婁麗平，張靈巧，劉海潮

1鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院超聲科，河南洛陽(yáng) 471000；2鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院肝膽外科，河南洛陽(yáng) 471000

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤[1]，研究顯示，肝癌在我國(guó)發(fā)病率居惡性腫瘤第4 位，病死率居惡性腫瘤第3 位[2-3]。手術(shù)切除仍是目前肝癌的主要治療手段[4-5]。肝切除術(shù)經(jīng)歷了楔形肝切除、不規(guī)則局部切除、規(guī)則性肝葉切除、解剖性肝段切除等階段，發(fā)展至今，腹腔鏡技術(shù)在肝癌切除中的成熟應(yīng)用明顯減輕了患者創(chuàng)傷，加速了患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程[6-7]。但肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之腹腔鏡技術(shù)缺乏“觸感”及腫瘤的特異形態(tài)學(xué)特征，導(dǎo)致腹腔鏡下肝切除術(shù)中肝內(nèi)管道無(wú)法完全清晰顯露，術(shù)中易出血；再者，雖然常規(guī)解剖性肝切除術(shù)在切除病灶的同時(shí)可最大限度保留正常肝臟組織的結(jié)構(gòu)及功能，但因缺乏實(shí)時(shí)引導(dǎo)，切緣無(wú)法完全保證[8-9]。在現(xiàn)代精準(zhǔn)外科時(shí)代，以最小創(chuàng)傷獲取最佳治療效果仍然是廣大外科醫(yī)師的追求目標(biāo)，因此，如何充分利用現(xiàn)有技術(shù)為腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)提供術(shù)中“精準(zhǔn)導(dǎo)航”，從而確保手術(shù)順利實(shí)施，提高治療效果，是目前關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，超聲技術(shù)已由原來(lái)的常規(guī)超聲逐步演變出超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)、三維超聲、斷層超聲等，且已應(yīng)用于多種疾病的臨床治療中[10-12]。此外，目前人工智能時(shí)代已來(lái)臨[13]，其中混合現(xiàn)實(shí)(mixed reality，MR)技術(shù)已被初步應(yīng)用于腫瘤的外科治療，并取得了良好效果[14-15]，其在術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案制定、術(shù)中導(dǎo)航等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，已成為精準(zhǔn)外科手術(shù)的新一代輔助工具。本研究探討超聲造影(CEUS)聯(lián)合MR 技術(shù)在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在進(jìn)一步提高腹腔鏡肝切除術(shù)的治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2019 年1 月－2022 年6月在鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院行腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)的45例原發(fā)性肝癌患者。所有患者術(shù)前行腹部薄層增強(qiáng)CT掃描檢查，并采集數(shù)據(jù)構(gòu)建肝臟三維可視化模型。根據(jù)術(shù)中影像學(xué)輔助方法不同將患者分為觀察組(n=25，術(shù)中采用CEUS 聯(lián)合MR 技術(shù)為手術(shù)提供精準(zhǔn)導(dǎo)航)與對(duì)照組(n=20，行常規(guī)解剖性肝切除術(shù)，術(shù)中不實(shí)施CEUS 及MR 技術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性肝癌，未合并其他臟器轉(zhuǎn)移；(2)單個(gè)肝段病灶數(shù)≤2 個(gè)；(3)肝功能Child 分級(jí)A－B 級(jí)；(4)可耐受全麻手術(shù)；(5)可接受規(guī)律隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中國(guó)肝癌分期(China liver cancer staging，CNLC) Ⅱb－Ⅳ期；(2)術(shù)前接受經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)、肝動(dòng)脈置管持續(xù)化療灌注(hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC)、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)等轉(zhuǎn)化治療的潛在可切除肝癌；(3)病例資料缺失。本研究獲鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2018-12-A09)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)器械 超聲工作站MyLab?X5、腹腔鏡專用超聲探頭(頻率10.0～12.0 MHz) (意大利Esaote百勝集團(tuán)公司)；SonoVue超聲造影劑(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)；4K 高清腹腔鏡系統(tǒng)[Olympus(中國(guó))有限公司]；旭東3D 數(shù)字醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(深圳市旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有限公司)；微軟HoloLens 2、MR 混合現(xiàn)實(shí)輔助系統(tǒng)(深圳一圖智能科技有限公司)；Ligasure(上海美敦力/科惠醫(yī)療管理有限公司)；超聲刀(上海逸思醫(yī)療科技股份有限公司)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前24 h 采集患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，檢測(cè)術(shù)前肝腎功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐]。術(shù)前禁食水8 h，氣管插管、全麻準(zhǔn)備，針對(duì)不同肝段腫瘤選取相應(yīng)手術(shù)體位。術(shù)前詢問(wèn)患者有無(wú)造影劑過(guò)敏史，完善腹部薄層增強(qiáng)CT掃描明確病變部位，將影像數(shù)據(jù)拷貝至旭東3D數(shù)字醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)，由同一位工程師制作三維可視化圖像，協(xié)助測(cè)量肝臟體積，并制定手術(shù)方案，同時(shí)將數(shù)據(jù)圖像導(dǎo)入微軟HoloLens 2，以便術(shù)中實(shí)施MR技術(shù)，協(xié)助制定手術(shù)方案(圖1A、B)。

圖1 原發(fā)性肝癌患者術(shù)前影像學(xué)評(píng)估及腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)術(shù)中情況Fig.1 Preoperative imaging evaluation and intraoperative situation of laparoscopic anatomical hepatectomy in patients with primary liver cancer

1.2.3 術(shù)中CEUS 將5 ml 生理鹽水注入SonoVue 超聲造影劑中，震蕩均勻形成混懸液。術(shù)中CEUS：置入探頭，先以常規(guī)彩超觀察病灶部位、大小、數(shù)目、回聲特點(diǎn)、與肝內(nèi)周圍管道比鄰等情況，然后更換專用探頭，由手術(shù)醫(yī)師緊貼肝臟表面，巡回護(hù)士抽取2.4 ml 造影劑混懸液，采用快速團(tuán)注法注入肘靜脈，再注入5 ml生理鹽水沖管，專用探頭實(shí)時(shí)觀察、記錄病灶灌注情況，進(jìn)一步明確腫瘤大小、形態(tài)、位置，觀察動(dòng)脈相、門脈相、延遲相病灶回聲變化情況，同時(shí)，小幅度側(cè)動(dòng)探頭行相鄰切面扇形掃查以觀察病灶周圍情況，了解病灶與該段肝靜脈及肝蒂的關(guān)系。由超聲科醫(yī)師與外科醫(yī)師協(xié)同閱讀所示圖像(圖1C－F)。

1.2.4 手術(shù)過(guò)程 以肝右后葉切除術(shù)為例：探查腹腔內(nèi)未見明確轉(zhuǎn)移灶，其余臟器未見明顯異常。離斷肝圓韌帶，游離鐮狀韌帶至第二肝門處，游離右側(cè)三角韌帶及肝腎韌帶，解剖肝后下腔靜脈，仔細(xì)分離、結(jié)扎肝短靜脈，充分游離右肝。第一肝門預(yù)留阻斷帶(必要時(shí)使用)。術(shù)者佩戴HoloLens 2 設(shè)備，將視野中顯示的肝臟與腔鏡系統(tǒng)中的肝臟按1∶1 比例進(jìn)行融合，定位腫瘤位置。置入專用超聲探頭，探查腫瘤位置與MR 技術(shù)及術(shù)前增強(qiáng)CT 所示一致。斷肝平面規(guī)劃：選取肝表面解剖標(biāo)志，結(jié)合術(shù)中CEUS 引導(dǎo)，標(biāo)記病灶所在肝段標(biāo)志性肝靜脈為邊界，同時(shí)確認(rèn)病灶所在肝段肝蒂在肝表面投影及走行，通過(guò)術(shù)中超聲對(duì)目標(biāo)病灶肝蒂實(shí)施肝血流阻斷，確認(rèn)肝表面缺血線，在距缺血線邊緣3 cm 處標(biāo)記預(yù)切除線，確定離斷范圍，術(shù)者在CEUS及MR技術(shù)的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，結(jié)合術(shù)前三維重建，遵循Glissonean肝蒂途徑(Glissonean pedicle approach)，采取鞘外解剖方法，精準(zhǔn)切除腫瘤。注意切除過(guò)程中肝斷面具有重要意義的靜脈血管應(yīng)予以清晰顯露。標(biāo)本置入標(biāo)本袋后完整取出。對(duì)照組除術(shù)中無(wú)CEUS及MR技術(shù)引導(dǎo)外，余精準(zhǔn)肝切除步驟同上。

1.2.5 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后半臥位，禁食1 d、預(yù)防性抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療；觀察術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后隨訪至2023 年1 月，隨訪方式主要包括電話、門診、微信隨訪等。隨訪內(nèi)容主要包括了解患者出院后病情變化、康復(fù)情況、腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)時(shí)間、目前有無(wú)新發(fā)癥狀等，同時(shí)提醒患者復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者年齡、性別、病灶大小、病變部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、選擇性入肝血流阻斷時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、R0 切除率、病理結(jié)果、術(shù)后住院時(shí)間、肝腎功能、生存時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用配對(duì)或成組χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 兩組患者年齡、性別、病變部位、病理結(jié)果等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組原發(fā)性肝癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients with primary liver cancer

2.2 安全性評(píng)價(jià) 觀察組術(shù)中選擇性入肝血流阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及輸血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組術(shù)后24 h ALT 及AST 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；但兩組術(shù)后24 h 肌酐水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，觀察組發(fā)生術(shù)后肺部感染1例(1/25，4.0%)，經(jīng)非手術(shù)治療后恢復(fù)；對(duì)照組發(fā)生術(shù)中大出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹3例(1/20，15.0%)，術(shù)后肺部感染2例(2/20，10.0%)，胃排空功能障礙2例(2/20，10.0%)，均經(jīng)非手術(shù)治療后恢復(fù)，余13例術(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；兩組患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、膽瘺等其他并發(fā)癥。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001) (表2)。

表2 CEUS聯(lián)合MR技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的安全性Tab.2 The safety of CEUS combined with MR technology in laparoscopic hepatectomy

2.3 應(yīng)用效果及隨訪結(jié)果 觀察組25例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，但對(duì)照組3 例術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。觀察組R0 切除率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100.0%vs.90.0%，P>0.05)，其中對(duì)照組2 例術(shù)后鏡下病理學(xué)發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性。觀察組與對(duì)照組術(shù)后住院時(shí)間分別為(8.4±2.2) d、(8.9±1.9) d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.448，P=0.148)；此外，觀察組中位生存期長(zhǎng)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18.5(9.2，24.5) 月vs.18.0(8.7，23.0)月，χ2=1.374，P=0.442]。

3 討 論

腹腔鏡下肝切除術(shù)目前已成為外科治療肝腫瘤的主流方法[16]，但術(shù)中如何更精準(zhǔn)地定位腫瘤、界定浸潤(rùn)范圍、保證切緣陰性的同時(shí)最大限度地保留剩余肝臟功能仍是目前困擾肝膽外科醫(yī)師的主要問(wèn)題，此外，肝內(nèi)門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管等管道眾多，如何借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)更加清晰地顯露各類肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)、減少術(shù)中出血、提高手術(shù)安全性亦是值得探討的問(wèn)題。目前已有諸多研究將術(shù)中CEUS應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)，且取得了良好效果[17]。例如，楊建榮等[18]發(fā)現(xiàn)，CEUS有助于肝癌患者手術(shù)方式的選擇； 杜波等[19]將CEUS 與吲哚箐綠(indocyanine green，ICG)熒光染色應(yīng)用于伴肝硬化肝癌患者的腹腔鏡解剖性切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)相較常規(guī)腹腔鏡下肝解剖性切除術(shù)，該方法有利于降低手術(shù)操作難度，且對(duì)術(shù)后肝功能的影響更??；劉金橋等[20]將術(shù)中超聲與三維重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于兒童解剖性肝切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)該方法可有效減少術(shù)中出血量，使手術(shù)更加安全、精準(zhǔn)、有效。但目前關(guān)于將CEUS與MR 技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用于腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)中的研究仍較少?；谏鲜鲈颍狙芯糠治鲈诒驹焊文懲饪菩懈骨荤R下解剖性肝切除術(shù)的45例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，分析其安全性及應(yīng)用效果，以期為后續(xù)臨床研究提供一定參考價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中選擇性入肝血流阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及輸血量明顯少于對(duì)照組，提示相較于常規(guī)腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)，術(shù)中CEUS聯(lián)合MR技術(shù)有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有助于確保手術(shù)的安全性。分析原因如下。一方面，術(shù)前三維重建不僅有助于系統(tǒng)分析病灶及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，清晰顯現(xiàn)肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈走行，以及有無(wú)血管變異等，為手術(shù)方案規(guī)劃提供指導(dǎo)價(jià)值，為術(shù)中實(shí)施精準(zhǔn)肝切除提供技術(shù)支持，而且術(shù)前還可對(duì)標(biāo)準(zhǔn)肝體積、剩余肝體積等進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量，降低術(shù)后殘肝體積代償不足風(fēng)險(xiǎn)。此外，三維立體圖像也能夠讓患者及家屬更加直觀地了解病情。另一方面，術(shù)中CEUS聯(lián)合MR技術(shù)可充當(dāng)外科醫(yī)師的“第三只眼”，可快速、精準(zhǔn)定位腫瘤，特別是對(duì)于直徑<1 cm 的病灶，外科醫(yī)師肉眼往往無(wú)法辨別，此時(shí)CEUS 顯得尤為重要，且CEUS 聯(lián)合MR 技術(shù)還可明確腫瘤浸潤(rùn)情況，指導(dǎo)術(shù)者實(shí)時(shí)調(diào)整斷肝平面，在完整切除腫瘤的同時(shí)，盡可能避免切除過(guò)多剩余正常肝組織；可清晰顯露肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)，并以肝蒂為引導(dǎo)，降低手術(shù)難度的同時(shí)，避免不必要的血管損傷，減少了術(shù)中出血量，進(jìn)而減少了選擇性肝門阻斷次數(shù)，縮短了整體手術(shù)時(shí)間。此外，兩組術(shù)后24 h 肌酐水平并無(wú)明顯差異，表明超聲增強(qiáng)造影劑并未對(duì)患者腎功能代謝造成明顯影響，與張?zhí)焐萚21]的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)了CEUS 的安全性。觀察組術(shù)后ALT 及AST 水平明顯低于對(duì)照組，這與觀察組患者借助于術(shù)中超聲及MR 技術(shù)的實(shí)時(shí)引導(dǎo)，對(duì)血管的走行判定更加準(zhǔn)確、清晰，減少了術(shù)中出血及選擇性入肝血流阻斷時(shí)間，進(jìn)而減輕了肝臟缺血再灌注損傷有關(guān)[22]，從另一方面體現(xiàn)出術(shù)中CEUS聯(lián)合MR技術(shù)在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。再者，觀察組中僅1 例術(shù)后發(fā)生肺部感染，經(jīng)非手術(shù)治療后順利恢復(fù)，術(shù)后均無(wú)膽瘺、腹腔感染等其他并發(fā)癥發(fā)生，而對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例、胃排空功能障礙2例，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，再次印證了CEUS聯(lián)合MR技術(shù)在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的安全性，特別是對(duì)于肝臟切除術(shù)后可能發(fā)生膽瘺的問(wèn)題，CEUS 聯(lián)合MR技術(shù)可清晰顯示肝內(nèi)膽管解剖結(jié)構(gòu)，使得術(shù)者在離斷膽管時(shí)能夠做到“游刃有余”，減少膽瘺的發(fā)生。此外，對(duì)照組中有3 例因術(shù)中誤損傷肝靜脈引起大出血而被迫中轉(zhuǎn)開腹，筆者認(rèn)為這可能與常規(guī)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中缺乏CEUS的“實(shí)時(shí)導(dǎo)航”，加之缺乏MR 技術(shù)對(duì)病灶周圍解剖結(jié)構(gòu)的虛擬呈現(xiàn)，導(dǎo)致無(wú)法清晰顯露肝內(nèi)重要血管管道結(jié)構(gòu)、無(wú)法準(zhǔn)確把握切除平面而造成肝靜脈的誤損傷有關(guān)，也可能與術(shù)者操作技術(shù)有一定關(guān)系。

在應(yīng)用效果及預(yù)后評(píng)價(jià)中，觀察組R0 切除率(100.0%)高于對(duì)照組(90.0%)，這可能是因?yàn)閷?duì)照組缺乏術(shù)中CEUS引導(dǎo)，無(wú)法準(zhǔn)確界定腫瘤浸潤(rùn)邊界，導(dǎo)致標(biāo)本肉眼可見切緣陰性但術(shù)后病理切緣陽(yáng)性的情況發(fā)生。但兩組R0切除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量較小有關(guān)。同時(shí)，兩組住院時(shí)間無(wú)明顯差異，表明術(shù)后雖部分患者存在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但均未對(duì)術(shù)后康復(fù)造成明顯影響。此外，觀察組中位生存期長(zhǎng)于對(duì)照組，進(jìn)一步表明常規(guī)腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)由于存在術(shù)后標(biāo)本切緣陰性的不確定性，可能導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，進(jìn)而影響患者預(yù)后，而CEUS聯(lián)合MR 技術(shù)有助于確保手術(shù)切緣陰性，提高治療效果，一定程度延長(zhǎng)了患者的生存期。

綜上所述，本研究結(jié)果初步表明，CEUS 聯(lián)合MR技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)中安全、有效，超聲科醫(yī)師與肝膽外科手術(shù)醫(yī)師的緊密配合，可充分發(fā)揮CEUS及MR技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，有助于確保手術(shù)安全，提高治療效果，但本研究樣本量較小，部分差異仍有待大樣本、多中心隨訪研究驗(yàn)證。