房倩，王愛鳳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇淮安，223300）

2018年聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》［1］中明確指出，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)移動護(hù)理信息系統(tǒng)的建設(shè)，以提高護(hù)理質(zhì)量安全管理和服務(wù)質(zhì)量。雖然傳統(tǒng)的責(zé)任制整體護(hù)理為患者提供全程、全面的護(hù)理服務(wù)，但隨著我國人口老齡化高峰的到來，心血管疾病發(fā)病率的逐年升高和心內(nèi)科病區(qū)住院患者增加，患者除心血管疾病外，常合并高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等多種老年性疾病，病程長、病情復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病眾多，增加護(hù)理工作難度；此外，由于心內(nèi)科病區(qū)多數(shù)患者年齡較大，臥床較多，生活自理能力低下，增加基礎(chǔ)護(hù)理工作量［2-3］。護(hù)理工作閉環(huán)是指護(hù)士從患者入院評估至完成出院管理的整個生命周期各環(huán)節(jié)都有記錄和可追溯，是保障醫(yī)療服務(wù)安全的重要環(huán)節(jié)，能記錄完成各個護(hù)理環(huán)節(jié)和可追溯，是降低護(hù)理不良事件的發(fā)生風(fēng)險的重要管理策略［4-6］。但在閉環(huán)管理過程中，由于缺乏先進(jìn)信息化工具的管控，護(hù)理操作、護(hù)理記錄、護(hù)理核對時主要借助紙質(zhì)版工具輔助完成護(hù)理工作，紙質(zhì)版工具存在病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計和存儲復(fù)雜、護(hù)理工作量大、工作效率低等問題［7］。移動護(hù)理信息系統(tǒng)是以個人數(shù)字助手（personal digital assistant，PDA）為終端設(shè)備的信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計、存儲功能強(qiáng)大且準(zhǔn)確，在手術(shù)室管理、輸血等管理中可顯著提高護(hù)士工作效率，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量動態(tài)管理［8-10］。新型護(hù)理工作輔助工具對改善病區(qū)病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)計和存儲準(zhǔn)確性，提高護(hù)理工作效率具重要意義，但在病區(qū)的應(yīng)用研究較少。本研究在心內(nèi)科病區(qū)護(hù)理工作閉環(huán)應(yīng)用移動護(hù)理信息系統(tǒng)，取得較好的效果，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至12月未使用移動護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)行心內(nèi)科病區(qū)護(hù)理工作閉環(huán)的100 例患者與2021年1月至2022年3月于本院使用移動護(hù)理信息系統(tǒng)進(jìn)行心內(nèi)科病區(qū)護(hù)理工作閉環(huán)的100 例患者進(jìn)行對比分析。移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前患者資料：男67 例（67.00%），女33 例（33.00%）；年齡39～78 歲，平均（63.89±7.91）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）22～29 kg/cm2，平均（25.27±1.46）kg/cm2；高血壓病29例（29.00%），冠心病36 例（36.00%），其他循環(huán)系統(tǒng)疾病45 例（45.00%）；文化程度小學(xué)43 例（43.00%），初中24 例（24.00%），高中20 例（20.00%），大專及以上13 例（13.00%）。首次住院63 例（63.00%）。移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用后患者資料：男53 例（53.00%），女47 例（47.00%）；年齡43～80 歲，平均（65.37±10.97）歲；BMI 21～30 kg/cm2，平均BMI（25.97±3.04）kg/cm2；高血壓病35 例（35.00%），冠心病32 例（32.00%），其他循環(huán)系統(tǒng)疾病33 例（33.00%）；文化程度小學(xué)37 例（37.00%），初中30 例（30.00%），高中23 例（23.00%），大專及以上10 例（10.00%）；首次住院54 例（54.00%）。移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后患者資料患者資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號KY-2022-137-01）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均由心內(nèi)科門診收治入院；年齡18～80 歲，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出、轉(zhuǎn)院者；腕帶字跡不清者。

1.3 方法

1.3.1 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前采用常規(guī)閉環(huán)管理。電腦端均為HIS系統(tǒng)。①護(hù)理評估：患者入院評估、住院評估及出院評估均紙質(zhì)記錄，完成評估后，再錄入電腦端；評估、記錄時間由錄入者自行填寫。②醫(yī)囑執(zhí)行：通過紙質(zhì)醫(yī)囑單取藥、用藥及患者信息核對；醫(yī)囑執(zhí)行完成后由操作護(hù)士在醫(yī)囑單上簽字并填寫執(zhí)行時間。③生命體征采集：護(hù)士根據(jù)生命體征采集時間醫(yī)囑進(jìn)行生命體征采集，生命體征采集均首先采用紙質(zhì)記錄，后抄錄至電腦端。④護(hù)理文書：責(zé)任護(hù)士完成每項護(hù)理操作或執(zhí)行完醫(yī)囑后在電腦端進(jìn)行護(hù)理文書書寫。⑤護(hù)理健康宣教：參照醫(yī)囑對患者進(jìn)行健康宣教。

1.3.2 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用后

1.3.2.1 硬件軟件功能介紹 ①移動護(hù)理信息系統(tǒng)構(gòu)建，新建無線局域網(wǎng)絡(luò)，無線局域網(wǎng)絡(luò)作為護(hù)理管理流程各環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)傳輸交互的通道；②移動護(hù)理系統(tǒng)建設(shè)，采用三層架構(gòu)模式，即表現(xiàn)層、邏輯層和數(shù)據(jù)層三層模式。③移動醫(yī)療硬件工具，主要為PDA移動終端設(shè)備。PDA功能如下。采集：患者入院時應(yīng)用PDA進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，手動輸入患者一般資料、生命體征。存儲：在移動護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)時將入院評估所需的量表、資料等儲存于PDA數(shù)據(jù)庫中，如一般資料量表、體格檢查量表、跌倒/墜床風(fēng)險量表、自理能力及壓瘡風(fēng)險量表及其他護(hù)理評估量表等，還包括健康教育內(nèi)容、護(hù)理文書書寫模板等。條形碼掃描：主要應(yīng)用于患者身份、藥物信息核對，護(hù)理操作時的“三查八對”及巡視時護(hù)理操作記錄等。

1.3.2.2 移動護(hù)理信息系統(tǒng)護(hù)理工作閉環(huán)內(nèi)容 從患者入院評估至完成出院管理主要包括護(hù)理評估閉環(huán)管理，生命體征采集閉環(huán)管理，醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)管理，護(hù)理文書閉環(huán)管理、護(hù)理健康宣教閉環(huán)管理。

①護(hù)理評估閉環(huán)管理：內(nèi)容包括人口學(xué)資料（性別、年齡、身高、體重），既往史、跌倒/墜床風(fēng)險、營養(yǎng)不良風(fēng)險、自理能力、壓瘡風(fēng)險等。以評估患者跌倒/墜床風(fēng)險為例?；颊呷朐汉筘?zé)任護(hù)士輸入HIS 工作號后啟動PDA，手持PDA 于患者床旁護(hù)理評估。首先通過面對面詢問患者姓名、年齡等，再通過PDA 掃描患者腕帶中的二維碼，核對患者信息，核對無誤后，從PDA 數(shù)據(jù)庫中調(diào)出跌倒/墜床風(fēng)險量表，詢問并收集患者量表相關(guān)條目信息，如大小便情況、既往跌倒史情況、用藥情況等，責(zé)任護(hù)士手動輸入每個條目的內(nèi)容，PDA 存儲后自動根據(jù)每個條目評分，計算患者跌倒/墜床風(fēng)險，對高風(fēng)險患者，PDA 自動標(biāo)記，并上傳至PC 端，提示責(zé)任護(hù)士重點關(guān)注及下次巡視時間。同時PDA 自動記錄評估護(hù)士姓名、HIS 工作號、評估時間等。其他量表及信息評估也是同理。

②醫(yī)囑執(zhí)行閉環(huán)管理：主要包括肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、口服藥發(fā)放、標(biāo)本采集、護(hù)理巡視等。以靜脈輸液為例。責(zé)任護(hù)士通過護(hù)士工作站提取醫(yī)囑信息，在經(jīng)2 名責(zé)任護(hù)士核對醫(yī)囑無誤后打印醫(yī)囑信息單，由2 名責(zé)任護(hù)士攜PDA 及醫(yī)囑信息單至配藥室掃描靜脈輸液袋上的二維碼，查看藥物、患者、醫(yī)囑信息及藥物有效期，并與醫(yī)囑信息單進(jìn)行核對，核對無誤后由1 名責(zé)任護(hù)士攜PDA、醫(yī)囑信息單及藥物至患者床旁完成信息核對。詢問核對患者姓名、年齡等信息后使用PDA 掃描患者腕帶查看患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期并與醫(yī)囑單信息核對。完成核對后靜脈輸液，操作過程口頭再次核對患者信息，操作完成后再次使用PDA 掃描患者二維碼并與醫(yī)囑單信息核對，核對無誤后，點擊完成“醫(yī)囑執(zhí)行”。PDA 將自動記錄執(zhí)行護(hù)士姓名、HIS 工作號、執(zhí)行時間等信息，并上傳至PC 端，供信息溯源。

③生命體征采集閉環(huán)管理：主要包括血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度、血糖以及24h 出入量、大便次數(shù)、疼痛級別等。以采集患者體溫為例?；颊呷朐和瓿墒状误w溫數(shù)據(jù)采集后，PDA 自動生成患者體溫采集量表。每次責(zé)任護(hù)士采集患者體溫數(shù)據(jù)時使用PDA 掃描腕帶確認(rèn)患者身份后，使用電子體溫計測量，若患者出現(xiàn)發(fā)熱和低體溫則使用水銀體溫計測量，手動輸入體溫，自動生成體溫單上傳至PC 端，供主治醫(yī)生及護(hù)士長查看，同時并自動記錄操作護(hù)士姓名、HIS 工作號、測量時間等信息。

④護(hù)理文書閉環(huán)管理：包括體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書以PC 端為主，PDA 為輔。PDA 主要應(yīng)用于簡單文書記錄，如出入量，患者生命體征等。以出入量為例，責(zé)任護(hù)士摘抄核對醫(yī)囑（出入量記錄醫(yī)囑）無誤后，攜PDA 至患者床旁，口頭核對患者信息后掃描患者腕帶二維碼，確認(rèn)患者信息與與醫(yī)囑信息一致后，詢問患者水?dāng)z入量及尿量，并手動輸入PDA 中，PDA 自動計算出入量并上傳至PC 端，同時并自動記錄執(zhí)行護(hù)士姓名、HIS 工作號、書寫時間等信息。

⑤護(hù)理健康宣教閉環(huán)管理：包括飲食、活動宣教、用藥宣教、健康生活方式宣教、并發(fā)癥預(yù)防宣教等。以用藥宣教為例，PDA 掃描患者腕帶確認(rèn)身份后，從系統(tǒng)中調(diào)出用藥宣教內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士參照PDA用藥宣教對患者健康教育，包括藥物名稱、劑量、用法、作用等，告知患者不可隨意增減藥物劑量，不可自行混合服藥；并向患者說明藥物常見不良反應(yīng)，常見藥物不良反應(yīng)處理方法，識別常見藥物不良反應(yīng)等。完成后在PDA 系統(tǒng)中點擊宣教完成。系統(tǒng)自動統(tǒng)計健康宣教每日完成率，并記錄宣教護(hù)士姓名、HIS 工作號、宣教時間等信息。其他飲食、活動宣教、健康生活方式宣教、并發(fā)癥預(yù)防宣教等也是同理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一級質(zhì)控結(jié)果：護(hù)理不良事件發(fā)生率其包括責(zé)任護(hù)士口服給藥、靜脈給藥、操作、護(hù)理記錄差錯。護(hù)士口服給藥差錯率=該組患者住院期間護(hù)士口服給藥差錯數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%，靜脈給藥差錯、操作差錯，護(hù)理記錄差錯率計算方法同理。

1.4.2 二級質(zhì)控結(jié)果：護(hù)理效率及時率及患者心血管不良事件發(fā)生率①護(hù)理工作完成及時率包括護(hù)士生命體征收集、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文書書寫、護(hù)理級別巡視及時率。生命體征收集及時率=該組患者在醫(yī)囑生命體征收集執(zhí)行時間段內(nèi)執(zhí)行例數(shù)/該組患者總例數(shù)×100%，其他項目計算方法同理。②患者心血管不良事件發(fā)生率主要包括心源性死亡、心肌梗死、再發(fā)心衰、心絞痛加重、心律失常等事件。

1.4.3 護(hù)士工作滿意度使用本院自制護(hù)理工作滿意度量表（包括工具的便利性等）評估，該量表滿分100分，分值越高護(hù)士工作滿意度越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.78。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，無序二分類資料或多分類資料比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；符合正態(tài)資料的計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后護(hù)理不良事件發(fā)生率比較

移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用后責(zé)任護(hù)士口服給藥、靜脈給藥、操作、護(hù)理記錄差錯率低于使用前，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后兩組護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 n（/%）

2.2 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后二級質(zhì)控結(jié)果比較

2.2.1 護(hù)理效率比較移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用后責(zé)任護(hù)士生命體征收集、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文書書寫、護(hù)理級別巡視及時率高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后護(hù)理效率比較n（/%）

2.2.2 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后心血管不良事件發(fā)生率比較

移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后患者心血管不良事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但使用后患者再發(fā)心衰、心絞痛加重發(fā)生率低于使用前（P＜0.05），見表3。

表3 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后心血管不良事件發(fā)生率比較 n（/%）

2.3 移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用前后責(zé)任護(hù)士工作滿意度比較

移動護(hù)理信息系統(tǒng)使用后責(zé)任護(hù)士工作滿意度評分為（85.36±13.56）分，使用前為（76.45±19.67）分，使用后滿意度高于使用前，前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.729，P＜0.001）。

3 討論

3.1 移動護(hù)理信息系統(tǒng)在心內(nèi)科病區(qū)護(hù)理工作閉環(huán)應(yīng)用的必要性分析

2018年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》［11］支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺，開展健康管理等服務(wù)，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》也將醫(yī)院信息化水平的提升作為衛(wèi)生與健康信息化的建設(shè)重點。而我國自2011年護(hù)理管理已逐步引入了護(hù)理信息化建設(shè)；2016年—2021年護(hù)理管理進(jìn)一步邁向?qū)I(yè)化、精細(xì)化，并拓展了護(hù)理管理信息化發(fā)展的內(nèi)涵，如基于信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)支撐的護(hù)理質(zhì)量控制中心與敏感指標(biāo)建設(shè)?；诖髷?shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信等信息技術(shù)促進(jìn)傳統(tǒng)護(hù)理管理模式向信息化、智能化轉(zhuǎn)型。心內(nèi)科病區(qū)傳統(tǒng)護(hù)理存在重復(fù)勞動多、效率低的可能，難以從總體上實現(xiàn)護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)量化。移動護(hù)理信息系統(tǒng)是通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS 系統(tǒng)），以手持移動PDA 為終端平臺，將護(hù)理信息數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用擴(kuò)展到病房或患者身旁，能實現(xiàn)HIS 系統(tǒng)在病房的延伸［12］。在醫(yī)療護(hù)理工作過程中，閉環(huán)管理是對醫(yī)囑的下達(dá)、查對、執(zhí)行和記錄的全過程形成一個閉環(huán)流程，使得護(hù)理活動可進(jìn)行全程追溯和質(zhì)量控制［13］。移動PDA 能夠?qū)崿F(xiàn)護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化、護(hù)理工作易執(zhí)行化，促進(jìn)責(zé)任制護(hù)理工作閉環(huán)管理。移動PDA 的應(yīng)用使護(hù)理人員執(zhí)行各項核心制度時有跡可循、責(zé)任到人，規(guī)范護(hù)士行為，避免差錯事故的發(fā)生。移動PDA 為護(hù)理管理者提供科學(xué)的決策依據(jù)，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理的集中化、精細(xì)化、痕跡化、流程化［14］。

3.2 移動護(hù)理信息閉環(huán)管理系統(tǒng)在心內(nèi)科護(hù)理工作閉環(huán)中的效果分析

3.2.1 減少護(hù)理差錯和不良事件發(fā)生率移動護(hù)理信息系統(tǒng)可完成實時信息跟蹤和病區(qū)監(jiān)督管理，實現(xiàn)信息追本溯源。本研究移動護(hù)理信息系統(tǒng)在心內(nèi)科病區(qū)閉環(huán)管理使用后責(zé)任護(hù)士口服給藥、靜脈給藥、操作率、護(hù)理記錄差錯率低于使用前，責(zé)任護(hù)士生命體征收集、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理文書書寫、護(hù)理級別巡視及時率高于使用前，再發(fā)心力衰竭、心絞痛加重發(fā)生率低于使用前，提示移動護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用于心內(nèi)科病區(qū)閉環(huán)管理中可一定程度降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理效率。移動護(hù)理信息系統(tǒng)可監(jiān)督責(zé)任護(hù)士關(guān)于用藥、操作的每一步，跟蹤醫(yī)囑下達(dá)到執(zhí)行的每一個環(huán)節(jié)，并可具體至執(zhí)行時間、醫(yī)囑信息、執(zhí)行人及核對過程等；在護(hù)理評估中，能向責(zé)任護(hù)士提供高風(fēng)險患者名單，指導(dǎo)定期生命體征收集及巡視，提高護(hù)理工作完成及時率，一定程度預(yù)警高風(fēng)險患者再發(fā)心衰及心絞痛加重；而護(hù)理記錄的書寫多持PDA在床旁完成，規(guī)避護(hù)理操作、評估完后再記錄可能產(chǎn)生的遺漏［15-16］。同時移動護(hù)理信息系統(tǒng)全程無縫記錄醫(yī)囑生成至執(zhí)行的全部周期，護(hù)理質(zhì)量管理者可通過PDA終端或PC端查詢醫(yī)囑執(zhí)行情況、護(hù)理記錄情況及護(hù)理巡視等情況，從而降低用藥、操作、護(hù)理記錄差錯率。

3.2.2 提升護(hù)士工作滿意度移動護(hù)理信息系統(tǒng)可通過無線局域網(wǎng)將護(hù)理工作向病房延伸和擴(kuò)展的床旁工作執(zhí)行系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的采集，儲存和傳輸，并能利用無線網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)人與物的準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)，集醫(yī)囑、用藥、收費等為一體的系統(tǒng)［17］，整合醫(yī)療資源，可實現(xiàn)病區(qū)護(hù)理管理智能化，能減少紙質(zhì)版的采集、減少護(hù)士來回的勞動、記錄及時更新、與醫(yī)生同步溝通、及時執(zhí)行醫(yī)囑等，從而提高護(hù)士工作滿意度。

4 結(jié)論

綜上所述，移動護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用在心內(nèi)科病區(qū)護(hù)理工作閉環(huán)，可一定程度降低護(hù)理不良事件發(fā)生率，提高護(hù)理效率及護(hù)士工作滿意度。本研究的不足之處在于納入的病區(qū)僅為心內(nèi)科病區(qū)；研究結(jié)果可能存在不足，因此，后期需推廣需進(jìn)一步研究驗證。