兩方面內(nèi)容：第一，扎實(shí)的理論知識(shí)積累。超聲醫(yī)生需熟練掌握每種疾病的臨床表現(xiàn)、病理生理、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床治療原則等，在腦海中擁有足夠的理論知識(shí)儲(chǔ)備量，才能在遇到疾病時(shí)多想、多比較、思維發(fā)散。第二，回顧性學(xué)習(xí)。超聲醫(yī)生遇到某種疾病后，需及時(shí)隨訪病理結(jié)果、臨床處理方案并查閱與此疾病相關(guān)的文獻(xiàn)，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。

2 隨訪學(xué)習(xí)及病例討論的重要性

病例隨訪是超聲診斷技術(shù)不斷提高必不可少的學(xué)習(xí)手段，即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的老師也需要在隨訪中不斷學(xué)習(xí)、糾正、積累經(jīng)驗(yàn)[3]。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)臨床實(shí)踐中，“同病異影，異病同影”的現(xiàn)象并不少見(jiàn)，只有通過(guò)不斷地隨訪，才能及時(shí)驗(yàn)證超聲診斷的正確性。隨訪是提高診斷能力及鑒別診斷能力的最好方法之一[4]。醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)性、實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，在實(shí)習(xí)帶教中，要讓學(xué)生養(yǎng)成病例追蹤、隨訪的習(xí)慣，從診斷到術(shù)后隨訪全程跟蹤，印象會(huì)更深刻。臨床病例討論法是一種新型教學(xué)方案[5]，能在一定程度上提升實(shí)習(xí)生的超聲實(shí)踐能力、超聲診斷能力、疾病鑒別能力等綜合超聲診療能力。通過(guò)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生收集、分析病例資料，掌握病例的臨床表現(xiàn)與超聲聲像圖特點(diǎn)，查閱相關(guān)資料，對(duì)典型病例進(jìn)行全面討論、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加深學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病的全面掌握和超聲診斷印象。

3 病例隨訪討論教學(xué)模式

3.1 病例隨訪討論教學(xué)模式的過(guò)程 病例隨訪討論式教學(xué)以實(shí)習(xí)生為教學(xué)中心，讓實(shí)習(xí)生主動(dòng)分析臨床問(wèn)題，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力。具體教學(xué)過(guò)程如下：將實(shí)習(xí)生分組，每組2-3人，每組設(shè)組長(zhǎng)1名，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排病例選擇、病例資料收集、組織開(kāi)展病例討論，每組安排1名帶教老師負(fù)責(zé)小組教學(xué)工作指導(dǎo)及監(jiān)督。每組每周至少進(jìn)行一次病例隨訪，并將其隨訪結(jié)果制作成PPT，重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋超聲診斷與病理結(jié)果符合程度、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、超聲診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。隨后舉行小組病例討論會(huì)，小組成員各抒己見(jiàn)，對(duì)疾病的診斷依據(jù)、漏診誤診分析、相關(guān)文獻(xiàn)支持等進(jìn)行全面討論，帶教老師在討論過(guò)程中或討論結(jié)束后提出與病例相關(guān)的問(wèn)題、作出補(bǔ)充并進(jìn)行總結(jié)?？剖颐?jī)芍芙M織一次隨訪追蹤討論會(huì)，由科室教學(xué)秘書(shū)組織，全體實(shí)習(xí)生及科室大多數(shù)醫(yī)師參加，每次選取5個(gè)病例，匯報(bào)臨床病史、超聲影像表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查后，讓實(shí)習(xí)生與科室醫(yī)生一起充分討論該病例可能的診斷并給出診斷依據(jù)及鑒別診斷，最后由教學(xué)秘書(shū)公布病理結(jié)果及臨床診斷。

3.2 病例隨訪討論教學(xué)模式應(yīng)用注意事項(xiàng) ①在病例選擇方面，應(yīng)選擇各臨床專(zhuān)業(yè)特色突出、超聲圖像具有代表性的病例，避免選擇臨床癥狀不典型、體征不明顯、診斷不明確的病例。②帶教老師應(yīng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生，讓學(xué)生在較短時(shí)間內(nèi)獲得相對(duì)豐富的臨床信息，盡量將每個(gè)病例的相關(guān)資料收集完善，認(rèn)真、充分做好文獻(xiàn)復(fù)習(xí)工作，提升匯報(bào)的全面性和學(xué)術(shù)性。③注意隨訪的形式和內(nèi)容，收集病例資料，如臨床病史、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)記錄、病理結(jié)果時(shí)，應(yīng)優(yōu)先從院內(nèi)臨床醫(yī)師工作站、電子病歷、影像PACS系統(tǒng)等平臺(tái)獲取。如遇到無(wú)法通過(guò)上述手段獲取資料情況，例如部分門(mén)診患者、轉(zhuǎn)院治療患者等，可選擇電話聯(lián)系獲取，但需對(duì)隨訪的結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析，判斷其可靠性。④在病例討論時(shí)，應(yīng)遵循人人平等的原則，各抒己見(jiàn)，讓每位學(xué)員都有發(fā)表觀點(diǎn)的機(jī)會(huì)，若討論內(nèi)容觀點(diǎn)不一，無(wú)法有效解決，帶教老師應(yīng)結(jié)合所有學(xué)生的角度，帶領(lǐng)分析病例相關(guān)資料，指出診斷的合理結(jié)果，說(shuō)服觀點(diǎn)不一的學(xué)生。⑤在超聲實(shí)習(xí)帶教中，理論與方法并重。學(xué)生需要通過(guò)理論的學(xué)習(xí)來(lái)了解超聲聲學(xué)征象的基本原理和分類(lèi)特征，理解超聲圖像的形成機(jī)制和解讀方法，同時(shí)，也需要通過(guò)實(shí)踐中的操作和觀察來(lái)掌握超聲圖像的獲取技巧和圖像解讀的經(jīng)驗(yàn)。在帶教過(guò)程中，教師需要根據(jù)學(xué)生的實(shí)際情況和水平，采用不同的教學(xué)方法和技巧，如實(shí)驗(yàn)演示、實(shí)踐操作、案例討論等，以提高學(xué)生的綜合能力和應(yīng)用能力。

3.3 病例隨訪討論教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì) 在傳統(tǒng)的超聲實(shí)習(xí)教學(xué)模式中，因超聲診療工作量較大，節(jié)奏緊張，實(shí)習(xí)生多數(shù)是以一個(gè)旁觀者的身份參與患者的超聲診療，因此學(xué)習(xí)熱情不高[6]。傳統(tǒng)帶教模式下，實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)碎片化明顯，缺乏對(duì)疾病的整體把握，對(duì)于疾病超聲診斷以及臨床診療一知半解，難以完整地接觸各個(gè)科室的典型病例，沒(méi)有得到系統(tǒng)學(xué)習(xí)。病例隨訪討論教學(xué)模式為實(shí)習(xí)生的深入學(xué)習(xí)提供了機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)帶教模式的不足。在病例隨訪討論教學(xué)模式中，學(xué)生間的討論更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)習(xí)效果，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。學(xué)生在病例隨訪及討論中，對(duì)其臨床思維能力提出了挑戰(zhàn)，進(jìn)一步激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性。在不斷的病例追蹤過(guò)程中，能鞏固實(shí)習(xí)生的基礎(chǔ)知識(shí)，豐富其臨床認(rèn)知，提高超聲醫(yī)學(xué)與臨床相結(jié)合的能力，進(jìn)一步加深了學(xué)生對(duì)超聲醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解，這些特點(diǎn)都將彌補(bǔ)傳統(tǒng)帶教模式的不足，改變以往被動(dòng)灌輸知識(shí)的局面，幫助學(xué)生建立更為全面的臨床思維[7]。

3.4 病例隨訪討論教學(xué)模式教學(xué)效果 本文從超聲實(shí)習(xí)帶教的視角，探索一種新的教學(xué)模式，以提高學(xué)生對(duì)超聲醫(yī)學(xué)的理解和掌握程度。病例隨訪討論教學(xué)模式作為一種較新的教學(xué)方式，通過(guò)實(shí)際操作、病例追蹤和互動(dòng)交流，使學(xué)生能夠更加深入地學(xué)習(xí)和了解超聲醫(yī)學(xué)和臨床之間的聯(lián)系。

通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷和實(shí)際教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合的方法對(duì)這種新模式進(jìn)行實(shí)證研究，并評(píng)估其在學(xué)生學(xué)習(xí)和實(shí)踐操作能力方面的效果，對(duì)所有接受病例隨訪討論教學(xué)模式教學(xué)的實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查，讓其在“激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性”“提高自學(xué)能力”“促進(jìn)臨床思維建立”“提高超聲診斷能力”“拓展臨床知識(shí)面”五個(gè)方面對(duì)該教學(xué)模式進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生對(duì)以上五個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)滿意度均達(dá)96%以上。所有接受病例隨訪討論教學(xué)模式教學(xué)的實(shí)習(xí)生在超聲科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)后全部順利通過(guò)超聲出科理論測(cè)試和操作考試，且與以往傳統(tǒng)教學(xué)模式下實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)比較，出科理論考試成績(jī)和實(shí)踐操作考試成績(jī)均明顯提升。不難看出，在超聲科應(yīng)用病例隨訪討論教學(xué)模式帶教，在超聲專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)中發(fā)揮了較好的作用，對(duì)提高學(xué)生的綜合能力有明顯的促進(jìn)作用。

3.5 病例隨訪討論教學(xué)模式存在的問(wèn)題與挑戰(zhàn) 在病例隨訪討論教學(xué)模式取得較好教學(xué)效果的同時(shí)也展現(xiàn)出一些問(wèn)題與挑戰(zhàn)。病例隨訪討論式教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)在于以實(shí)習(xí)生為中心，以臨床病例為主線，以小組討論為手段，將理論知識(shí)與實(shí)際緊密聯(lián)系，把教學(xué)重點(diǎn)放在提高實(shí)習(xí)生發(fā)掘臨床問(wèn)題、解決臨床問(wèn)題的能力上。這對(duì)帶教老師在教學(xué)過(guò)程中的指導(dǎo)方式有了更高的要求。與傳統(tǒng)超聲實(shí)習(xí)帶教模式不同的是，在病例隨訪討論教學(xué)模式下，實(shí)習(xí)生以帶教過(guò)程中的真實(shí)病例為背景，在帶教老師指導(dǎo)下，圍繞病例展開(kāi)追蹤、討論，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性，通過(guò)小組討論以及查閱文獻(xiàn)等多種形式，將病例本身及延伸的知識(shí)理解透徹，這不僅需要帶教老師“手把手”傳授理論和實(shí)踐知識(shí)，還需注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生形成正確的臨床思維并熟練掌握解決相關(guān)問(wèn)題的能力。因此帶教老師在挑選病例指導(dǎo)實(shí)習(xí)生時(shí)應(yīng)格外慎重，所挑選的病例應(yīng)具有典型性、討論性與可追蹤性，同時(shí)應(yīng)聯(lián)系跨學(xué)科橫向知識(shí)，才能達(dá)到鍛煉綜合分析能力、理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)際情況的目的。基于此，病例隨訪討論式教學(xué)模式不僅要求超聲帶教老師具有豐富的超聲診斷專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要有深厚的相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)很多帶教老師而言是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，特別是在超聲醫(yī)學(xué)科這樣忙碌、高壓的臨床工作下，帶教老師更需要不斷提高教學(xué)能力，嘗試新的、高要求的教學(xué)模式，為此，不僅需要教學(xué)隊(duì)伍自身的努力，還需要教學(xué)政策的支持。

4 展望

超聲實(shí)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育中的重要性不可忽視。通過(guò)超聲實(shí)習(xí)，學(xué)生不僅可以鞏固理論知識(shí)，提高聲學(xué)征象的識(shí)別能力，還可以培養(yǎng)臨床思維和判斷能力。隨著時(shí)代不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育改革不斷深化，臨床醫(yī)學(xué)教育工作者也要學(xué)會(huì)自我提升，直面挑戰(zhàn)，不斷加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)教育的理論探索與經(jīng)驗(yàn)積累。在醫(yī)學(xué)教育改革的大環(huán)境下，培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)人才要不斷探索新的臨床教學(xué)模式，以進(jìn)一步促進(jìn)臨床教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)建設(shè)，深化臨床教學(xué)改革與發(fā)展[8]。為了提高超聲實(shí)習(xí)的教學(xué)效果，教師需要靈活運(yùn)用各種教學(xué)方法和技巧，幫助學(xué)生更好地理解和應(yīng)用超聲聲學(xué)征象。只有這樣，我們才能更好地培養(yǎng)出具有優(yōu)秀超聲技術(shù)和臨床素養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才。病例隨訪討論式教學(xué)模式在調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生的主觀能動(dòng)性、提高實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)綜合能力、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)等方面有著積極的意義。相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，病例隨訪討論式教學(xué)模式具備諸多優(yōu)勢(shì)，但也面臨著諸多挑戰(zhàn)和困難，需要在實(shí)踐中優(yōu)化、調(diào)整，讓這種實(shí)習(xí)教學(xué)模式不斷趨于成熟、完善，使其更加適合我國(guó)的超聲醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)境，滿足新時(shí)代下培養(yǎng)優(yōu)秀超聲醫(yī)學(xué)人才的需要。