汪夏云 李垚 吳茜

結(jié)直腸腫瘤(colorectal cancer,CRC)是世界上最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率及死亡率分別排名世界惡性腫瘤譜第三和第二[1]。目前,手術(shù)仍是CRC最有效的治療手段,老年病人常合并不同程度的生理功能下降,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,導(dǎo)致其住院時(shí)間延長(zhǎng),增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。預(yù)康復(fù)是基于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念采取的一系列術(shù)前干預(yù),旨在提高病人術(shù)前功能儲(chǔ)備、促進(jìn)病人術(shù)后早期康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)可降低老年CRC病人并發(fā)癥發(fā)生率,縮短病人住院時(shí)間[3]。然而多項(xiàng)研究指出,病人預(yù)康復(fù)依從性普遍較低[4-5],而預(yù)康復(fù)的有效執(zhí)行可影響病人預(yù)康復(fù)干預(yù)效果[6]。因此,本研究旨在探討老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性現(xiàn)狀及其影響因素,為臨床醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性的干預(yù)措施、提高病人預(yù)康復(fù)依從性提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6月至2022年3月上海市第十人民醫(yī)院胃腸外科行擇期CRC根治術(shù)并參與術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)經(jīng)病理活檢確診為CRC[7];(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并心、腦、肺等重大器官功能障礙或肢體活動(dòng)障礙者;(2)有智力障礙或認(rèn)知功能障礙等無(wú)法配合或拒絕參加本次研究者;(3)非病人因素導(dǎo)致預(yù)康復(fù)計(jì)劃終止者。按照橫斷面研究的樣本量計(jì)算方法[8],樣本量為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍。本研究自變量個(gè)數(shù)為20,考慮到10%的樣本丟失率,本研究最少需要112名研究對(duì)象。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SHSY-IEC-4.1/20-205/01),所有病人及其家屬均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。本研究臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)為ChiCTR2000040928。

1.2 運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)干預(yù)方案 在檢索國(guó)內(nèi)外預(yù)康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)并組織多學(xué)科專(zhuān)家會(huì)議后構(gòu)建預(yù)康復(fù)方案。本研究開(kāi)展院內(nèi)運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù),研究者每日提醒并督促病人參與預(yù)康復(fù)訓(xùn)練,干預(yù)時(shí)間為病人住院日至手術(shù)前1 d,干預(yù)天數(shù)≥5 d,科室配備運(yùn)動(dòng)設(shè)備。干預(yù)內(nèi)容主要包括:(1)有氧運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)病人每日步行至少1 h;或騎行20 min/組,每日3組;(2)抗阻運(yùn)動(dòng):向病人提供4個(gè)沙袋(視病人能力選擇沙袋重量1、3或5 kg),訓(xùn)練時(shí)病人取坐位或站位,左右手各舉一沙袋,雙手伸直與地面平行活動(dòng)至前臂與上臂垂直;將兩沙袋分別綁在病人左右腳踝,指導(dǎo)病人取坐位行直抬腿訓(xùn)練,雙下肢交替,20 min/組,每天3組;(3)呼吸功能訓(xùn)練:提供直徑約5 cm、完好無(wú)漏氣的氣球,指導(dǎo)病人深吸氣后一次性吹進(jìn)氣球內(nèi),使氣球直徑達(dá)10～30 cm為1次有效吹氣,10 min/組,每天3組。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以維持目標(biāo)心率為宜,目標(biāo)心率=(220-年齡)×(70%～80%),并告知病人當(dāng)感到疲勞、頭暈、持續(xù)惡心/嘔吐時(shí),應(yīng)立即停止活動(dòng)。

1.3 運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性分組方案 目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)預(yù)康復(fù)依從性計(jì)算及分組方法尚無(wú)統(tǒng)一界定,本研究參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[9-11]及運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)實(shí)際開(kāi)展情況,將運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性按照病人實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)占比進(jìn)行計(jì)算,即病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性(%)=(實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)/預(yù)康復(fù)方案中運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng))×100%,≥75%的病人歸為高依從性組,<75%的病人歸為低依從性組。

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自行設(shè)計(jì),主要包括病人人口學(xué)資料(如年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、住院前運(yùn)動(dòng)情況等)及疾病相關(guān)資料(診斷、合并癥、有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式等)。本研究中合并癥包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、慢性阻塞性肺疾病;本研究將每周鍛煉次數(shù)≥3次、每次鍛煉時(shí)間≥1 h且持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月定義為經(jīng)常運(yùn)動(dòng);術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無(wú)計(jì)劃性運(yùn)動(dòng)行為定義為從不運(yùn)動(dòng),其余情況歸為偶爾運(yùn)動(dòng)。

1.4.2 運(yùn)動(dòng)記錄表:主要包括病人入院當(dāng)天6 min步行距離(6-minute walking distance,6MWD)[12],以及病人術(shù)前活動(dòng)類(lèi)型(抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練)、活動(dòng)頻率、活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)等。其中6MWD<400 m定義為低活動(dòng)水平[13]。

1.4.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(nutritional risk screening 2002, NRS-2002):該量表由Kondrup等[14]編制,主要包括營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分、疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、年齡評(píng)分(若70歲以上加1分)三部分,總分為0～7分,0～2分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4.4 Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP):由Fried等[15]編制,量表包括體質(zhì)量下降、疲乏、握力低、步速減慢、身體活動(dòng)量下降5個(gè)條目,每個(gè)條目陽(yáng)性計(jì)1分,陰性計(jì)0分,總分為0～5分。0分為無(wú)衰弱,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。

1.4.5 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[16]:該量表包括焦慮和抑郁2個(gè)亞量表各7個(gè)條目,亞量表得分為0～21分,0～7分屬無(wú)焦慮或抑郁,≥8分表明存在焦慮或抑郁情緒。

1.5 資料收集 所有數(shù)據(jù)均由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,一般資料、NRS-2002、FP及HADS量表于病人入院24 h內(nèi)收集;預(yù)康復(fù)天數(shù)及運(yùn)動(dòng)記錄表于病人手術(shù)當(dāng)天收集。研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ),向病人解釋本研究的目的、內(nèi)容及問(wèn)卷填寫(xiě)方法,針對(duì)病人的疑問(wèn)進(jìn)行統(tǒng)一的解答,避免暗示性指導(dǎo)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)回收,若有遺漏及時(shí)提醒病人填寫(xiě)完整;若病人無(wú)法自行填寫(xiě),由病人口訴,研究者代寫(xiě)完成。病人入院當(dāng)天收到運(yùn)動(dòng)記錄表,自行記錄每日預(yù)康復(fù)完成情況,且研究者于每日8:00～10:00檢查病人填寫(xiě)情況并核查數(shù)據(jù)的真實(shí)性。此外,研究者在病人出院當(dāng)天從醫(yī)療記錄單中收集病人的結(jié)局指標(biāo)(術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、總費(fèi)用),并在病人術(shù)后30 d內(nèi)對(duì)其進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng),記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 老年CRC病人的一般資料及運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)現(xiàn)狀 本研究共調(diào)查了123例老年CRC病人,年齡60～91歲,平均(73.59±7.24)歲,其中男71例(57.7%),女52例(42.3%);結(jié)腸腫瘤病人94例(76.4%),直腸腫瘤病人29例(23.6%)。病人預(yù)康復(fù)天數(shù)為5～12 d,平均(6.67±1.82)d,有氧運(yùn)動(dòng)依從性為13%～100%,均值為67.75%;抗阻運(yùn)動(dòng)依從性為52%～100%,均值為78.72%;呼吸訓(xùn)練依從性為85%～100%,均值為97.58%。運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)總體依從性為52%～100%,均值81.34%,其中高依從性組共82例(66.7%),低依從性組共41例(33.3%)。

2.2 不同預(yù)康復(fù)依從性老年CRC病人的臨床結(jié)局比較 結(jié)果顯示,高依從性組病人術(shù)后住院天數(shù)顯著少于低依從性組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009),見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)康復(fù)依從性的老年CRC病人的臨床結(jié)局比較[M(IQR)]

2.3 影響老年CRC病人預(yù)康復(fù)依從性的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,高依從性組與低依從性組在年齡、衰弱情況、焦慮情況及預(yù)康復(fù)天數(shù)方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 影響老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性的單因素分析(n,%)

2.4 影響老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性的二元Logistic回歸分析 以病人預(yù)康復(fù)依從性情況為因變量(低依從性=0,高依從性=1),將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量納入Logistic回歸模型,結(jié)果顯示:高齡、衰弱、焦慮及預(yù)康復(fù)天數(shù)長(zhǎng)是預(yù)康復(fù)依從性低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性處于中等水平 運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)旨在維持或改善病人術(shù)前身體健康狀態(tài),對(duì)于降低老年CRC病人術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)長(zhǎng)等具有重要意義,本研究結(jié)果證實(shí)了高依從性的預(yù)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于縮短病人術(shù)后住院天數(shù)的有效性(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)平均依從性為81.34%,高于Berkel等[17]研究中56%及Kimura等[18]研究中34%的預(yù)康復(fù)依從性,分析其原因可能為:(1)本研究聚焦于院內(nèi)、短期預(yù)康復(fù),干預(yù)天數(shù)僅有5～12 d,相較于國(guó)外4～16周的預(yù)康復(fù)天數(shù)更容易堅(jiān)持;(2)研究者每日提醒并督促病人參與預(yù)康復(fù)訓(xùn)練,并要求病人每日記錄預(yù)康復(fù)完成情況,這在一定程度上提高了病人運(yùn)動(dòng)參與度。本研究的預(yù)康復(fù)依從性低于Franssen等[19]研究中的100%,這可能與本研究中部分病人常以術(shù)前需完善各類(lèi)檢查為由,對(duì)預(yù)康復(fù)的實(shí)施敷衍了事,預(yù)康復(fù)完成度不佳有關(guān)。此外,本研究中有氧運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性最差(均值為67.75%),呼吸訓(xùn)練的依從性最高(均值為97.58%),與Ferreira等[20]研究中病人抗阻運(yùn)動(dòng)依從性最差的結(jié)果存在差距,分析原因可能與本研究中有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)相對(duì)較長(zhǎng),且選擇較局限,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)趣味性下降,病人難以堅(jiān)持有關(guān)。因此,醫(yī)護(hù)人員在保證病人有效運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的前提下[21],可以根據(jù)病人的運(yùn)動(dòng)偏好適當(dāng)調(diào)整預(yù)康復(fù)方案;同時(shí)重視病人預(yù)康復(fù)依從性的評(píng)估,督促并鼓舞病人堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù),早期發(fā)現(xiàn)影響病人預(yù)康復(fù)依從性的相關(guān)因素。

3.2 老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性受多種因素的影響

3.2.1 年齡及術(shù)前衰弱:本研究結(jié)果顯示,年齡較大、術(shù)前合并衰弱的老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性較差,與Halliday等[11]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能為:隨著年齡的增長(zhǎng),病人的認(rèn)知功能、身體素質(zhì)、活動(dòng)能力等有所下降,且常存在多病共存,導(dǎo)致其生理功能有所下降,運(yùn)動(dòng)過(guò)程容易出現(xiàn)疲乏等不適,影響預(yù)康復(fù)的順利推進(jìn)。此外,研究發(fā)現(xiàn)年齡增長(zhǎng)與胃腸道腫瘤病人衰弱密切相關(guān)[22],衰弱常表現(xiàn)為機(jī)體力量、耐力等下降,易損性增加、抗應(yīng)激能力下降等,病人失能、跌倒等不良風(fēng)險(xiǎn)較高[23],對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力有限。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)老年CRC病人術(shù)前衰弱的評(píng)估及篩查,根據(jù)病人的年齡、衰弱評(píng)分、合并癥、運(yùn)動(dòng)能力等為病人制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案,保證病人預(yù)康復(fù)訓(xùn)練的安全性及可操作性。同時(shí),建議醫(yī)護(hù)人員在預(yù)康復(fù)過(guò)程中與病人建立良好的醫(yī)患/護(hù)患關(guān)系,加強(qiáng)預(yù)康復(fù)過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的困難,適當(dāng)調(diào)整預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案,改善病人預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)體驗(yàn),提高病人預(yù)康復(fù)依從性。

3.2.2 術(shù)前心理狀況:癌癥病人術(shù)前多存在情緒困擾,如對(duì)疾病發(fā)展的無(wú)助、恐懼及焦慮等情緒[24]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前合并焦慮的老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性較差,與Scheede-Bergdahl等[25]的研究結(jié)果一致。分析原因可能為病人術(shù)前伴隨對(duì)腫瘤及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu),影響病人對(duì)預(yù)康復(fù)價(jià)值的認(rèn)同感或?qū)嵤┻\(yùn)動(dòng)的積極性等,導(dǎo)致依從性有所下降。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)知行為及心理干預(yù)可改善病人術(shù)后生活質(zhì)量[26],促進(jìn)病人早期康復(fù);同時(shí),術(shù)前心理干預(yù)可與運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)相協(xié)同,激勵(lì)病人完成術(shù)前運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)訓(xùn)練[27]。因此,醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合診療手冊(cè)、視頻、知識(shí)講座等多種形式對(duì)病人及其家屬進(jìn)行疾病、手術(shù)及預(yù)康復(fù)知識(shí)宣教,糾正病人的錯(cuò)誤認(rèn)知;及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人術(shù)前不良的心理狀況,了解病人不良情緒產(chǎn)生的原因,予以針對(duì)性的疏導(dǎo);必要時(shí)請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診,對(duì)病人進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的心理治療,減輕病人手術(shù)及疾病相關(guān)不良情緒,增強(qiáng)病人積極參與治療及康復(fù)的信心,提高病人預(yù)康復(fù)積極性。

3.2.3 預(yù)康復(fù)天數(shù):本研究結(jié)果顯示,預(yù)康復(fù)天數(shù)較長(zhǎng)的老年CRC病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性較差,與Moore等[28]的研究結(jié)果一致。目前,有關(guān)預(yù)康復(fù)的最佳持續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),朱峰等[29]指出,較長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)康復(fù)天數(shù)可能會(huì)降低病人預(yù)康復(fù)的依從性。本研究中平均預(yù)康復(fù)天數(shù)為(6.67±1.82)d,較國(guó)外預(yù)康復(fù)天數(shù)明顯減少[3],但如何保證短期預(yù)康復(fù)的全程參與也具有一定的挑戰(zhàn)性。研究指出,運(yùn)動(dòng)后的正向反饋可增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)信心,促使病人堅(jiān)持康復(fù)運(yùn)動(dòng)[30]。因此,醫(yī)護(hù)人員可提供病人運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)的多種選擇方案,根據(jù)病人喜好、為病人制定能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)方案,并調(diào)動(dòng)病人的社會(huì)支持體系,如鼓勵(lì)家屬陪同運(yùn)動(dòng)、開(kāi)展病區(qū)群體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目等,增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的趣味性;此外,可為病人設(shè)置合理的階段性運(yùn)動(dòng)目標(biāo),提升病人的運(yùn)動(dòng)參與感,增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)獲益感,促進(jìn)病人全程堅(jiān)持預(yù)康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述,老年CRC病人院內(nèi)運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)依從性處于中等水平,年齡、衰弱、焦慮及預(yù)康復(fù)天數(shù)是其主要的影響因素。建議醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)評(píng)估病人預(yù)康復(fù)依從性,重點(diǎn)關(guān)注高齡、術(shù)前合并衰弱或焦慮及預(yù)康復(fù)天數(shù)較長(zhǎng)的病人,及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響病人預(yù)康復(fù)依從性的相關(guān)因素并予以針對(duì)性的干預(yù),改善病人預(yù)康復(fù)依從性。然而,本研究為單中心橫斷面研究,樣本量有限且并未探討病人主觀(guān)因素對(duì)依從性的影響,今后還將開(kāi)展多中心、大樣本的量性研究及質(zhì)性訪(fǎng)談,全面探討影響老年CRC病人預(yù)康復(fù)依從性的相關(guān)因素。