王愛民 徐心怡 楊 欣，2 吳婷婷 朱惠萍 胡紹江 王 敏

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇蘇州 215009；2.蘇州科技城醫(yī)院，江蘇蘇州 215153）

指導(dǎo)：孫宏文

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是一種以反酸、燒心、胸骨后燒灼感為主要臨床表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的胃食管反流病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。其發(fā)生與食管下括約肌一過性松弛、內(nèi)臟高敏感性、胃腸排空障礙等多種因素相關(guān)[2]。西醫(yī)治療主要通過質(zhì)子泵抑制劑抑酸緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)，且相當(dāng)一部分患者有藥物依賴性，中醫(yī)“治病求本”的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)RE尚無統(tǒng)一、規(guī)范的病名，根據(jù)其癥狀，可將其歸為

“吞酸”“反酸”“噎膈”等范疇。本病病位雖在食管，病變卻?？衫奂把屎?、脾胃、三焦、肝膽，且病機(jī)多端。阮琪等[3]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)小柴胡湯加減較常規(guī)西藥治療本病更能改善患者反酸、噯氣、燒心等癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率也更少，臨床應(yīng)用更為安全。

孫宏文教授為江蘇省名中醫(yī)，師從多名中醫(yī)大家，受益至深。孫師從醫(yī)30余年，善用小柴胡湯抓主癥，并根據(jù)兼癥的不同或配合疏肝氣，或配合清濕熱，亦可兩者并用，同時(shí)兼顧和中焦、活血絡(luò)等方法和調(diào)氣血、補(bǔ)瀉并舉，臨證治療RE取效滿意。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其運(yùn)用小柴胡湯治療RE之經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 理論依據(jù)

《傷寒論》[4]明確提出“口苦”為小柴胡湯的適應(yīng)證。孫師師從單兆偉教授，從肝、脾論治反流性食管炎，又熟諳《傷寒論》，遵其要旨，首重口苦之證，且RE患者因膽汁反流多見口苦，即《靈樞·四時(shí)氣》中言：“膽液泄則口苦”，小柴胡湯治療恰中其證。劉渡舟教授亦認(rèn)為肝膽有火，較他經(jīng)而言，口苦為多，少陽諸證以口苦為先，見“口苦”必用柴胡類方[5]。“熱淫于內(nèi)，以苦發(fā)之”，小柴胡湯重用輕清升散、苦而微寒之柴胡為君，疏散少陽經(jīng)之邪熱，兼通達(dá)少陽經(jīng)經(jīng)氣；以苦寒清降之黃芩為臣，清瀉少陽膽腑之郁火。兩者升降有司，斡旋氣機(jī)。嘔是少陽病主證，RE患者雖無嘔吐之癥，但有反食、反酸，存在胃氣上逆之機(jī)。半夏、生姜相伍，既消痰濁，利三焦之氣機(jī)，又調(diào)和胃氣、降逆止嘔。同時(shí)二藥辛溫發(fā)散可助柴胡透散少陽氣滯。陳修園有言：“少陽為樞，而所以運(yùn)此樞者，胃也”，小柴胡湯配以人參、大棗、甘草培補(bǔ)中焦，以復(fù)胃關(guān)。RE患者多因少陽郁熱，氣機(jī)不暢，樞機(jī)不利，故見口苦、灼熱、脘悶；脾失健運(yùn)，胃關(guān)不固，清陽難升，痰濁穢飲積滯，濁陰上犯，故見反酸、噯氣。小柴胡湯治療RE通過調(diào)樞機(jī)、散郁火，使?jié)彡幗?、胃氣和，則口苦、噯氣、反酸之癥得以緩解。

2 隨證加減

2.1 調(diào)厥陰以和少陽 RE病位在食管，《難經(jīng)集注》稱食管為“胃之系”，即食管之氣與胃氣相通，以降為順。然脾胃的運(yùn)化依賴厥陰肝氣之疏泄，厥陰與少陽均主疏泄條達(dá)，表里同病，若患者素體脾胃虛弱，肝木乘脾土，或情志失調(diào)，肝氣失于疏泄，損傷脾胃，胃失通降，患者?？沙霈F(xiàn)煩嘔、胃脘胸脅滿悶等肝郁脾虛之象。臨證予調(diào)厥陰以和少陽，孫師常于臨證時(shí)辨寒熱酌加木蝴蝶、吳茱萸、生麥芽等使上逆之氣平、郁結(jié)之氣疏、中焦氣機(jī)升降流暢而無壅遏。

2.2 和中焦以暢少陽 “膽主升清降濁，疏利中土”，三焦亦屬少陽，主持諸氣與津液代謝，少陽經(jīng)氣不利，脾胃升降失常，濁陰上逆即可導(dǎo)致噯氣、反酸。吳鞠通曾言：“治中焦如衡”，孫師臨證時(shí)常選用旋覆花、柿蒂、刀豆、降香、赭石等降氣之藥，然升降相因，故臨證常伍桔梗、升麻等上行之品，相輔相成。中焦氣機(jī)升降得宜，有助于少陽氣機(jī)運(yùn)行通暢，氣化及水液代謝功能正常，則反酸得減。然反酸多為患者長(zhǎng)時(shí)間所苦之癥，故孫師多加用海螵蛸、浙貝母、煅牡蠣等制酸之品，且海螵蛸、浙貝母合用可寒溫牽制，取其制酸之用，以急則治其標(biāo)。

2.3 清濕熱以運(yùn)少陽 《素問·至真要大論》云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，少陽之氣郁久化熱，循經(jīng)上炎，或挾濕下注；亦可因飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)致濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，熏蒸肝膽、阻滯三焦，?？梢姺此帷⒖诳?、口臭等肝膽濕熱、少陽郁熱之象。在調(diào)暢氣機(jī)、抑酸的同時(shí)，孫師常酌加茵陳、黃連、焦梔子等清熱利濕，或選用藿香、茯苓、厚樸、草果等分消上下，濕去則熱孤。濕熱盤踞中焦，阻礙脾胃運(yùn)化，患者易不思飲食，孫師臨證時(shí)常加沉香曲、炒雞內(nèi)金等以健脾消食。

2.4 活血絡(luò)以行少陽 《臨證指南醫(yī)案》中葉天士明確提出“久病入絡(luò)”這一觀點(diǎn)，RE初病在少陽經(jīng)，久病則入血入絡(luò)。臨證可見患者胸骨后疼痛，舌紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，或有舌下靜脈曲張[6-7]。孫師臨證常根據(jù)病邪之深淺酌加延胡索、川芎、莪術(shù)、刺猬皮以活血通絡(luò)。孫師尤其常用延胡索、白芷這一藥對(duì)，取元胡止痛片之意，以理氣活血、祛瘀止痛。此外孫師遵其師國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授之護(hù)膜法，善用三七粉、白及粉，囑患者將其與無糖藕粉調(diào)成薄糊狀，于睡前緩慢吞服，服藥后取平臥位，并適當(dāng)翻身，延長(zhǎng)藥物作用于食管病變部位的時(shí)間，以達(dá)祛瘀護(hù)膜之效[8]。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 少陽氣郁案

沈某，男，63歲。2022年5月17日初診。

主訴：噯氣、反酸1年余?；颊?年前出現(xiàn)噯氣、反酸，于2021年6月10日查胃鏡示：反流性食管炎、慢性胃炎?？滔拢夯颊邍啔?、反酸，口干苦，口臭，空腹胃脘隱痛，盜汗，納可，夜寐多夢(mèng)，大便爛細(xì)，舌紅苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：吞酸（樞機(jī)不利，胃失和降）。治法：和解少陽、清熱理氣。以小柴胡湯加減。處方：

柴胡15 g，酒黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，延胡索15 g，白芷10 g，煅牡蠣30 g，茯神20 g，生麥芽30 g，焦梔子10 g，升麻6 g，旋覆花10 g。14劑。每日1劑，水煎早晚溫服。并予三七粉3 g、白及粉3 g，14劑，用無糖藕粉調(diào)成薄糊狀睡前服下。并囑患者清淡飲食，禁食甜食及糯米等不消化食物。

2022年5月31日二診：患者噯氣反酸、口苦口臭減，無盜汗，無胃痛，仍有口干，夜寐欠佳，腸鳴，大便爛，舌紅苔薄，脈濡。予初診方去姜半夏、生姜，加蘆根15 g、干姜3 g，14劑。

2022年6月20日三診：患者無噯氣反酸，夜寐欠佳，口干不欲飲，大便偏爛，小便欠暢，舌紅苔黃，脈細(xì)。在二診方基礎(chǔ)上去旋覆花、升麻、蘆根，加車前子15 g、炒酸棗仁15 g、炒蒼術(shù)10 g，14劑。

2022年7月4日四診：2022年7月1日復(fù)查胃鏡示淺表性胃炎。患者癥狀基本消失，繼予三七粉、白及粉各3 g，14劑以鞏固治療。

按：本案選方在小柴胡湯基礎(chǔ)上去性溫大補(bǔ)之人參，易為性平清補(bǔ)之太子參，取緩圖之意，且其補(bǔ)氣而不滯氣，扶正而不戀邪。升麻、旋覆花、生麥芽調(diào)理氣機(jī)，然久病入絡(luò)，故以延胡索、白芷相配，理氣活血止痛。煅牡蠣質(zhì)重可助茯神安神，其收澀之性又可止汗。焦梔子苦寒既可瀉心火除煩以助煅牡蠣、茯神安神，又可瀉胃火以祛口臭。二診患者仍有口干，故去溫燥之姜半夏加蘆根清熱生津?；颊叽蟊銧€兼有腸鳴，考慮中焦虛寒，易生姜為干姜以加強(qiáng)溫中散寒。三診患者無噯氣反酸，去旋覆花、升麻，口干不欲飲，小便欠暢，考慮濕熱內(nèi)蘊(yùn)，去蘆根防助濕戀邪，加車前子清熱利濕、通利小便，給邪以出路。患者夜寐欠佳，大便偏爛，故加炒酸棗仁寧心安神、炒蒼術(shù)燥濕健脾。四診患者癥狀基本消失，繼予三七粉、白及粉鞏固治療。

3.2 少陽濕熱案

曹某，男，36歲。2022年9月25日初診。

主訴：空腹胃脘痛4年。患者4年前出現(xiàn)空腹胃脘隱痛，伴口苦、燒心，間斷服用抑酸藥治療。2022年6月13日查胃鏡示：反流性食管炎、慢性胃炎?？滔拢夯颊呖崭股细雇?，口苦，咽癢，時(shí)有噯氣，無反酸、惡心，納寐差，大便爛，舌紅、苔黃膩，脈細(xì)。根據(jù)內(nèi)鏡結(jié)果，四診合參，西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（樞機(jī)不利，濕熱壅滯）。治法：和解少陽、清熱利濕。以小柴胡湯加減。處方：

柴胡15 g，酒黃芩10 g，姜半夏10 g，太子參10 g，炙甘草6 g，生姜6 g，茵陳20 g，焦梔子10 g，醋延胡索15 g，白芷10 g，茯神20 g，炒蒼術(shù)10 g，炒雞內(nèi)金10 g，草果5 g，赭石10 g，柿蒂15 g，桔梗10 g，木蝴蝶5 g。14劑。每日1劑，水煎早晚溫服。另予三七粉3 g、白及粉3 g，14劑，服法及醫(yī)囑同上。

2022年10月11日二診：患者口苦、咽癢皆減，仍有噯氣，空腹胃脘隱痛，納寐可，大便爛，舌紅苔白，脈濡。于初診方基礎(chǔ)上去茵陳、焦梔子、赭石、木蝴蝶，加刺猬皮10 g、莪術(shù)6 g、炒蒼術(shù)加量至15 g，14劑。

2022年10月25日三診：患者癥狀基本消失，納寐可，二便尚調(diào)。予二診方續(xù)服14劑。

2022年12月6日四診：患者告知已于外院復(fù)查胃鏡示：淺表性胃炎。囑其繼服三七粉、白及粉各3 g以鞏固治療。

按：患者病程較長(zhǎng)，脾胃虧虛，納運(yùn)失調(diào)，易聚濕生熱，阻滯少陽則口苦，上擾心神則夜寐欠安。本方仍去性溫大補(bǔ)之人參，易為性平清補(bǔ)之太子參；予茵陳、焦梔子清熱利濕；赭石、柿蒂降逆以止噯；配以桔梗升降相宜；炒蒼術(shù)燥濕健脾；醋延胡索、白芷活血行氣止痛；草果味辛，性溫，可燥濕化積、行氣止痛，又可防茵陳、焦梔子、赭石寒涼傷胃；茯神寧心安神；炒雞內(nèi)金消食化積；木蝴蝶利咽兼疏肝。全方補(bǔ)中寓疏，標(biāo)本兼治。二診時(shí)患者口苦、咽癢皆減，去茵陳、焦梔子、木蝴蝶意為中病即止，去赭石以防苦寒傷中。胃脘仍有空腹痛，考慮患者久病入絡(luò)，依絡(luò)病理論予刺猬皮、莪術(shù)加強(qiáng)通絡(luò)化瘀之力，大便爛乃濕困中焦，炒蒼術(shù)加量以燥濕實(shí)大便。三診時(shí)，患者自訴癥狀大多已除，繼服二診方鞏固治療。四診時(shí)，患者告知已于外院復(fù)查胃鏡示：淺表性胃炎，故囑其繼服三七粉、白及粉以鞏固治療。

4 結(jié)語

《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！毙〔窈鷾行廖?、苦味、甘味皆有，發(fā)散降泄、清里透外，兼能顧護(hù)正氣，使得少陽氣機(jī)暢達(dá)、升降通利，RE得以和解而愈。另外，孫師十分重視生活方式、飲食起居對(duì)疾病防治的作用，每每囑咐患者要少食多餐，少食甜食和不易消化的食物，避免抽煙酗酒，盡量早睡早起，保持良好的心情，即如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所提倡的“食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”，使患者自身“形與神俱”，再予中藥配伍治療，則正氣得復(fù)，病邪自祛。