■ 楊志麗 李 偉 陳 渝

醫(yī)患信任問題已經(jīng)是困擾人們已久的難題，不少學(xué)者對(duì)其從不同視角進(jìn)行了探討。楊學(xué)詩等[1]對(duì)近十年國內(nèi)醫(yī)方視角下的醫(yī)患信任關(guān)系現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)過系統(tǒng)地對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)方視角下醫(yī)患信任關(guān)系水平較低，影響因素較多。醫(yī)患信任不只是由醫(yī)生與患者兩者之間的信任構(gòu)成，還由患方對(duì)醫(yī)生以及醫(yī)院的信任構(gòu)成。醫(yī)院的環(huán)境、制度等都可能引起醫(yī)患問題。醫(yī)方如何讓患者信任自己的治療效果、醫(yī)療資源以及服務(wù)質(zhì)量，得到患方的選擇和認(rèn)可是值得思考的問題，只有獲得患者的信任才能與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系并擁有較好的口碑，基于信任傳遞又可以吸引更多患者。醫(yī)患信任在醫(yī)患問題中是基礎(chǔ)與核心，醫(yī)患之間彼此掌握的信息是不對(duì)稱的，醫(yī)方與患方要進(jìn)行充分的信息交換，醫(yī)方要讓患者了解在治療過程中可能出現(xiàn)的問題以及能給予的最大保障是什么，患方要把自己的信息真實(shí)地告訴醫(yī)生，才能達(dá)到對(duì)癥下藥的治病效果?；谝陨媳尘?，本文通過對(duì)近20年國內(nèi)醫(yī)患信任的文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，總結(jié)目前的研究現(xiàn)狀、研究方法以及未來展望，為今后可能的研究奠定理論基礎(chǔ)。

1 文獻(xiàn)來源

首先確定本文的關(guān)鍵詞：“醫(yī)患信任”，然后在中國知網(wǎng)進(jìn)行文獻(xiàn)收集。搜索結(jié)果顯示：相關(guān)文獻(xiàn)中有學(xué)術(shù)期刊206篇、學(xué)位論文28篇，本文主要以學(xué)術(shù)期刊為文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納總結(jié)。從發(fā)表的時(shí)間角度分析，從2007年開始，醫(yī)患信任文獻(xiàn)數(shù)量開始呈上升趨勢(shì)發(fā)展，2015-2019年達(dá)到高峰時(shí)段，之后呈下降趨勢(shì)。學(xué)者也對(duì)這一方面進(jìn)行了深入的研究，94%的醫(yī)患信任文獻(xiàn)分布在醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域。

2 醫(yī)患信任現(xiàn)狀

張莉等[2]利用問卷調(diào)查以及半結(jié)構(gòu)化訪談的方法對(duì)北京市不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任進(jìn)行分層抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示從醫(yī)務(wù)人員工作量的強(qiáng)度方面對(duì)比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中級(jí)別高的醫(yī)務(wù)人員工作量較大，而醫(yī)患信任評(píng)價(jià)方面卻是相反的結(jié)果。馬天嬌等[3]認(rèn)為，醫(yī)療改革的發(fā)展對(duì)醫(yī)患信任結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了一定的影響：人際信任在醫(yī)療服務(wù)中并沒有得到重視，而制度信任的作用占比過重，并基于前人的研究指出醫(yī)患信任重構(gòu)策略時(shí)需要注意的問題。李一帆等[4]對(duì)城市級(jí)醫(yī)院中的患方信任現(xiàn)狀進(jìn)行探究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)城市醫(yī)院的信任水平較好。張艷等[5]對(duì)艾滋病患者醫(yī)患信任的特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，考慮到艾滋病的私密性，所以在構(gòu)建醫(yī)患信任時(shí)從醫(yī)療因素、社會(huì)因素、患者自身原因等各個(gè)因素全面綜合考慮。樸金花等[6]從醫(yī)患雙方視角研究醫(yī)患信任關(guān)系，并指出醫(yī)患不信任的原因。

國內(nèi)對(duì)于醫(yī)患信任的研究呈現(xiàn)多元化、跨學(xué)科，而且周期也較長。從2004年開始，學(xué)者就陸續(xù)從不同醫(yī)患視角、不同疾病、不同醫(yī)院等級(jí)進(jìn)行研究。醫(yī)患信任的研究應(yīng)該要與時(shí)俱進(jìn)，結(jié)合時(shí)代特征、政策主張、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等背景對(duì)醫(yī)患信任的研究進(jìn)行更新。就目前來說，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展使得醫(yī)患信任變得復(fù)雜，針對(duì)在線醫(yī)患信任方面的研究也才開始，研究者可以在這一領(lǐng)域進(jìn)行新的開拓。

3 醫(yī)患信任測(cè)量工具

國內(nèi)對(duì)醫(yī)患信任的研究主要分為兩個(gè)維度，即患方維度和醫(yī)方維度。董恩宏等[7]運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建了信任度評(píng)價(jià)的三級(jí)指標(biāo)體系。董照倫等[8]根據(jù)國外的醫(yī)師信任患者量表，結(jié)合我國情況，把量表翻譯成中文，此研究為我國醫(yī)患信任研究奠定了良好的基礎(chǔ)。徐冬盡等[9]根據(jù)醫(yī)生信任量表，編制出符合國內(nèi)醫(yī)患信任情境的測(cè)量醫(yī)生感知患者信任水平的量表。曾衛(wèi)龍等[10]結(jié)合國內(nèi)醫(yī)患信任的情境，編制了國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系量表。

通過整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：我國醫(yī)患信任測(cè)量研究相對(duì)國外開始較晚，而且國外較早地就開發(fā)了醫(yī)患信任測(cè)量量表[11]，在醫(yī)患信任測(cè)量方面有了一定的經(jīng)驗(yàn)。所以，國內(nèi)學(xué)者在國外研究的基礎(chǔ)上將國外的醫(yī)患信任量表翻譯成中文，并進(jìn)行了檢驗(yàn)，應(yīng)用于國內(nèi)的醫(yī)患信任。當(dāng)然，在對(duì)醫(yī)患信任進(jìn)行研究時(shí)，最重要的是要結(jié)合本土化情境進(jìn)行國內(nèi)的醫(yī)患信任分析，畢竟由于文化環(huán)境、醫(yī)療環(huán)境、制度環(huán)境的不同會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患信任測(cè)量有所偏差。

4 醫(yī)患信任影響因素

王宇軒等[12]對(duì)北京市6所大型醫(yī)院的門診患者醫(yī)患信任的就醫(yī)感知因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，溝通是影響門診患者信任的最重要因素。陳美林等[13]從患方視角對(duì)醫(yī)患信任影響因素進(jìn)行調(diào)查，隨機(jī)選取了不同省份的10家三甲醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查。鄧朝華等[14]從患者角度結(jié)合時(shí)代發(fā)展背景，對(duì)在線健康服務(wù)中的醫(yī)患信任問題進(jìn)行探討，研究發(fā)現(xiàn)網(wǎng)站、醫(yī)方（醫(yī)生、醫(yī)院）會(huì)對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生影響。馬天嬌等[15]采用因子分析法對(duì)醫(yī)患信任的影響進(jìn)行探討，研究得出社會(huì)因素、醫(yī)務(wù)人員、患者因素分別是影響醫(yī)患信任的主要原因、重要原因和基本原因。高楚蒙等[16]對(duì)醫(yī)患信任進(jìn)行探究，結(jié)果顯示醫(yī)生技術(shù)能力是影響醫(yī)患信任的核心影響因素，其次還有服務(wù)態(tài)度、溝通能力等。黃春鋒等[17]通過對(duì)3個(gè)等級(jí)有差別的醫(yī)院中醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)患者、醫(yī)生以及醫(yī)院都會(huì)不同程度地影響患者信任。王啟鳳[18]認(rèn)為醫(yī)患之間語言和非語言的符號(hào)如果運(yùn)用不當(dāng)會(huì)削弱醫(yī)患之間的信任，其次醫(yī)患互動(dòng)過程中的時(shí)間、內(nèi)容、環(huán)境以及角色認(rèn)識(shí)等也會(huì)對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生影響。周坤[19]通過實(shí)證分析對(duì)患者信任度影響因素進(jìn)行了探究，數(shù)據(jù)顯示社會(huì)輿論因素影響最大，醫(yī)患溝通和醫(yī)院環(huán)境次之，醫(yī)院規(guī)章制度的影響最小。

國內(nèi)對(duì)醫(yī)患信任影響因素的研究主要基于患方視角與醫(yī)方視角，大多數(shù)都是采用問卷調(diào)查的方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，然后對(duì)提出的假設(shè)進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)證分析。目前醫(yī)患信任影響因素主要分為患方因素、醫(yī)生因素、醫(yī)患因素以及社會(huì)因素等，無論從哪些因素分析都有清晰的路徑。醫(yī)患信任的影響因素分析應(yīng)該是廣泛涉及各個(gè)視角，醫(yī)患之間的問題可能因地域而異、因經(jīng)濟(jì)發(fā)展而異、因疾病種類而異等一系列可能的因素都可以作為研究的切入點(diǎn)進(jìn)行深入探究。實(shí)證的方法也可以多種多樣，可以用結(jié)構(gòu)方程模型、回歸模型、也可以用模糊集定性比較的方法進(jìn)行系統(tǒng)的分析。總之，在對(duì)醫(yī)患信任影響因素進(jìn)行探究時(shí)可以從多維度、多視角嘗試新的方法。

5 醫(yī)患信任重構(gòu)

胡宗兵[20]結(jié)合儒學(xué)文化對(duì)醫(yī)患信任危機(jī)進(jìn)行分析，他認(rèn)為“溝通”與“道義”在醫(yī)患信任中的重要性沒有得到重視，并提出以人為本、人文關(guān)懷、合作共贏等醫(yī)患信任重構(gòu)的策略。劉揚(yáng)等[21]探討了法律對(duì)醫(yī)患信任重構(gòu)的作用，發(fā)現(xiàn)法律可以促進(jìn)系統(tǒng)信任的產(chǎn)生、增進(jìn)個(gè)人信任；法律也會(huì)對(duì)醫(yī)患信任產(chǎn)生消極作用。尹瑞法等[22]分析了“三好一滿意”在醫(yī)患信任倫理重構(gòu)中的作用，認(rèn)為其從制度層面、文化層面、形而上層面對(duì)醫(yī)患信任倫理構(gòu)建產(chǎn)生了積極的作用。鄭大喜[23]結(jié)合信息經(jīng)濟(jì)學(xué)從醫(yī)患誠信、激勵(lì)與約束機(jī)制、醫(yī)療信息披露制度、政府職責(zé)、接受階段的心理關(guān)懷五個(gè)方面對(duì)醫(yī)患信任重構(gòu)提出策略。徐淵洪[24]從信息不對(duì)稱角度入手，提出了信息制度、管理者信任意識(shí)、信任氛圍等七個(gè)方面的醫(yī)患信任重構(gòu)建議。

對(duì)于醫(yī)患信任重構(gòu)的相關(guān)文獻(xiàn)并不多，多數(shù)是基于信息不對(duì)稱視角、信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角、儒家文化視角等視角出發(fā)進(jìn)行醫(yī)患信任重構(gòu)。在對(duì)醫(yī)患信任重構(gòu)的策略上都是大同小異，基本上都是從醫(yī)患信息交換、醫(yī)院管理制度、政府政策、道德等角度進(jìn)行醫(yī)患信任構(gòu)建策略的探討。未來的研究可以基于新的視角開辟新的醫(yī)患信任構(gòu)建路徑，根據(jù)新時(shí)代背景提出新的發(fā)展方向。

6 研究展望

6.1 研究方法可以考慮定性與定量結(jié)合

已有文獻(xiàn)中的研究方法大多是定量方法，對(duì)醫(yī)患信任進(jìn)行測(cè)量。未來的研究中，可以考慮研究方法結(jié)合使用（定量和定性）。對(duì)醫(yī)患信任影響因素進(jìn)行新維度的研究，如利用回歸分析與模糊集定性比較分析結(jié)合的方法，一方面驗(yàn)證單因素的影響，另一方面從組態(tài)視角探討多個(gè)因素之間的協(xié)同效應(yīng)，探究醫(yī)患信任背后的因果復(fù)雜機(jī)制。

6.2 考慮更多影響醫(yī)患信任的因素

醫(yī)患信任不僅僅是醫(yī)生和患者之間的問題，還涉及許多因素，如醫(yī)院管理、環(huán)境、制度等也會(huì)對(duì)醫(yī)患信任有影響。醫(yī)患信任建立可能受到很多因素的影響，如政策、經(jīng)濟(jì)、文化等大環(huán)境的影響，也可能會(huì)是醫(yī)方或者患方的主觀或者客觀的因素?？偠灾?，未來研究可以全方面、多方位、深層次地考慮可能的影響因素。

6.3 結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對(duì)醫(yī)患信任影響因素進(jìn)行探討

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展為醫(yī)生與患者提供了便利，在線醫(yī)療平臺(tái)的出現(xiàn)利于患者、醫(yī)生、以及第三方平臺(tái)。從時(shí)間、空間角度來說，可以緩解醫(yī)療資源分配不均的情況以及減少各方面的成本。但同時(shí)也使得醫(yī)患信任問題變得更復(fù)雜，在線醫(yī)患信任涉及的影響因素比實(shí)體醫(yī)院還要復(fù)雜，它還涉及第三方平臺(tái)，在這種三方博弈的情況下，怎么才能使得三方共贏是未來研究者可以思考的問題。