薛 貝 李富增 于會(huì)勇 翟志光

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；2.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102299；3.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）指導(dǎo)：王成祥

咳嗽是呼吸?？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀。在國內(nèi)專科門診中，慢性咳嗽患者占1/3以上，難治性慢性咳嗽日益成為廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有良好的效果[1]。王成祥教授是首都名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床與科研工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨王師侍診，得之教導(dǎo)，受益匪淺。在中醫(yī)學(xué)中，痰濕型咳嗽是慢性咳嗽的常見證型。痰飲致病廣泛、病情復(fù)雜多變，濕邪致病纏綿難愈，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕型咳嗽與肺、脾胃密切相關(guān)?，F(xiàn)結(jié)合中醫(yī)古籍和王師臨證經(jīng)驗(yàn)，從“土郁奪之”理論探討痰濕型咳嗽的病因病機(jī)及辨治方法，以期豐富慢性咳嗽的辨治思路。

1 “土郁奪之”的內(nèi)涵與外延

“土郁奪之”理論最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“帝曰：善。五運(yùn)之氣，亦復(fù)歲乎？岐伯曰：郁極乃發(fā)，待時(shí)而作也……”，“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣……”[2]344黃帝與岐伯在論述運(yùn)氣演變規(guī)律和表現(xiàn)時(shí)提出此理論?！墩f文解字》[3]云：“土：地之吐生物者也。二象地之下、地之中，物出形也。”土爰稼穡，能孕育和承載萬物，故“土郁之發(fā)，巖谷震驚，雷殷氣交，?；椟S黑……云橫天山，浮游生滅，怫之先兆”[2]344。張介賓在《類經(jīng)·運(yùn)氣類》[4]中亦指出：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃致當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，而郁病作矣……或因郁而生病，或因病而生郁?！庇纱丝芍?，“郁”即氣機(jī)升降失調(diào)和五臟運(yùn)化失宜，產(chǎn)生壅滯結(jié)聚。在中醫(yī)學(xué)理論中，“土”即中焦脾胃。朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”，脾胃居中焦、為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃功能失調(diào)可生郁，氣機(jī)不暢亦可導(dǎo)致脾胃升降失常，二者相互影響，互為因果?！皧Z”即“奪其壅滯結(jié)聚”，脾氣宜升、喜燥惡濕，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血。升降失衡、氣機(jī)阻滯需奪其滯氣；谷食不化，食積內(nèi)阻需奪其食積；水飲不布、痰濕內(nèi)生需奪其痰濕；食積痰飲郁而化熱需奪其郁熱；脾失統(tǒng)攝、血液外溢需奪其瘀血，“郁”非成于一因，“奪”亦非拘于一物一法。

2 從“土郁奪之”論治痰濕型咳嗽的理論依據(jù)

2.1 土虛是“土郁”和痰濕型咳嗽的始動(dòng)因素 肺脾五行相生、營衛(wèi)相依?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》載：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”[2]85，脾胃為后天之本、氣血生化之源，通過肺氣宣降將水谷精微輸布全身，維持人體生命活動(dòng)和各項(xiàng)功能，脾胃功能失調(diào)，五臟六腑和四肢百骸無所充養(yǎng)，疾病由生，即《脾胃論·脾胃盛衰論》[5]載：“百病皆由脾胃衰而生也”；母病及子，衛(wèi)表不固，外邪干肺，發(fā)為咳嗽，肺脾兩虛是土虛的結(jié)果，土虛是痰濕內(nèi)生和咳嗽的始因。

2.2 痰濕痰火是“土虛致郁”過程的環(huán)節(jié)和咳嗽的繼發(fā)性病因 脾主升清、運(yùn)化水飲，肺為“華蓋”、主通調(diào)水道?！端貑枴そ?jīng)脈別論》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！盵2]99肺與脾胃協(xié)同調(diào)節(jié)人體水液代謝，若脾胃功能不足或失調(diào)，脾不升清、胃不降濁，土不制水、肺不主水，水精不行，即凝聚成痰濕，《證治匯補(bǔ)·痰證》[6]亦言：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，痰濕阻滯，肺失宣降，咳嗽內(nèi)生。脾虛生濕、濕困脾陽、脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)生，如此往復(fù)，使痰濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化火，火蒸痰阻，喘咳尤甚。

2.3 肺氣壅滯是“土郁”的結(jié)果和痰濕型咳嗽的發(fā)

病關(guān)鍵 《素問·咳論》言：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺……則為肺咳”[2]158，脾胃受納五谷、運(yùn)化飲食，飲食不當(dāng)所生之郁氣可通過中焦經(jīng)絡(luò)傳至肺，引起咳嗽；肺吸入自然界清氣與脾胃所化水谷之氣合為宗氣，“宗氣走息道行呼吸，貫心脈行血?dú)狻保⑽笟狻坝簟眲t宗氣不利，呼吸不暢；此外，肺與中焦脾胃通過經(jīng)絡(luò)相連，其經(jīng)脈循行依賴脾胃清氣的推動(dòng)，脾胃之氣“郁”，其所過之咽喉不利，膈不通；肺氣無法宣降，上逆而咳。土之虛，脾胃自身氣血津液不足，最易累及肺金；土虛不運(yùn)，水飲不化，肺脾功能失調(diào)，痰濕漸生，或可郁而化火；痰濕痰火阻滯氣機(jī)，中焦氣郁，肺脈不暢，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。土之郁，因虛致實(shí)，土郁的過程和表現(xiàn)與痰濕型咳嗽密切相關(guān)。臨證需明確肺脾兩虛之本，補(bǔ)肺脾之虛，奪其痰郁、火郁和氣郁，助痰濕之邪祛除、助肺脈之氣通暢，使咳嗽患者恢復(fù)安寧生活。

3 “土郁奪之”在痰濕型咳嗽中的應(yīng)用

3.1 培土生金杜痰源 脾胃虧虛是痰濕內(nèi)生和咳嗽的始因，無論咳嗽新久，均需健脾祛痰。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味藥組成，原文載：“治榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之。”[7]粗淺探之，四君子湯是健脾祛濕之劑，然究其原文病機(jī)，土虛不運(yùn)，營衛(wèi)不化，臟腑缺乏營血的滋養(yǎng)和衛(wèi)氣的固攝，則體弱易??；痰濕阻滯，脾胃首當(dāng)其沖，嘔泄并作；肺脾五行相生，共調(diào)人體氣機(jī)和水液代謝，脾胃病久，必及肺金，故四君子湯亦可作為治療痰濕型咳嗽的基礎(chǔ)方。劉沈林教授等亦常用此法此方治療肺系疾病[8-9]。而且，若腎虛癥狀不顯，人體氣血津液未大傷，可用黨參易人參，《本草正義》[10]13載：“黨參之名，初不見于古書……今則南北通行，凡醫(yī)藥中應(yīng)用人參者，幾乎無不用此?！鼻摇拔┦兴林幸嘤袛?shù)種，以西黨參為最佳?！δ苎a(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者，則健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不滯，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動(dòng)中氣，而無剛燥之弊?！庇纱丝芍?，黨參健脾補(bǔ)肺、益氣生津之功效似人參，兼顧脾惡濕、胃惡燥、肺惡寒的生理特性。現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)胃腸道黏膜、抗缺氧和抗疲勞等作用[11]。

若痰阻中焦癥狀明顯，見脘痞納呆、全身重濁困倦、頭暈便溏、口中黏膩等，予廣藿香、佩蘭、豆蔻芳香行氣，化中焦之濕；若痰濕阻肺明顯，見咳嗽反復(fù)發(fā)作、咳聲重濁、大量白痰、胸悶者，則加陳皮、半夏，取二陳湯合六君子湯之意，以增強(qiáng)健脾化濕之功。陳皮-半夏能通過緩解支氣管痙攣、抑制咳嗽中樞、影響氣道炎癥分泌等機(jī)制達(dá)到祛痰止咳、抗炎、調(diào)節(jié)免疫力等功效[12]，亦有研究表明，六君子湯可以改變哮喘患者呼吸道菌群的豐富度和多樣性[13]。

3.2 寒溫并用瀉郁火 痰濕咳嗽之初，取《金匱要略》[14]“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，予經(jīng)典配伍“干姜-細(xì)辛-半夏-五味子”溫肺化飲，加用蒲公英清熱燥濕，防止藥物溫燥、痰濁化熱?！侗静菪戮帯穂15]言：“蒲公英，亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土……火退而胃氣自生……雖非各經(jīng)之藥，而各經(jīng)之火，見蒲公英而盡伏?！鼻鍨a胃火兼瀉他火、助生胃氣不傷脾陽，瀉土之郁不損土，祛邪不傷正，可以被用于痰濕型咳嗽的各個(gè)病程。

若痰濁化熱趨勢(shì)明顯，加用黃芩、桑白皮清熱化痰瀉火。其中，黃芩長于瀉熱，在清肺火的同時(shí)兼瀉脾胃之火、通前后二陰，給痰熱之邪以出路，如《本草正義》[10]55載：“枯者清上焦之火，定肺熱之喘嗽，止火炎之失血，清咽喉……實(shí)者泄下焦之熱，治赤痢淋濁，大腸熱結(jié)，便血漏血”；桑白皮長于利水化痰，《本草綱目》[16]載：“桑白皮長于利小水……肺中有水氣及肺火有余者宜之。”二藥合用，分消痰火，使郁熱散、痰飲瀉、氣機(jī)順，咳嗽止。

若痰熱壅肺，咳吐大量黃痰、喘促不寧，去除“干姜-細(xì)辛-半夏-五味子”組合，予以葶藶子，助桑白皮瀉肺平喘?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩、桑白皮、葶藶子三藥均有抗炎和提升免疫力作用，而且桑白皮和葶藶子可通過增加支氣管黏液分泌、稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，祛痰止咳，同時(shí)又可保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心肺功能，平喘消腫[17-19]。

若兼反酸燒心、胃痞，心胸憋悶、喘息氣短明顯，可加入半夏、干姜、黃芩和黃連四味藥，此四藥合用，辛溫化濕不助熱、清熱瀉火不涼遏，見于半夏瀉心湯等方劑中，為臨床運(yùn)用辛開苦降法的典范?；陔S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果顯示，和對(duì)照組相比，半夏瀉心湯化裁組治療慢性咳嗽療效確切，能減輕咳嗽的嚴(yán)重程度，促進(jìn)咳嗽消失[20]。

3.3 調(diào)理氣機(jī)暢肺脈 脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝升肺降，亦為調(diào)節(jié)人體氣機(jī)的重要組成部分，而且，肺為脾之子、肝為脾所不勝，故可基于五行生克規(guī)律，通過疏肝理肺之法，助脾胃功能恢復(fù)、助肺脈通暢止咳嗽。如咳嗽、喘促明顯者，予以苦泄降氣之杏仁和辛平宣肺之桔梗，一降一宣順肺氣；情緒激動(dòng)時(shí)和夜間咳嗽加重者，予香附、郁金、旋覆花疏肝行氣、寬中解郁；平素性急易怒者加梔子、赤芍清肝涼血；胸悶明顯、脅肋不舒、情志不暢者予以香櫞、佛手疏肝和胃、燥濕化痰，《本經(jīng)逢原》[21]151載：“柑櫞乃佛手、香櫞兩種，性溫相類，故《綱目》混論不分。蓋柑者，佛手也，專破滯氣。……櫞者，香櫞也，兼破痰水。近世治咳嗽氣壅，亦取陳者，除去瓤核用之，庶無酸收之患。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，佛手和香櫞均有抗炎、抗菌、抗氧化等作用，佛手的揮發(fā)油和乙酸乙酯提取液具有止咳祛痰功效[22-23]。國醫(yī)大師洪廣祥教授也提出“治痰治瘀以治氣為先”的理論[24]，臨證常用旋覆代赭湯合半夏瀉心湯清肝和胃以治慢性咳嗽[25]。

培土生金、散寒清熱、調(diào)暢氣機(jī)之法合用，健脾以防痰生，益氣以助痰行，滲濕以引痰出，土虛得補(bǔ)，痰郁得除。肺得脾母補(bǔ)益，衛(wèi)氣充盈，驅(qū)外感之邪；肺無痰濕之邪羈留，咳痰自止；肺無郁氣阻滯，宣發(fā)肅降功能正常，咳嗽乃愈。

4 驗(yàn)案舉隅（王成祥主診）

趙某，男，50歲。2021年4月14日初診。

主訴：咳嗽5年余，加重2周?；颊咦栽V5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，多次于社區(qū)醫(yī)院輸液治療，效果不顯。2周前食用大量海鮮后，咳嗽加重，咳吐大量白色泡沫痰，動(dòng)輒喘息，為求中醫(yī)藥治療來診?？滔拢嚎人?，睡前及晨起加重，痰多，色黃或白，質(zhì)黏，偶有氣短、胸悶，胸悶經(jīng)輕拍胸背部可緩解，無胸痛心慌、無鼻塞流涕，喜嘆息，食欲可，食后感腹脹、噯氣，無反酸燒心，大便不成形，2～3次/d，夜寐差，入睡困難，夢(mèng)多，醒后不易再入睡，舌淡紅、苔白略膩、中部黃、有裂紋，脈弦數(shù)。輔助檢查：胸部CT未見明顯異常；胃鏡示慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍。西醫(yī)診斷：慢性支氣管炎、慢性胃炎、胃潰瘍；中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濁化熱證）。治以健脾化痰、辛開苦降。予以半夏瀉心湯合香蘇散化裁。處方：

清半夏9 g，黃芩12 g，黃連6 g，干姜6 g，黨參15 g，香附10 g，紫蘇梗10 g，陳皮10 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，枳殼10 g，白術(shù)15 g，蒲公英30 g，香櫞10 g，佛手10 g，藿香10 g，炙甘草3 g。14劑。予以免煎顆粒，每日2次，溫水沖服。

2021年4月28日二診：服藥后痰量明顯減少，咳嗽緩解，夜寐差，多夢(mèng)易醒，醒后難以再寐，舌暗紅、苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。予以初診方加旋覆花10 g、郁金10 g，14劑。

3個(gè)月后隨訪，訴服二診方1個(gè)月后，咳嗽、咳痰、腹脹、睡眠均明顯好轉(zhuǎn)，無特殊不適。囑患者注意飲食，慎食生冷、辛辣食物，少飲咖啡、濃茶，適當(dāng)鍛煉，保持情志舒暢。

按語：患者久患咳嗽，肺金虧虛，子盜母氣，又食用大量海鮮，海鮮性寒涼，直傷脾陽，形成肺脾兩虛之本。土虛不運(yùn)，水谷不化，痰濕內(nèi)生可見大量白色泡沫痰、大便不成形；樞紐不利，氣機(jī)升降失宜，甚則影響全身氣機(jī)，上逆則咳嗽、噯氣，郁結(jié)則胸悶、腹脹、喜嘆息。故治以健脾化痰、辛開苦降。方中黨參、白術(shù)健脾益氣補(bǔ)土虛；陳皮、紫蘇梗理氣化痰；豆蔻、藿香芳香化濕；香櫞、佛手理氣和胃、燥濕化痰除痰郁；清半夏、干姜、黃芩、黃連溫中散寒、清熱燥濕破郁氣；苦杏仁、香附理肺疏肝；枳殼消痞散結(jié)以開氣郁；痰色帶黃、舌苔中部黃、有裂紋，脈弦數(shù)乃熱灼之象，故予蒲公英瀉火補(bǔ)土；炙甘草調(diào)和諸藥，亦健脾止咳。二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，唯有夜寐差，究其病本，結(jié)合舌暗紅、苔黃、脈弦細(xì)數(shù)可知，夜寐差為郁阻營血、營衛(wèi)不和之征，不可予酸棗仁類養(yǎng)心安神藥物，當(dāng)除氣血之郁，故予郁金、旋覆花活血行氣解郁，《本草正義》[10]225載郁金：“治血?dú)庑母雇础艚鹬?，輕揚(yáng)上行，古人以治郁遏不升者”，《本經(jīng)逢原》[21]72載：“旋覆花主結(jié)氣脅下滿驚悸……補(bǔ)中下氣……開結(jié)下氣，行水消痰，治驚悸，祛痞堅(jiān)，除寒熱，散風(fēng)濕，開胃氣，止嘔逆?！敝T藥合用，土運(yùn)之氣恢復(fù)?！夺t(yī)學(xué)心悟》[26]載：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲、情志、飲食、炙煿之火，自內(nèi)攻之則亦鳴?！爆F(xiàn)肺脾之虛得補(bǔ)，攻金之痰濕、痰火、郁氣已除，無邪干擾，肺臟自寧。