徐筱璐，徐翠榮，郝天天

（1南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 江蘇省口腔醫(yī)院，江蘇南京，210029；2東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇南京，210009；3揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州，225001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF，簡稱慢性心衰）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致充盈和（或）射血能力下降的一種臨床綜合征。2017年全球CHF人數(shù)已高達(dá)6430萬，預(yù)計(jì)每年新增2.5～3.0萬［1］。2021年我國心衰人數(shù)約890 萬［2］，35 歲及以上人群心衰患病率為1.38%，60～79 歲患病率約為3.09%，80歲及以上患病率約7.55%［3］。慢性心衰患者患病率、死亡率和住院率隨人口老齡化逐年上升，且急性失代償頻率高，需頻繁住院和持續(xù)護(hù)理，而當(dāng)前的管理模式和資源的優(yōu)先級分配不能滿足患者復(fù)雜的健康需求［4］。隨著家庭干預(yù)、社區(qū)支持、依托互聯(lián)網(wǎng)平臺等多種健康管理模式的興起，慢性心衰患者臨床結(jié)局和生活質(zhì)量有所改善，但與發(fā)達(dá)國家相比，起步較晚，且多為小樣本、單中心研究，管理理念相對落后，管理實(shí)踐基礎(chǔ)較為薄弱，且缺乏多層面的管理策略［5］。綜合分析發(fā)現(xiàn)［6-7］，慢性心衰健康管理存在“只管不評”的問題，且評價(jià)健康管理成效的指標(biāo)和工具不全面、規(guī)范無統(tǒng)一，只關(guān)注患者個(gè)體層面，多以心功能改善狀況、生活質(zhì)量以及自我護(hù)理能力為主，評價(jià)層面較單一，缺乏對健康管理團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量把控，較難體現(xiàn)健康管理中各個(gè)環(huán)節(jié)的效果，無法系統(tǒng)、全面評價(jià)健康管理的質(zhì)量以及促進(jìn)健康管理工作持續(xù)改進(jìn)；綜合的、基于理論支撐的慢性心衰健康管理效果評價(jià)較少。健康生態(tài)學(xué)認(rèn)為［8-10］，人類健康與個(gè)體行為、社會環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等因素緊密相關(guān)，且互為因果，多水平、多層面影響健康狀況，在提高健康行為、理清共病影響因素、促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)等方面均取得較好的效果。因此，本研究從循證護(hù)理角度出發(fā)，為構(gòu)建健康管理綜合評價(jià)體系提供依據(jù)，以健康生態(tài)學(xué)為支撐，剖析慢性心衰健康管理效果的多層次評價(jià)指標(biāo)，并結(jié)合我國國情，聚焦健康管理中的可控因素，從患者個(gè)體、社會支持、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4 個(gè)方面著手構(gòu)建評價(jià)體系，既順應(yīng)我國“健康中國”戰(zhàn)略中上下聯(lián)動(dòng)全方位干預(yù)健康影響因素的政策要求，實(shí)施健康管理活動(dòng)，健全健康服務(wù)體系，建立環(huán)境與健康的調(diào)查、監(jiān)測和風(fēng)險(xiǎn)評估制度，推進(jìn)“管評結(jié)合”［11］，又能科學(xué)、全面地評價(jià)慢性心衰竭健康管理成效，同時(shí)為優(yōu)化慢性病管理模式提供依據(jù)，現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 方法

1.1 組建研究小組

小組成員包括1 名碩士生導(dǎo)師，2 名心內(nèi)科護(hù)士長，1 名慢病管理專家，2 名護(hù)理研究生。碩士生導(dǎo)師負(fù)責(zé)把控整體研究的進(jìn)度，心內(nèi)科護(hù)士長和慢病管理專家負(fù)責(zé)主導(dǎo)方案的制定及質(zhì)量把控，護(hù)理研究生負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體實(shí)施，并及時(shí)反饋問題。小組工作展開前均接受健康生態(tài)學(xué)模型和德爾菲法的知識培訓(xùn)。主要任務(wù)是檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，擬定指標(biāo)體系初稿，編制專家函詢問卷，遴選專家，發(fā)放和回收問卷，對專家提出的問題進(jìn)行分析和討論。

1.2 理論基礎(chǔ)

本研究以健康生態(tài)學(xué)為框架，該視角分為五層：最里層對應(yīng)性別、年齡、疾病易感性等個(gè)人特質(zhì)，第二層對應(yīng)患者的行為特點(diǎn)，如吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣等，第三層對應(yīng)患者的家庭、社區(qū)及社會的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，如家庭人口、婚姻狀況、戶口類型等，第四層對應(yīng)患者的生活和工作的條件，如心理社會因素、教育程度、職業(yè)因素等；最外層對應(yīng)患者所處的當(dāng)?shù)?、國家乃至全球水平的?jīng)濟(jì)、社會、文化文化等。其倡導(dǎo)從整體環(huán)境的角度評價(jià)人群的健康狀況，在關(guān)注醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，注重個(gè)體和社會支持、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等多種因素的交互作用。為聚焦健康管理中可控因素，探索并總結(jié)符合我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要的慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)，現(xiàn)歸納為患者個(gè)體（對應(yīng)第一、二層）、社會支持（對應(yīng)第三層）、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（對應(yīng)第四層）、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（對應(yīng)第五層）4 個(gè)方面，初步構(gòu)建健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.1 檢索文獻(xiàn)以“心力衰竭”“慢性心力衰竭”“健康管理”“疾病管理”“效果”等中文主題詞或“chronic heart failure” “CHF” “health management” “disease management” “effect”等英文主題詞檢索在美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC），英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫，Pubmed，Web of Science，CINAHL，Cochrane，中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫內(nèi)檢索文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為CHF，年齡18～80歲；②主題圍繞對CHF患者進(jìn)行全面、綜合的健康管理，干預(yù)方法多樣，多角度評價(jià)管理成效；③文獻(xiàn)類型為臨床指南、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析及與證據(jù)相關(guān)的原始研究，語言為中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法獲取全文；②重復(fù)發(fā)表；③相關(guān)數(shù)據(jù)不完整或無法使用；④已被更新的指南。

1.2.2 擬定條目池參考本團(tuán)隊(duì)前期的研究及主要循證結(jié)果［12-14］，結(jié)合團(tuán)隊(duì)內(nèi)專家的理論知識、臨床經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)下大環(huán)境中指標(biāo)的可及性進(jìn)行不斷探討，形成健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括4個(gè)一級條目、14個(gè)二級條目和43個(gè)三級條目。

1.2.3 初步擬定專家函詢問卷該專家函詢問卷由4部分組成：①研究介紹（背景、目的、意義、前期研究成果、問卷主體部分介紹、填寫要求、致謝）；②專家基本情況調(diào)查表（專家性別、年齡、學(xué)歷、是否擔(dān)任導(dǎo)師等）；③健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系函詢表；④專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 遴選函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事心血管及相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)或護(hù)理領(lǐng)域工作；工作10年及以上；本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱。專家組人數(shù)一般以15～30名為宜。根據(jù)研究目的選取30名專家。

1.3.2 實(shí)施專家咨詢采用E-mail形式向?qū)＜野l(fā)放問卷，并請專家于1w內(nèi)回復(fù)。第一輪問卷回收后，研究小組將對專家意見和統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行討論，嚴(yán)格按照指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)即變異系數(shù)＜0.25且重要性賦值均值＞4.0分，并通過資料查證和討論結(jié)果對條目進(jìn)行增減和修改，形成第二輪函詢問卷，并實(shí)施函詢。第二輪函詢專家意見基本一致，函詢結(jié)束，根據(jù)專家意見進(jìn)一步修改和完善問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比描述，專家積極程度采用問卷回收率表示，權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示。一般認(rèn)為，Cr≥0.7 為可接受信度，＞0.8 則表示專家對內(nèi)容有較大把握。Cr=（Ca+Cs）/2，Ca 為專家對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)，Cs 為專家的熟悉程度。意見集中程度用各條目得分（均數(shù)范圍0～5 分，均數(shù)越大，標(biāo)準(zhǔn)值越小，表示專家意見越集中，該條目的重要性用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）、肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示；滿分率是指對該咨詢問題給出滿分的專家與全部專家的比率。計(jì)算公式為：Kj=mj/Mj（其中Kj 表示咨詢問題j 的滿分率，mj 表示對問題j 給出滿分的專家數(shù)，Mj 表示對j 問題咨詢的全部專家數(shù)）。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共納入30 名專家，基本資料見表1。

表1 函詢專家基本資料 （n=30）

2.2 專家的積極性程度和權(quán)威程度

本研究2 輪函詢各發(fā)放問卷30 份，有效回收率均為100.0%。第1 輪有17 名（56.7%）專家提出75條建議，第2 輪有3 名（10.0%）專家提出5 條建議，專家積極度較高，對本研究較為重視。第1 輪Ca、Cs、Cr 值分別為0.913、0.833、0.873，第2 輪Ca、Cs、Cr 值分別為0.923、0.840、0.882，專家的權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1 輪專家函詢結(jié)果顯示，CV 值為0.051～0.294，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.252，其中一級指標(biāo)CV 值為0.051～0.140，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.443，二級指標(biāo)CV 值為0.075～0.155，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.257，三級指標(biāo)CV 值為0.051～0.294，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.290；第2輪專家函詢結(jié)果顯示CV值為0.037～0.188，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.275，其中一級指標(biāo)CV 值為0.037～0.162，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.516，二級指標(biāo)CV 值為0.051～0.173，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.267，三級指標(biāo)CV 值為0.071～0.188，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.312，且均P＜0.05，具有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，函詢過程中專家意見的波動(dòng)性降低，一致性提高，且第二輪專家函詢中各級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)均較第一輪提高，意見趨于一致，函詢結(jié)束。

2.4 專家函詢結(jié)果及其集中程度

第一輪共提出75 條修改意見：二級指標(biāo)中“生化指標(biāo)”修改為“檢驗(yàn)指標(biāo)”“情緒狀態(tài)”修改為“心理狀態(tài)”“可支配費(fèi)用”修改為“實(shí)際支出情況”3 項(xiàng)，三級指標(biāo)中刪除13 項(xiàng)指標(biāo)，新增8 項(xiàng)指標(biāo)，修改調(diào)整14 項(xiàng)指標(biāo)。第二輪共提出10 條修改意見，其中一級指標(biāo)3 條，二級指標(biāo)2 條，三級指標(biāo)5 條，僅涉及修改部分條目或內(nèi)涵解讀。

經(jīng)過2 輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)遴選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，本研究小組討論后對指標(biāo)進(jìn)行修訂，最終形成健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系，包括4 項(xiàng)一級指標(biāo)、14 項(xiàng)二級指標(biāo)、43 項(xiàng)三級指標(biāo)。見表2。第一層性別、年齡等個(gè)人特質(zhì)；第二層是個(gè)體行為；第三層是人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)；第四層是生活和工作的條件；最外層是經(jīng)濟(jì)、社會、文化等政策環(huán)境。見表2。

表2 健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心力衰竭健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系（分，±S）

指標(biāo)內(nèi)容重要性賦值 變異系數(shù)滿分比A患者個(gè)體4.97±0.180.0370.97 A1 癥狀和體征4.93±0.250.0510.93 A1.1血壓（高于130/80mmHg或低于90/60mmHg）4.60±0.560.1220.63 A1.2心率（靜息心率增加≥15～20次/min）4.77±0.430.0900.77 A1.3呼吸（呼吸困難加重、咳嗽/咳痰加?。?.73±0.450.0950.73 A1.4尿量（少尿即＜400mL/d，少尿癥狀加重）4.77±0.500.1060.80 A1.5水腫（再現(xiàn)或加重，尤其下肢）4.80±0.410.0850.80 A1.6體重（3d內(nèi)體重增加2 kg以上）4.73±0.450.0950.73 A1.7疲乏（疲乏程度加重）4.50±0.570.1270.53 A2 心功能4.90±0.310.0620.90 A2.1心功能分級（一般活動(dòng)不引起乏力為Ⅰ級、日常體力活動(dòng)出現(xiàn)疲勞氣喘為Ⅱ級、低于日常活動(dòng)出現(xiàn)疲勞氣喘為Ⅲ級、任何體力活動(dòng)均出現(xiàn)不適為Ⅳ級）4.77±0.430.0900.77 A2.2 6min步行試驗(yàn)（＜150m為重度心衰；150～450m為中度心衰；＞450m為輕度心衰）4.77±0.430.0900.77 A2.3超聲心動(dòng)圖（左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%為或二尖瓣舒張?jiān)缙谂c舒張晚期充盈速度比值＜1.2）4.50±0.630.1400.57 A3 檢驗(yàn)指標(biāo)4.60±0.560.1220.63 A3.1生物標(biāo)志物（利鈉肽水平無下降的心衰患者預(yù)后差；N末端B型利鈉肽原水平顯風(fēng)險(xiǎn)增加）umol/L值，女鉀＜4.0mmol/L著升高居高不下或降幅小于30%，預(yù)示治療效果不佳，心衰再住院和死亡4.70±0.470.0990.70 A3.2肝腎功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞40U/L；血肌酐男性＜53umol/L或＞106性＜44umol/L或＞97umol/L）4.13±0.780.1880.33 A3.3電解質(zhì)（血清鈉＜140mmol/L或＞145mmol/L為不理想狀態(tài)；血清或＞5.0mmol/L為不理想狀態(tài)等）4.50±0.680.1520.60 A3.4營養(yǎng)狀況（血清白蛋白值＜35g/L或＞55g/L為異常；血紅蛋白值男性＜120mol/L或＞165umol/L為異常，女性＜110umol/L或＞150umol/L為異常等）4.30±0.700.1630.43 A4 心理狀態(tài)4.43±0.680.1530.53 A4.1焦慮［使用廣泛性焦慮量表（general anxiety disorder-7，GAD-7）評估］4.60±0.560.1220.63 A4.2抑郁［使用健康問卷抑郁癥狀群量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）評估］4.40±0.670.1530.50 A4.3孤獨(dú)［使用UCLA孤獨(dú)量表（Univesity of California at Los Angels loneliness scale，ULS）評估］4.17±0.750.1790.33 A5健康行為（自我照護(hù)、用藥依從性）4.73±0.520.1100.77 A5.1自我照護(hù)［使用心衰自我護(hù)理指數(shù)（self-care of heart failure index，SCHFI）評估］4.60±0.560.1220.63 A5.2用藥依從性［使用Morisky用藥依從性問卷（Morisky medication adherence scale，MMAS）評估］4.77±0.430.0900.77 A6 其他相關(guān)指標(biāo)（生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量）4.27±0.740.1730.43 A6.1生活質(zhì)量［使用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ）評估］4.47±0.630.1410.50 A6.2睡眠質(zhì)量［使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估］4.47±0.570.1280.53 B社會支持4.53±0.570.1260.57 B1領(lǐng)悟（主觀）社會支持4.33±0.550.1260.37 B1.1獲得情感支持的來源（家人、朋友、同事、同伴等）4.43±0.570.1280.47 B1.2領(lǐng)悟社會支持程度［使用社會支持量表（social support rating scale，SSRS）評估］4.27±0.640.1500.37 B2實(shí)際（客觀）社會支持4.43±0.500.1140.43 B2.1社會對心力衰竭患者提供的的支持（社區(qū)慢病管理、健康器材等）4.37±0.760.1750.50 B2.2實(shí)際得到的社會支持（物質(zhì)的援助、團(tuán)體組織的參與等）4.43±0.570.1280.47 B2.3實(shí)際社會支持程度［使用社會支持量表（social support rating scale，SSRS）評估］4.37±0.560.1270.40 B3支持可利用度4.23±0.730.1720.40

（續(xù)表2）

注：GAD-7：得分0～21 分，其中0～4 分為無焦慮，5～9 分為輕度焦慮，10～14 分為中度焦慮，15～21 分為重度焦慮［15］。PHQ-9：得分0～27 分，其中0～4 分為無抑郁，5～9 分為輕度抑郁，10～14 分為中度抑郁，15～21 分為中重度抑郁，22～21 分為極重度抑郁［16］。ULS：得分20～80 分，分?jǐn)?shù)越高表明孤獨(dú)程度越強(qiáng)［17］。SCHFI：分?jǐn)?shù)越高表明自我管理能力越好［18］。MMAS：得分范圍0～8 分，其中＜6 分為依從性差，6～＜8 分為中等依從性，8 分為高依從性［19］。MLHFQ：得分0～105 分，分?jǐn)?shù)越高表明生命質(zhì)量越差［20］。PSQI：得分0～21 分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差［21］。SSRS：總分40 分，主觀支持共4 項(xiàng)，為4～16 分，客觀支持共3 項(xiàng)，為3～12 分，社會支持利用度共3 項(xiàng)，為3～12 分，分?jǐn)?shù)越高表明支持程度越高［22］。

指標(biāo)內(nèi)容重要性賦值 變異系數(shù)滿分比B3.1對社會支持的可利用度［使用社會支持量表（social support rating scale，SSRS）評估］4.30±0.600.1390.37 C 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)4.80±0.410.0850.80 C1健康管理團(tuán)隊(duì)4.67±0.480.1030.67 C1.1團(tuán)隊(duì)成員多學(xué)科資質(zhì)合理性（學(xué)歷、職稱、專業(yè)等）4.53±0.570.1260.57 C1.2團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)的時(shí)間、頻次4.23±0.430.1020.23 C1.3團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)的形式（線上、線下，視頻、紙質(zhì)材料等）4.10±0.610.1480.23 C1.4團(tuán)隊(duì)成員對心力衰竭健康管理知識技能的掌握程度4.63±0.490.1060.63 C2信息平臺4.40±0.500.1130.40 C2.1信息管理系統(tǒng)功能完整性（資料存儲系統(tǒng)、健康咨詢系統(tǒng)、移動(dòng)健康管理系統(tǒng)等）4.57±0.500.1100.57 C2.2系統(tǒng)數(shù)據(jù)聯(lián)通共享性（遠(yuǎn)程會診、學(xué)術(shù)交流、培訓(xùn)、坐診、查房等）4.50±0.570.1270.53 C3管理質(zhì)量4.57±0.570.1240.60 C3.1因心力衰竭急診就診率4.77±0.500.1060.80 C3.2因心力衰竭再住院率4.87±0.350.0710.87 C3.3因心力衰竭病死率院心力衰竭生服務(wù)中心院—社區(qū)衛(wèi)4.80±0.410.0850.80 C3.4三甲醫(yī)就診率4.30±0.700.1630.43 C3.5社區(qū)衛(wèi)心力衰竭就診率4.27±0.640.1500.37 C3.6三甲醫(yī)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診次數(shù)4.30±0.530.1240.33 D 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)4.27±0.690.1620.40 D1實(shí)際經(jīng)濟(jì)狀況4.50±0.510.1130.50 D1.1家庭人均月收入高低（＜2000元，2000～4999元，5000～9999元，≥10000元）4.50±0.630.1400.57 D1.2醫(yī)療保障類型（職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、無）4.57±0.570.1240.60 D2 實(shí)際支出費(fèi)用4.57±0.500.1100.57 D2.1直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（住院總費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、因就醫(yī)所花的交通費(fèi)用等）4.73±0.520.1100.77 D2.2間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（損失的工作時(shí)間、工作能力、生活能力等）4.20±0.660.1580.33

3 討論

3.1 健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心力衰竭健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)合理性

本研究基于健康生態(tài)學(xué)，采用證據(jù)綜合法、德爾菲專家咨詢法構(gòu)建健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系。通過證據(jù)綜合法，循證國內(nèi)外相關(guān)指南、原始研究等，分析評價(jià)健康管理效果的指標(biāo)及工具，為初步構(gòu)建慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系提供充分的證據(jù)支撐；以健康生態(tài)學(xué)為框架，結(jié)合我國國情，聚焦健康管理中可控因素對指標(biāo)進(jìn)行匯總，增加了整體層次結(jié)構(gòu)的合理性；德爾菲專家咨詢法的科學(xué)可靠性由咨詢專家的資質(zhì)、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性等決定，本研究的咨詢專家具有較好的代表性，碩士及以上學(xué)歷占56.7%，副高級及以上職稱占83.3%。本研究2 輪有效回收率均為100%，兩輪函詢后肯德爾和諧系數(shù)分別為0.252、0.275，表明專家對指標(biāo)的意見一致性和協(xié)調(diào)性均較好，可信度較高。

3.2 健康生態(tài)學(xué)視角下慢性心力衰竭健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)的特點(diǎn)分析

3.2.1 患者個(gè)體是評價(jià)健康管理的基礎(chǔ)慢性心衰健康管理的重心在于患者，是評價(jià)健康管理的基礎(chǔ)，是衛(wèi)生保健質(zhì)量評價(jià)重要的組成部分，同時(shí)也順應(yīng)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中優(yōu)化健康服務(wù)、更好地滿足人民群眾健康需求的理念。本研究中二級指標(biāo)，癥狀和體征重要性得分最高，指患者對生理功能異常的自我感覺以及患者體表/內(nèi)部出現(xiàn)可察覺的變化，評估患者的癥狀和體征能在較短時(shí)間內(nèi)初步反映管理的成效。水腫是慢性心衰患者的特征性表現(xiàn)，患者心衰加重時(shí)，組織液和淋巴回流受阻，同時(shí)血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致水腫進(jìn)一步加重，該指標(biāo)的測量簡單，能直觀評價(jià)患者的容量負(fù)荷，臨床意義較大，這可能是其得分高的原因。肝腎功能重要性得分最低，這可能與實(shí)施健康管理后患者病情將會得到控制有關(guān)，大部分患者心功能處于輕中度時(shí)，尚未對肝腎功能造成嚴(yán)重影響，提示應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注肝腎功能，防止心衰誘發(fā)肝腎衰竭的現(xiàn)象發(fā)生。慢性心衰病程長、預(yù)后不佳、治療效果差，均會導(dǎo)致負(fù)性情緒，隨著“雙心健康”理念興起，臨床上更注重心臟功能和心理狀態(tài)的雙重健康。健康行為與患者的疾病轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)，健康管理在于個(gè)體，而個(gè)體積極主動(dòng)地采取良好的行為，是延緩病情、促進(jìn)健康的重要環(huán)節(jié)。慢性心衰患者病情復(fù)雜，基于患者的生理特點(diǎn)，應(yīng)實(shí)施多學(xué)科質(zhì)量管理方案，提供規(guī)范的病情評估與監(jiān)測、健康教育、生活方式的干預(yù)、精神心理支持等服務(wù)，全范圍、多視角評估患者個(gè)體的狀況［23］。

3.2.2 社會支持是評價(jià)健康管理的關(guān)鍵社會支持是指社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)用物質(zhì)和精神手段對個(gè)體進(jìn)行幫助的行為的總和，是個(gè)體對想獲得或能獲得的外界支持的感知。在患者面對應(yīng)激時(shí)，社會支持能提供緩沖和保護(hù)，疏導(dǎo)不良情緒，提高自我管理能力，降低再住院率等［24］。慢性心衰作為一種進(jìn)展性的慢性疾病，需長期的社會支持，控制病情的進(jìn)展，與疾病相關(guān)的社會支持比一般支持對健康效果有更強(qiáng)的預(yù)測性。本研究中實(shí)際社會支持重要性得分最高，只有實(shí)際給予的支持越多，患者才更有可能去選擇、去接受、去利用最佳的社會支持來改善自我的疾病狀況，支持可利用度重要性得分最低，可能與該項(xiàng)指標(biāo)受年齡、受教育程度、身體狀況等諸多因素制約有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)該指標(biāo)的評定，可幫助患者積極主動(dòng)利用社會支持，從而提高生活質(zhì)量。研究顯示［25］，具有較高水平社會支持的慢性心衰患者3.5年內(nèi)發(fā)生心功能不良事件的可能性降低。研究發(fā)現(xiàn)［26］，社會支持能顯著提高慢性心衰患者自我護(hù)理管理能力和自我護(hù)理信心。

3.2.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是評價(jià)健康管理的保障目前，我國三甲醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分工不明確，缺乏合作與信息共享，總體協(xié)同性不強(qiáng)，慢性病健康管理工作開展困難。“十四五規(guī)劃”中提出要優(yōu)化資源配置，增強(qiáng)基礎(chǔ)保障能力，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，建設(shè)優(yōu)質(zhì)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。健全的分級管理體系是保障慢性心衰健康管理質(zhì)量的關(guān)鍵，衛(wèi)生保健提供者在慢性心衰健康管理中被賦予更多的責(zé)任，極大程度上影響著患者的自我護(hù)理行為［27］，為此我國大力推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，保障多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量，同時(shí)借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高信息共享與提取的便捷度，為患者提供全面的醫(yī)療服務(wù)。本研究中健康管理團(tuán)隊(duì)重要性得分最高，原因在于我國慢性心衰人群龐大，疾病復(fù)雜性較高，但是相關(guān)的醫(yī)療資源緊缺，尤其是健康管理隊(duì)伍不能滿足心衰人群的需要，而高層次、多學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)有助于充分發(fā)揮專項(xiàng)能力建設(shè)。信息平臺重要性得分最低，可能與信息平臺監(jiān)測存在難度有關(guān)，提示應(yīng)加強(qiáng)信息平臺建設(shè)，規(guī)范信息平臺的評價(jià)方法。移動(dòng)醫(yī)療微信平臺目前是國內(nèi)提高健康信息服務(wù)的新領(lǐng)域，已被證實(shí)基于該平臺的步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善慢性心衰患者心功能，提高日常生活能力和生存質(zhì)量［28］。除聚焦人力物力外，實(shí)際的醫(yī)療管理成效是管理質(zhì)量最直接的體現(xiàn)，美國醫(yī)療及衛(wèi)生服務(wù)中心于2007年開始要求醫(yī)院公開將慢性心衰再住院率作為監(jiān)管各醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，我國衛(wèi)計(jì)委于2011年也發(fā)布了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將再住院率列入“重返率”，用來衡量三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

3.2.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)是評價(jià)健康管理的動(dòng)力衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)應(yīng)兼顧社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，成本-效果分析和成本-效用分析作為成熟的理論可作為衡量指標(biāo)的工具來評估健康管理的多維度價(jià)值［29］。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)在慢性病管理過程中尚處于起步階段，尤其是在慢性心力衰竭健康管理的效果評價(jià)中更少見，盡管多數(shù)健康管理項(xiàng)目的效果難以用具體的數(shù)字衡量，但會間接體現(xiàn)在個(gè)人的健康指標(biāo)參數(shù)中，如再住院率的降低、病情的緩解、生活質(zhì)量的提高、治療方法的成本效益等方面。本研究實(shí)際支出費(fèi)用重要性得分最高，其中治療總費(fèi)用快速增長意味著患者的病情不容樂觀，而支出費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比例更能反映健康管理效果，對不同年齡組的實(shí)際支出費(fèi)用的增長速度進(jìn)行分析有助于幫助確定重點(diǎn)管理人群。其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是當(dāng)前關(guān)注最多之處，盡管住院費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用等指標(biāo)的波動(dòng)也與政策因素、醫(yī)療體制因素密切相關(guān)，但與健康管理效果仍有著密不可分的聯(lián)系，科學(xué)有效的管理能減輕個(gè)人和國家的負(fù)擔(dān)，因此需全面關(guān)注經(jīng)濟(jì)學(xué)層面不同指標(biāo)的影響。間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重要性得分最低，這可能地域、政策、個(gè)體特異性等因素混雜，評價(jià)指標(biāo)、評價(jià)工具尚無統(tǒng)一的規(guī)范有關(guān)，加之臨床中更注重直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)，提示需全面關(guān)注經(jīng)濟(jì)學(xué)層面不同指標(biāo)的影響。

3.3 體系應(yīng)用的注意事項(xiàng)

中國“十四五規(guī)劃”提到深化大健康理念［30］，健康管理已然成為實(shí)現(xiàn)健康中國的重要路徑，本研究確定的體系，其評價(jià)主體主要為健康管理團(tuán)隊(duì)成員即醫(yī)護(hù)人員等，患者也可作為其癥狀和體征等指標(biāo)評價(jià)的主體，患者根據(jù)自我管理的指標(biāo)波動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，從而主動(dòng)尋找醫(yī)療干預(yù)。在實(shí)際落地時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分結(jié)合本單位慢性心衰健康管理的具體開展情況，全面應(yīng)用該評價(jià)體系或者從中選擇適宜的指標(biāo)，以使得評價(jià)與健康管理開展的實(shí)際層面相匹配，在健康管理的過程和結(jié)束時(shí)可根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況及時(shí)調(diào)整和評價(jià)管理方案，同時(shí)還需要考慮每個(gè)指標(biāo)應(yīng)答的可操作性以及患者的依從性。

4 結(jié)論

本研究聚焦慢性心衰健康管理，從健康生態(tài)學(xué)視角下構(gòu)建慢性心衰健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系，其中包含4 項(xiàng)一級指標(biāo)、14 項(xiàng)二級指標(biāo)、43 項(xiàng)三級指標(biāo)，充分適應(yīng)我國生態(tài)文明社會建設(shè)的要求，且經(jīng)證實(shí)具有較強(qiáng)的科學(xué)性、合理性。下一步將實(shí)證應(yīng)用于慢性心衰的健康管理中，以檢驗(yàn)其適用性和敏感性，并完善指標(biāo)體系內(nèi)容，促進(jìn)慢病健康管理綜合評價(jià)指標(biāo)體系持續(xù)改進(jìn)。