王雯雯，張喜奎

1 福建中醫(yī)藥大學(xué) 福建福州 350122

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

耳鳴是指患者自覺耳內(nèi)或者顱內(nèi)有鳴響而周圍環(huán)境中并無相應(yīng)的聲源，常伴或不伴聽力下降、睡眠障礙、注意力不集中、心煩、焦慮、抑郁、惱怒等癥狀[1]。根據(jù)調(diào)查研究顯示，人群中耳鳴的患病率約為10%～15%[2]，且隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展致人類生存環(huán)境、工作壓力的增加，以及生活作息的不規(guī)律，城市噪聲污染日趨嚴(yán)重等因素，耳鳴的患病率呈逐年上升趨勢[3]。由于耳鳴病因復(fù)雜，西醫(yī)對其發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論[4]，目前臨床上主要運(yùn)用認(rèn)知行為療法、聲治療、電刺激療法、藥物療法、高壓氧治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)以及助聽器等手段治療耳鳴[5-8]。有研究表明[9]，目前臨床上西醫(yī)沒有一種特效療法能治愈所有的耳鳴患者，因此該病的治療研究迫在眉睫。

中醫(yī)學(xué)從整體觀念入手，以“謹(jǐn)察陰陽而調(diào)之，以平為期”為治療原則，視個體化辨證論治，具有標(biāo)本兼治、不良反應(yīng)低、療效長遠(yuǎn)等特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)中耳鳴、耳聾為一病兩名[10]，故合而論之。耳鳴病因主要包括稟賦不足、外邪侵襲、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞逸失度等，病位在耳竅，與肝膽、脾、腎等關(guān)系密切。張喜奎教授師承杜雨茂、陳亦人等傷寒大家，臨證四十余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，辨證準(zhǔn)確，藥不虛發(fā)，單次門診量達(dá)百余人。張喜奎教授主張以氣機(jī)升降理論來指導(dǎo)耳鳴的治療，現(xiàn)將其治療耳鳴的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

氣機(jī)升降理論內(nèi)涵

“氣”是宇宙萬物的共同構(gòu)成本原，“機(jī)”，即事物變化之所由，見于《莊子·至樂》[11]：“萬物皆出于機(jī)，皆入于機(jī)?！睔鈾C(jī)，即氣的運(yùn)動，氣機(jī)升降理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。書中將其總結(jié)為升降出入的運(yùn)動變化，并以此來認(rèn)識人體的生命活動。如《素問·六微旨大論篇》曰[12]：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。人體氣機(jī)的升降出入依賴于人體各臟腑共同完成，其中主要包括肺氣肅降、肝氣升發(fā)，心火下溫、腎水上濟(jì)，脾氣升清、胃氣降濁。各臟腑功能協(xié)調(diào)平衡有序，則人體氣機(jī)循環(huán)不休，周流不息，進(jìn)而推動人體生命的發(fā)生發(fā)展和變化；若氣機(jī)升降失調(diào)，則百病由生。

升降失常為耳鳴的病機(jī)特點(diǎn)

中醫(yī)學(xué)針對耳鳴主要從外邪、痰火、氣滯、血瘀、腎虧、脾虛等方面立論[13]。張喜奎教授認(rèn)為耳鳴臨床因機(jī)復(fù)雜、證素繁多，而把握氣機(jī)升降運(yùn)動規(guī)律并以此指導(dǎo)耳鳴的辨治則能夠執(zhí)簡馭繁?！端氖バ脑础吩芠14]：“官竅者，神氣之門戶也。清陽上升，則七竅空靈；濁陰上逆，則五官窒塞。清升濁降，一定之位”。張喜奎教授亦常言“耳為沖虛之官”，賴清陽之濡養(yǎng)，以通為順，以空為用。就比如“聲不傳于崇山，而獨(dú)振于空谷者，以其虛也。聲之入也以其虛，而響之聞也以其靈”。《四圣心源》又接著指出[14]：“濁氣一升，孔竅堵塞，則聲入而不通矣。人之衰者，脾陷胃逆，清氣不升，濁氣不降，虛靈障蔽，重聽不聞”。若脾胃、肝肺、心腎等臟腑功能失調(diào)，致使人體氣機(jī)升降失常，清陽不升，耳竅失養(yǎng)，濁陰不降，清竅蒙蔽，清陷而濁逆，是產(chǎn)生耳鳴的主要病機(jī)特點(diǎn)。

1 中土虧虛，斡旋失司

中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，周身氣機(jī)賴此以調(diào)以促。脾為己土而主升，胃為戊土而主降，脾升胃降相互協(xié)調(diào)，支持、影響其余四臟，如此則構(gòu)成了脾胃居中斡旋、心腎水火交濟(jì)、肝肺龍虎回環(huán)的格局[15]?！爸袣馑t升降窒”，一旦中土虧虛，氣機(jī)升降失調(diào)，清濁失序，百病由生。張喜奎教授認(rèn)為脾胃氣機(jī)升降失常是導(dǎo)致耳鳴發(fā)作的關(guān)鍵所在?！夺t(yī)貫》亦曰[16]：“若因飲食失節(jié)，勞役過度，脾胃虛弱，下陷于腎肝，濁陰不能下降，清陽不能上升，天明則日月不明，邪害空竅，令耳目不明”?？梢娭型撂澨?，斡旋失司，氣機(jī)失調(diào)，升降反作，清陽下陷，清竅失養(yǎng)，濁陰上升，孔竅堵塞是導(dǎo)致耳鳴的主要病機(jī)特點(diǎn)。

2 肝升太過，肺降無權(quán)

肝屬木，通于春，肝氣以升發(fā)為宜。肺屬金，應(yīng)于秋，肺氣以肅降為順。肝居于左，主升；肺位于右，司降；二者一升一降，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降平衡。如葉桂在《臨證指南醫(yī)案》言[17]：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”。若肝升太過，肺降不及，則易致肝氣亢逆，上擾清竅，陰陽逆亂，耳鳴由生。張喜奎教授認(rèn)為，臨床上肝肺升降失常往往以肝木升發(fā)太過為主導(dǎo)，因肝升太過，正常的肺降不能制約過亢之肝升，最終導(dǎo)致肝肺氣機(jī)升降失常而發(fā)生耳鳴。

3 腎水不足，心腎失交

心主通明，《素問·氣穴論篇》王冰注[18]：“目以明，耳以聰，言心志通明，迥如意也”。故耳竅之空靈，以心神清明為要；腎主藏精，耳為腎之竅，故耳竅需賴腎精之充養(yǎng)。心位于人體上部，心主火，心火宜降，則腎水不寒；腎位于人體下部，腎主水，腎水宜升，則心火不亢。心腎交泰，水火既濟(jì)，是心神得明，腎充耳竅的關(guān)鍵。此即《華氏中藏經(jīng)》所謂[19]：“水來坎戶，火到離肩，陰陽相應(yīng)，方乃和平?！薄稄埵厢t(yī)通·七竅門下》曰[20]：“腎治內(nèi)之陰，心治外之陽，合天地之道，精氣無不變通，故清凈精明之氣上走空竅，耳受之而聽斯聰也?！比粢虬疽梗扔^度等導(dǎo)致心腎陰陽失調(diào)，氣機(jī)升降失常，心腎失于交泰，其鳴自發(fā)。

又有年老之人，臟腑精氣虧虛，腎氣衰竭，心火獨(dú)亢，脾陷胃逆，肺斂不足，肝升太過，氣機(jī)升降失常，清氣不升，濁氣不降，致使竅日閉而聰日損，是人體盛衰的自然規(guī)律，這也是耳鳴老年人多見的原因之一。黃元御提出[14]：“然竅閉于天而靈開于人，達(dá)者由是，由卻年還聰之術(shù)也”。并提出其治法[14]：“其實(shí)者，以其虛也。其虛者，以其實(shí)也”。即通過補(bǔ)虛瀉實(shí)，促氣升降，使清升而濁降，則空竅不受蒙蔽而得清陽之濡養(yǎng)，故可聞萬簌而無雜聲。

從氣機(jī)升降論治耳鳴

基于脾胃、肝肺、心腎等臟腑整體氣機(jī)升降在耳鳴病機(jī)中的關(guān)鍵作用，提出以調(diào)和脾胃、平肝降肺、交通心腎為本病的核心治法。

1 調(diào)和脾胃，平衡升降

葉天士云：“脾胃為病，最詳東垣，當(dāng)升降法中求之”。“脾宜升則健，胃宜降則和”。若是由于中土虛弱導(dǎo)致脾胃清陽不升，耳竅失于濡養(yǎng)，癥見耳鳴，勞則益甚，兼有身困乏力，精神不振，面色萎黃，大便時溏者。此證以脾虛清陽下陷為主，升發(fā)脾陽法當(dāng)求之于《脾胃論》[21]，其認(rèn)為升陽之基礎(chǔ)，重在益氣；升陽之機(jī)要，妙在輕清。補(bǔ)中益氣湯正是該法的代表方。方以人參、黃芪、炙甘草、白術(shù)大補(bǔ)一身之氣；當(dāng)歸補(bǔ)血，使氣有所附；再加陳皮運(yùn)轉(zhuǎn)脾機(jī)；更添升麻、柴胡少許，以升清陽；諸藥合用共奏健脾益氣，升陽通竅之功。若是由于脾胃升降失常，胃濁不降反升，清氣不升反降，其癥以陽明熱濁上逆與太陰脾寒下陷并見者，張喜奎教授常用半夏瀉心湯加減。君以姜半夏降逆除痞；臣以辛熱之干姜溫中祛寒，苦寒之芩、連，泄降胃腑熱濁。中土虛弱，升降失常，故佐以甘溫之人參、大棗、甘草益氣補(bǔ)脾升清。諸藥合用，溫清并舉以解其寒熱，辛苦相合以調(diào)其升降，共成辛開苦降之法，從而恢復(fù)脾胃的氣機(jī)升降功能，使清升濁降，則耳鳴自愈矣。若脾胃運(yùn)化失職，痰濕壅盛，上蒙清竅者，常合二陳湯健脾化痰，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅豁痰，對癥治療。

2 平肝降肺，調(diào)和氣血

肝藏血，體陰而用陽，若七情內(nèi)傷，致使肝氣郁滯，肝陽上亢，肺斂不及，則發(fā)為耳鳴。如《雜病源流犀燭·肝病源流》云[22]：“其性條達(dá)而不可郁結(jié)，其氣偏于急而激暴易怒，故其病也多逆，逆則頭痛耳聾”。常伴脅下不舒，胸悶，乳房脹悶，急躁心煩，身倦乏力，舌淡苔薄白，脈弦等。治當(dāng)疏肝解郁，潛陽升清，《素問·臟氣法時論篇》曰[12]：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”。張喜奎教授常以逍遙散化裁。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，助肝之用，柴胡、薄荷疏肝透達(dá)，順肝之性，白術(shù)、茯苓健脾益氣，培土榮木，并隨機(jī)加入平肝潛陽之磁石、牡蠣。待肝氣條達(dá)，肝陽平復(fù)，病自可除。若伴見失眠者，吾師常易茯苓為茯神，則健脾之力不減，而寧心安神之效益彰?！端氖バ脑础费訹14]：“濁氣之上逆，緣于辛金之失斂，甲木之不降”。少陽內(nèi)寄相火最易郁而化為“壯火”，肝與膽互為表里，肝膽火盛，上犯清竅，肺降無權(quán)，亦致耳鳴。癥見耳鳴，伴頭痛、眩暈、口干口苦、急躁易怒等。張喜奎教授常以經(jīng)方小柴胡湯加減。全方散清并舉清透肝膽實(shí)火，辛苦合用疏利肝膽氣機(jī)，佐以甘平益氣升清，合之仍是升清降濁、促氣升降之法也。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，推動血行，肝病疏泄失職，氣滯血瘀，或久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯，氣血、津液難以上達(dá)，又會加重耳鳴，故張喜奎教授臨證時，常在上方基礎(chǔ)上加葛根以生津、舒筋；雞血藤養(yǎng)血活血，舒筋通絡(luò)，諸藥合用，共奏利肝膽，調(diào)氣機(jī)，通清竅之功。

3 養(yǎng)肝腎，清心火，心腎相交

《慎齋遺書》言[23]：“心腎相交全憑升降，而心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”。若心火亢于上、腎水虧于下，氣機(jī)升降失常，心腎失交、水火失濟(jì)，最易發(fā)為耳鳴。癥見耳鳴，口干，心煩，失眠，多夢，盜汗，腰痠等。故治必瀉心火、補(bǔ)腎水，黃連阿膠湯正是該法之鼻祖方，方中芩、連清心瀉火，使心氣下交于腎，白芍、阿膠滋陰補(bǔ)腎，使腎水上濟(jì)于心，則心腎交泰，水升火降，耳竅自清。若以腎陰虧虛為主者，張喜奎教授常以六味地黃丸化裁；若腎陰不足，虛火上炎，干犯空竅者，張喜奎教授常以耳聾左慈丸加減。若偏于腎陽虧虛者，則以金匱腎氣丸加減。若伴見陽虛氣化不行，水濕之邪不得外排，上凌耳竅者，治宜溫陽化飲，張喜奎教授常以真武湯加減。肝腎同源，精血互滋，腎精血不足，水不涵木，常致肝陽偏亢，亦會發(fā)為耳鳴。張喜奎教授常以地黃丸合逍遙散，即滋水清肝飲加減，以滋腎補(bǔ)肝、舒肝潛陽。

病案舉隅

潘某，女，65 歲。2020 年6 月2 日初診。主訴：雙耳耳鳴三月余。病史：緣于三月余前無明顯誘因突發(fā)雙耳轟鳴，狀如火車聲，聽力尚可，自行到藥店購藥服用效差，遂來求診。辰下：雙耳轟鳴，伴胸中灼熱，胃脘痞悶，進(jìn)食后加重，噯氣頻作伴口苦，身困，汗多，納差，寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈滑。處方：半夏瀉心湯加減。制半夏9g，黃連9g，黃芩12g，生地黃12g，玄參15g，懷牛膝12g，龍牡各30g（先煎），葛根20g，菖蒲12g，磁石20g（先煎）共7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚飯后40min 溫服。

6 月9 日二診。藥后訴耳鳴減輕，噯氣緩解，晨起時口苦，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白膩，脈滑。予上方去葛根，改黃芩15g、生地15g、菖蒲15g，加遠(yuǎn)志9g、蒼術(shù)9g、陳皮12g，續(xù)服7 劑，煎服法同前。

6 月16 日三診，訴藥后已基本無耳鳴，口苦緩解，思睡，胸部稍有灼熱，大便較干，舌質(zhì)淡苔薄白，脈數(shù)。予上方去龍骨、蒼術(shù)、陳皮，改黃連6g，黃芩12g，制半夏12g，生地黃12g，玄參12g，懷牛膝9g，牡蠣20g（先煎），菖蒲12g，加葛根20g，山楂20g。再服7 劑后，耳鳴得除，余證皆緩。堅(jiān)持再調(diào)治兩周后，耳鳴未再復(fù)作，病獲痊愈。

按：本案患者在耳鳴的同時伴有明顯脘痞、噯氣，雖非典型嘔、痞、利表現(xiàn)，但遵仲景“但見一證便是，不必悉具”之旨，當(dāng)屬半夏瀉心湯方證。脾胃居中焦，是人體氣血陰陽升降之樞，脾為陰臟，其氣主升，胃為陽腑，其氣主降，陽明濕熱，升降失常，耳竅不得清陽之氣上升濡養(yǎng)，又有熱邪上擾空清，故見耳鳴；同時患者年過六旬，陰氣漸虧，腎開竅于耳，腎者胃之關(guān)，經(jīng)絡(luò)上陽明胃經(jīng)與少陰腎經(jīng)相交，氣血相貫，生理上土能克水，陽明濕熱更傷腎陰，耳竅失養(yǎng)，進(jìn)一步加重耳鳴，故見雙耳轟鳴；脾失健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣機(jī)失常，遂成痞證，故見胸中灼熱、胃脘痞悶，進(jìn)食后加重；胃氣上逆，故噯氣頻作；濕困熱蒸，納運(yùn)失司，故見身困、汗多、納差；濕熱上擾，少陽膽氣上逆，故見口苦；結(jié)合舌質(zhì)淡邊有齒痕，苔薄黃微膩，脈滑，四診合參，本案辨為陽明濕熱兼少陰陰虛證之耳鳴。

吾師治以清熱燥濕，滋陰潛陽，除痞開竅，方投半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯乃《傷寒論》治療陽明太陰同病，寒熱雙調(diào)之方。本案陽明濕熱中阻，而中氣不虛，故只取原方清降陽明濕熱之半而去溫中健脾之藥；兼有少陰陰虛之機(jī)，故加滋陰潛陽之品伍之。方中制半夏辛溫，燥濕化痰、降逆消痞，黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕、泄熱開痞，三藥相合，辛開苦降，熱除濕化，氣降痞開。用生地黃、玄參滋陰清熱，涼血解毒；葛根升發(fā)脾胃清陽，鼓舞清陽之氣上升，與半夏相合，一升一降，恢復(fù)中焦升降之機(jī)；懷牛膝補(bǔ)腎通經(jīng)，并能導(dǎo)熱下行；龍骨、牡蠣、磁石專事潛鎮(zhèn)，潛陽聰耳，其中磁石更是治療耳鳴之要藥；菖蒲化濕開竅以益智聰耳。二診時藥后證緩，諸癥減輕，晨起口苦，仍有熱象，繼服上方，并去葛根，加大黃芩、生地黃用量增強(qiáng)清熱之力，加用蒼術(shù)、陳皮以燥濕健脾、理氣開胃，共奏清化濕熱之效。增大菖蒲用量，配伍遠(yuǎn)志加強(qiáng)化濕開竅之力，并能交通心腎而益智聰耳。三診時耳鳴基本消除，口苦緩解，僅感胸部稍有灼熱，熱減陰復(fù)，故減黃連、黃芩、生地、玄參、懷牛膝等用量；患者思睡，故去龍骨并減牡蠣用量以減重鎮(zhèn)安神之力；大便較干，故去蒼術(shù)、陳皮，減制半夏劑量以防藥燥傷津；加山楂健胃消食，合葛根升清通絡(luò)。服藥后耳鳴得除，余證皆緩，守法調(diào)治，終獲痊愈。

小 結(jié)

耳鳴一病，病因復(fù)雜，西醫(yī)發(fā)病機(jī)制不清，臨床缺乏特效療法，嚴(yán)重影響患者日常的生活及工作。張喜奎教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，執(zhí)簡馭繁，主張從氣機(jī)升降角度論治耳鳴，通過調(diào)節(jié)脾胃、肝肺、心腎等臟腑整體氣機(jī)升降，使清陽上達(dá)、濁陰降泄，“清升濁降，一定之位”，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態(tài)。張喜奎教授對耳鳴的治療有獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn)，處方藥簡力專，療效可觀，值得我們學(xué)習(xí)借鑒，然張喜奎教授常言，我們在臨證時，應(yīng)依臨床個體，對處方進(jìn)行隨機(jī)加減，體現(xiàn)“病皆與方相應(yīng)，乃服之”之旨，療效方高。