祁露平，鄧奕輝

1 湖南中醫(yī)藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

肥胖是由于體內(nèi)脂肪增多堆積或分布異常所致，或伴有頭暈乏力、神疲懶言等不適；而單純性肥胖是指待排除因下丘腦-垂體疾病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥等相關(guān)疾病導致的繼發(fā)性肥胖后，即可診斷為單純性肥胖癥[1]。調(diào)查結(jié)果示近年來我國肥胖人口不斷攀升，肥胖作為高血壓、糖尿病、心腦血管等流行慢病的獨立危險因素之一，嚴重危害個人生理健康，儼然成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[2-4]。目前西醫(yī)治療單純性肥胖仍以飲食、運動、行為等生活方式干預(yù)為主，必要時輔以藥物、手術(shù)治療[5]，因諸多患者存在自控力差等問題，難以通過控制飲食及堅持運動獲得成效，而藥物的安全性、手術(shù)的費用高及風險性也讓大多數(shù)患者望而卻步。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證施治，具有不良反應(yīng)少、療效顯著、經(jīng)濟效益高等諸多優(yōu)勢[6]，現(xiàn)已經(jīng)被越來越多的肥胖患者所選擇。

鄧奕輝教授，博士生導師，中華中醫(yī)藥學會會員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會糖尿病分會理事，中華中醫(yī)藥學會血栓病分會委員，湖南省中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)理論委員會委員，從事臨床、教學、科研工作20 余年，勤求古訓，諳熟經(jīng)典，擅長診療各種內(nèi)科雜病，尤擅診治糖尿病和內(nèi)分泌及代謝性疾病，屢獲良效，廣受病友好評。筆者有幸跟診鄧師全程診治單純性肥胖癥一案，療效顯著，獲得患者確切肯定，故于鄧師指導下報道此例，具體見下。

病因病機

中醫(yī)將肥胖病歸屬于“痰濕”“脾虛”的范疇，在古代醫(yī)籍中對此類病證多有論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]，《素問》載“其民華食而脂肥”、“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥……甘肥貴人，則膏粱之疾也”，認為肥胖多與痰濕、過食相關(guān)；《金匱要略》載“夫尊榮人骨弱肌膚盛”，指出肥胖病人本質(zhì)為本虛標實；后清代張璐撰《張氏醫(yī)通》道“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚”，認為肥胖與濕熱相關(guān)；《讀醫(yī)隨筆》“肥盛多痰之人，終日勞動，不知困倦及靜息……靜息即痰凝阻其氣血也”、《女科切要》“富人肥胖……必定是痰濕與脂膜壅塞之故也”，強調(diào)肥胖痰瘀互結(jié)的病機。

鄧師指出肥胖的病因繁多，或天賦異稟、素食過甚，或飲食失節(jié)、過食肥甘厚味，或久坐久臥、缺乏運動，亦與年齡相關(guān)，臨床上常多種病因交雜，易損傷脾胃，致脾虛氣弱；脾主運化，脾虛則運化失司，水濕不化，聚而成痰，痰濕內(nèi)生，久而膏脂內(nèi)聚，泛于肌膚、內(nèi)臟、腹膜，則發(fā)肥胖。肥胖病的病機特點為本虛標實，以脾虛為本，可病及肺、腎、心、肝，標實以痰濁、水濕為主，久之化瘀，兩者互為因果，因此，肥胖病人臨床常表現(xiàn)為虛實夾雜之癥。

健脾為要，兼顧多臟

張介賓明確提出“人之多痰，悉由中虛使然”[9]，中虛然脾胃虛弱、運化不及之義，因此肥胖病人臨床上多伴有精神倦怠、嗜睡、乏力、肌肉松軟、納差、大便不成形等癥狀?！端貑枴び駲C真臟論篇》載：“脾為孤臟，中央土以灌四滂”、“脾者土也，治中央，常以四時長四臟”，可見五臟以脾為中心，脾與余臟在生理及病理上亦密切相關(guān)[10]。肥胖癥病位雖不離脾，也與肺、腎、心、肝密切相關(guān)。肝主疏泄，暢通全身氣機，助脾運化水谷精微，肝郁而氣不達或肝疏泄太過時易克于脾土，傷脾氣，脾失于運化，水濕壅滯，流注皮膚，日久影響氣機，氣不行血，瘀血促生，痰瘀互結(jié)，發(fā)為肥胖；肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降、調(diào)通水道，發(fā)揮著調(diào)節(jié)全身水液代謝的重要作用，脾為肺之母，肺失通調(diào)，宣肅失司，水精不布，日久殃及母臟，痰濕不運，發(fā)為本??；腎主水，為先天之本，脾發(fā)揮運化功能依賴腎的溫煦、推動，腎氣不足，腎失開闔，或腎陽虧虛，溫煦失職，脾陽虧虛，運化失司，水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，發(fā)為肥胖；心主血脈，心為脾之母，脾運化機能有賴于心陽溫煦及心血的濡養(yǎng)，心陽、心血虧虛，脾失濡潤，運化乏源，水液輸布障礙，痰濕釀生，發(fā)為本病。因此，鄧奕輝教授認為肥胖癥病人常以治脾為本，可涉及辨治心、肝、肺、腎多臟，臨床應(yīng)綜合癥狀及體征靈活處理。

痰瘀貫徹，寒熱交雜

醫(yī)家常道“肥人多痰”“肥人多痰濕”，示肥胖與痰濕、痰濁密切相關(guān)，若中焦脾胃功能受損，運化不及，飲食不化，水谷精微聚集成痰濕痰濁，郁于肌膚，則發(fā)肥胖。劉河間曰：“人肥則湊理致密而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中也”[11]，認識到肥胖患者痰濕阻滯，致氣血流通不利，易發(fā)中風，表明了肥胖病人痰濕與瘀血之間的病理聯(lián)系。鄧師指出，痰瘀常貫徹肥胖癥病史全程，痰濕與瘀血雖是兩個不同的病理產(chǎn)物，痰濕是津液停聚匯集而成，瘀血因血液凝滯而成，痰凝阻滯則血不行，血停凝聚則痰難化，痰可致瘀，瘀可致痰，兩者密切相關(guān)[12]，因此，痰瘀互結(jié)證在肥胖患者中尤為常見，這與肥胖病人多伴有高脂血癥而導致血流速度減緩、易形成瘀血的病理特征相符[13]。《張氏醫(yī)通》載“肥人素多痰飲濕熱結(jié)聚”，張山雷在《中風精詮》中道：肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風”，均強調(diào)痰濕、痰熱、濕熱互結(jié)的病理因素，任海燕通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)肥胖發(fā)病受多食肉類、飲食不規(guī)律、喜嗜高熱量食物等飲食習慣影響，認為除脾胃氣虛痰濕停留之外，胃熱脾亢痰熱壅阻也是肥胖癥重要的發(fā)病病機[14]；鄧教授認為，肥胖病人多痰多瘀，痰瘀久滯體內(nèi)，阻遏經(jīng)絡(luò)脈道，久之郁而化熱，也易形成痰熱、濕熱之象。另一方面，因“陽化氣，陰成形”，痰濕駐留身體日久，易損耗陽氣，脾陽損傷，影響運化功能，加劇痰濕停聚，病變?nèi)站?，由脾及腎，腎陽不足，溫煦脾陽不及，進一步加劇脾胃運化功能的受損，痰濕橫生，故臨床肥人多痰多瘀，多兼夾寒熱。

病案舉隅

蔣某，男，22 歲，2022 年7 月14 日初診。肥胖20余年，曾多次嘗試通過限制飲食攝入及增加運動控制體重未果，平素喜熬夜，癥見：形體肥胖，易疲乏，運動后尤甚，嗜睡，性情易急躁，近日后頸項頻發(fā)皮疹，色紅，無明顯疼痛、瘙癢，大便時不成形，1 ～2 次/d，食欲旺盛，寐多夢，身高：172m，體重90kg，體質(zhì)量指數(shù)30.42kg/m2，舌暗，苔黃膩，脈細數(shù)。既往體健，排除相關(guān)疾病后診斷為單純性肥胖，證屬脾虛痰熱，水濕內(nèi)泛，濁毒內(nèi)蘊，治以健脾化痰，祛濕利水，解毒化濁，處方為二陳湯合五苓散加減配合清熱解毒藥：炒白術(shù)20g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，蒼術(shù)10g，藿香10g，生黃芪15g，荷葉20g，黃芩10g，黃連6g，金銀花15g，連翹15g，白鮮皮10g，甘草5g，7 劑，1 劑/d，水煎服，分早晚兩次溫服。同時囑其限制碳水化合物的攝入，并配合適當運動，規(guī)律作息。

7 月21 日二診。疲勞感好轉(zhuǎn)，口干口苦，性情急躁易怒，大便偶有不成形，2 ～3 次/d，睡眠改善，后頸部皮疹色較前減淡，體重88kg，體質(zhì)量指數(shù)29.74kg/m2，舌暗，苔薄黃，脈弦細。辨證為肝郁脾虛，濕熱內(nèi)蘊證，治以疏肝健脾，清熱化濕，處方為丹梔逍遙散加減：柴胡12g，丹皮10g，炒梔子10g，炒白術(shù)20g，生黃芪15g，荷葉20g，丹參20g，蒼術(shù)10g，茯苓20g，豬苓10g，厚樸10g，枳殼10g，生山楂10g，金銀花10g，連翹10g，地膚子10g，五味子6g，予14 劑。

8 月4 日三診。訴精神較前明顯好轉(zhuǎn)，無明顯疲勞感，稍口干，無口苦，情緒好轉(zhuǎn)，大便質(zhì)軟，通暢，體重85kg，體質(zhì)量指數(shù)28.73kg/m2，舌紅，苔黃，脈沉弦，續(xù)開上方，去丹皮、白術(shù)、枳殼，加蒲公英10g、天花粉15g，進14 劑。

9 月3 日四診。患者訴服上藥后目前體重已減輕10 公斤，目前體重80kg，體質(zhì)量指數(shù)27.04kg/m2，精神良好，大便不成形，睡眠正常，舌暗，苔薄黃，脈弦滑，擬上方去柴胡、梔子、蒼術(shù)、銀花、連翹、地膚子，加茯苓20g，澤瀉10g，薏苡仁20g，車前子10g，干姜5g，再進14 劑。

9 月17 日五診。患者近期體重穩(wěn)定，未訴特殊不適，大便偏稀，睡眠正常。擬開新方。

按：本案患者年輕健壯，胃氣充沛，表現(xiàn)為多食過飲、食欲旺盛之象，飲食不節(jié)，加之缺乏運動，致脾運受阻，水谷內(nèi)聚，運而不化，促生痰濕；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則氣血匱乏，不能濡養(yǎng)心神，則神疲乏力、嗜睡多夢；脾虛水濕內(nèi)生，下滲腸道，則大便不成形；情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機不暢，郁而化火，擾及心神，則煩躁易怒；木乘脾土，痰濕不運，蘊久化熱，濕熱聚結(jié)，上泛肌膚，熏灼皮肉，則生紅疹。結(jié)合諸癥及舌脈，鄧師靈活辨證，一診時以健脾利濕為主，方以二陳湯和五苓散加減，方中重用白術(shù)、黃芪、茯苓健脾益氣，助脾運化，以杜絕生痰之源，配合陳皮、半夏，即二陳湯，燥濕化痰、理氣健脾，藿香芳香化濕，蒼術(shù)苦溫燥濕，豬苓滲濕利水，“化濕、燥濕、滲濕”三法并用，荷葉祛濕降脂，取黃芩、黃連苦寒之義，除濕濁、清胃火，以助抑制食欲，輔以金銀花、連翹、白鮮皮清熱燥濕，祛風解毒，甘草調(diào)和諸藥。二診時患者疲勞改善，出現(xiàn)口干口苦，舌黃膩轉(zhuǎn)為薄黃，證明祛濕有效，患者訴平素急躁易怒，加之長期肥胖、減重療效不佳，不免情緒焦慮，結(jié)合脈細弦，鄧師更處丹梔逍遙散加減。丹梔逍遙散源自宋代《太平惠民和劑局方》中逍遙散加味所得，原是一首用于婦科月經(jīng)不調(diào)的良方，鄧師取其疏肝健脾、解郁清熱之義[7]，常靈活辨證、隨癥加減用于臨床各種內(nèi)科雜病。原方中去白芍、當歸補益之藥，延一診時健脾祛濕、解毒化濁之義，加：厚樸、枳殼理氣寬中，行氣消脹，增其行氣消痰之力；丹參、山楂活血化瘀、降脂消濁，以助除壅生新；配合小劑量五味子益氣生津，防治濕傷津之弊。三診時諸癥明顯改善，精神好轉(zhuǎn)，舌有暗轉(zhuǎn)紅，訴仍稍口干，收丹皮、白術(shù)、枳殼，加天花粉清熱養(yǎng)陰生津，蒲公英清熱利濕、消腫散結(jié)。四診患者無特殊不適，已減重10 公斤，大便仍易不成形，結(jié)合舌脈，體內(nèi)熱清其大半，故去柴胡、梔子、銀花、連翹等苦寒藥，更蒼術(shù)為茯苓、澤瀉、薏苡仁、車前子，續(xù)健脾益氣、滲濕利水之義，輔以少量干姜溫陽化氣利水，共奏化痰祛濕、輕身減重之功。診療全程，鄧師以健脾祛濕為中心，配合清熱、溫陽、行氣、化瘀，辨證施治，肝脾同調(diào)，標本、虛實、寒熱兼顧，藥證和機，故諸癥好轉(zhuǎn)，減重療效顯著。

總 結(jié)

鄧教授在臨床上接診的肥胖病患者，多長期受肥胖之苦，雖有身形壯碩之實，然絕大多數(shù)患者有困倦、乏力、嗜睡、大便不實等脾虛癥表現(xiàn)，病性屬本虛標實，本虛以脾虛為主，標實可兼顧痰濕、瘀血、寒熱等，鮮少有單純痰濕壅滯之純實象，故治本病應(yīng)益氣健脾為本，祛痰化濕、活血化瘀、清熱或者溫陽驅(qū)寒為標，標本兼治。

臨證時，鄧師常隨證選取黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓等以健脾益氣祛濕，可配合藿香、佩蘭、杏仁等芳香宣濕，半夏、蒼術(shù)、厚樸等辛溫燥濕，澤瀉、車前子、豬苓等滲濕利水，以“化濕、宣濕、燥濕、利濕”治濕四法[15]聯(lián)合運用，常處以二陳湯、平胃散、五苓散等典方為底加減化裁；因治濕藥多辛溫燥，長期或過量使用易傷津液，因此鄧師認為于肥胖癥后期可配合西洋參、五味子、玉竹等以益氣生精，防傷津之弊。鄧師同時注重痰瘀同治，常于選方基礎(chǔ)上加入桃仁、丹參、紅花等活血化瘀藥；若兼濕熱，可加竹茹、黃芩、黃連、荷葉以清熱祛濕，同時有助于瀉亢盛之胃火，抑制食欲；黃連素有“苦寒敗胃”之說[16]，醫(yī)家恐其耗傷脾胃陽氣，鄧師指出需以癥對之，只要藥證相符，方可用藥，若欲大劑量使用清熱解毒藥，可配合干姜等溫熱藥物反佐或甘草、大棗等甘味藥緩其藥性[17]；荷葉性寒涼，味苦，具有清暑祛濕、化痰降脂之功，現(xiàn)代藥理學研究亦發(fā)現(xiàn)其有效活性成分如黃酮類化合物、生物堿、揮發(fā)油等共同發(fā)揮著減肥降脂的功效，能有效降低血脂水平，抑制體重增長，并無明顯副反應(yīng)[18]，故鄧師于臨床常用荷葉于此病，通常劑量為15 ～20g；若脾腎陽虛，加溫補之品，如干姜、桂枝、熟附子；心血不足致寐差者，加酸棗仁、夜交藤等養(yǎng)血安神之品?！稘健份d：“人之氣道貴于順，順則津液流通，絕無痰飲之患”，指出氣道不暢是形成痰飲的重要因素，俗話說氣結(jié)則生痰，氣滯則血瘀，鄧師強調(diào)組方需不忘加入宣暢氣機之品，如柴胡、枳殼、木香、香附、佛手，助暢通中焦氣機，同時可配伍小劑量杏仁、桔梗等以宣肺氣、利小便，即“提壺揭蓋法”[19]，以“氣行則血行”“氣暢則痰消”。

綜上，肥胖并非單一表現(xiàn)，臨床有諸多癥狀，病機總屬本虛標實，病位以脾為中心，涉及全身臟腑，注重健脾化痰祛濕，亦要結(jié)合行氣、化瘀、寒熱之辨，同時需結(jié)合情緒調(diào)攝、飲食及健康教育綜合調(diào)理，保持規(guī)律作息[20]，才能使減重療效維持穩(wěn)定。