劉君蘭 許 霞 朱 俊 高徐源

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽合肥 230071）

楊士瀛，南宋著名醫(yī)家，與蘇頌、宋慈和陳修園并稱(chēng)為“福建四大名醫(yī)”[1]，著有《仁齋直指方》一書(shū)。該書(shū)將諸科病證分為72門(mén)，每門(mén)之下均先列方論，次列證治，全書(shū)共26卷，以論治內(nèi)科雜病為主，兼論治婦科、外科等病癥。楊氏廣采諸家名方，與家傳經(jīng)驗(yàn)良方相結(jié)合，辨證施方[2]，切合實(shí)用，對(duì)病識(shí)證，因證用藥，頗具特色，具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。楊氏在《仁齋直指方》卷四“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”“腳氣”等篇中均對(duì)痹證有所論述，內(nèi)容豐富且又有創(chuàng)新。本文就其對(duì)痹證相關(guān)論述進(jìn)行總結(jié)歸納，探究《仁齋直指方》對(duì)痹證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及遣方用藥特色，以期為臨床提供參考。

1 病在脾腎，濕、寒、痰為患

痹證是以肢體肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等處發(fā)生疼痛、麻木、重著、屈伸不利甚至關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的病證[3]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，我們常將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等歸于痹證范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了其病因病機(jī)，《素問(wèn)·痹論》[4]79曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！睏钍显凇度数S直指方·諸風(fēng)》[5]52中也有言：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，其人肉厚，身頑不知痛癢?！逼鋵?duì)痹證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想的同時(shí)，又加以自身見(jiàn)解，認(rèn)為痹證病在脾腎，濕、寒、痰為患。

1.1 濕邪困脾，痹病乃生 脾主運(yùn)化，為后天之本，氣血生化之源?！度数S直指方·中濕論》[5]96曰：“惟濕之入人……況夫濕能傷脾，脾土一虧，百病根源發(fā)軔于此矣?！睏钍咸岢鰸衲軅?，百病皆由脾虛而生。醫(yī)家李東垣也倡導(dǎo)百病皆由脾胃衰而生也，認(rèn)為“脾病，體重節(jié)痛……為諸濕痹”[6]。《醫(yī)方考》[7]曰：“脾土虛弱不能制濕，而濕內(nèi)生也?！庇纱丝梢?jiàn)，脾虛不僅是導(dǎo)致外邪侵入的內(nèi)因，更是體內(nèi)產(chǎn)生濕邪的根本原因[8]。濕邪在痹病的發(fā)生過(guò)程中起主導(dǎo)作用，脾運(yùn)化水濕是人體水液代謝的主要環(huán)節(jié)。脾氣虛弱則水液失于輸布，就會(huì)泛溢肌肉關(guān)節(jié)，形成風(fēng)濕痹癥。脾胃虛弱則運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕內(nèi)停則會(huì)聚濕成痰，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，瘀阻于經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等。

《素問(wèn)·痿論》曰：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿”，《仁齋直指方》秉承《內(nèi)經(jīng)》思想，認(rèn)為脾喜燥惡濕，濕易傷脾，在脾與濕相惡的理論中著重突出了濕邪傷脾所主肌肉的因素[9]，而“脾主肌肉、四肢……脾胃既虛，肢體失其所養(yǎng)”[5]114進(jìn)一步說(shuō)明了脾氣虛弱，營(yíng)衛(wèi)之氣不足，外邪乘虛而入，就會(huì)使肢體失其所養(yǎng)而致痹證。

1.2 體虛膚空，寒邪傷腎 楊氏認(rèn)為痹證由素體虧虛、風(fēng)寒濕等外邪侵襲機(jī)體所致，正氣虧虛是痹證發(fā)生的內(nèi)在條件?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》[4]61曰：“邪之所湊，其氣必虛?！倍I為先天之本，主一身之陰陽(yáng)，先天之氣為元?dú)?，稟受于天而藏于腎，故正氣虧虛的根本原因是腎虛。楊氏[5]84提道：“人以腎為根本，惟腎則受寒，惟寒則傷腎?！边M(jìn)一步說(shuō)明寒邪直傷腎的關(guān)鍵病位，表明腎本虛在痹證發(fā)病中的重要地位，說(shuō)明痹證發(fā)病的重要內(nèi)因是人體正氣不足，腎精虧虛，外邪侵襲，導(dǎo)致骨失所養(yǎng)。

《仁齋直指方》提出肝主筋為風(fēng)，腎主骨為寒，肝腎受風(fēng)寒之邪則筋骨疼痛?！端貑?wèn)·脈要精微論》[4]28曰：“腎者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，明確說(shuō)明了骨的生長(zhǎng)發(fā)育與生理功能和腎有密切關(guān)系。此外，腎為營(yíng)衛(wèi)之本，營(yíng)血損傷，氣衰血少，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛?，F(xiàn)代有學(xué)者從腎虛入手，以補(bǔ)腎通絡(luò)方治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效確切[10]。

1.3 血刺痰攻，皆能作痛 楊氏認(rèn)為，痰的種類(lèi)十分繁多，在《仁齋直指方》所描述的72門(mén)病證中，共有34門(mén)疾病病因涉及痰?！度数S直指方·痰涎》[5]214中有言：“惟氣與血能生諸病，痰亦如之”，后世的“痰生百病”說(shuō)蓋受此影響。楊氏[5]214還提出“痰可致痛”的觀點(diǎn)：“人知痛生于氣血，孰知痰涎流注，亦能纏滯而為痛乎？”說(shuō)明疼痛不僅僅生于氣血，痰滯肌腠也可引起疼痛。《馮氏錦囊秘錄》[11]云：“若在皮里膜外及四肢關(guān)節(jié)曲折之地……此即本處津液，遇冷遇熱，即凝結(jié)成痰而為病?！庇纱丝梢?jiàn)，痰邪之為病，無(wú)處不到，特別是關(guān)節(jié)空隙之地，更易為留痰之所。痰濕壅盛，造成氣血凝滯，引起關(guān)節(jié)重著疼痛，發(fā)為痹證。

痰在痹證發(fā)病中同風(fēng)、濕等外邪一樣，是不可忽視的致病因素，正如《證治準(zhǔn)繩》[12]言痛痹“有風(fēng)、有濕、有痰”。然而，痰邪致痹往往與風(fēng)、寒、濕等外邪合而為痹，如痰與風(fēng)合則為風(fēng)痰，“風(fēng)痰多成癱瘓、奇證”[5]218；痰遇寒邪則為冷痰，“冷痰多成骨痹”[5]218；痰與濕合即為濕痰，“濕痰多倦怠軟弱”[5]218；痰濁水飲相合則為飲痰，“飲痰多成脅痛、臂痛”[5]218。

楊氏認(rèn)為，人體氣血虛弱，痰火起于手足，可生痿痹。更在《仁齋直指方·身疼方論》[5]430中提出：“風(fēng)淫濕滯，血刺痰攻，皆能作痛”，說(shuō)明氣血周流不暢，導(dǎo)致血停為瘀，濕凝成痰，痰瘀互結(jié)，使邪漸入里，絡(luò)脈不通，極易傷筋損骨，難以速愈。痰瘀不僅是氣血病理變化的結(jié)果，而且可以作為一種致病因素反作用于氣血，進(jìn)一步加重氣血失調(diào)，形成惡性循環(huán)，加快痹證的發(fā)展，使病情日益復(fù)雜[13]。

2 遣方用藥特色

2.1 以藥入酒，以酒服藥 酒在中醫(yī)醫(yī)療、中藥炮制上應(yīng)用廣泛。酒可以溫中散寒、活血通絡(luò)、行氣止痛。早在《素問(wèn)·湯液醪醴論》中就提到了“醪酒”，提出了醪醴可以治療骨痹?！稘h書(shū)食貨志》[14]載：“酒，百藥之長(zhǎng)?！薄侗静菥V目》對(duì)酒的功效有詳盡描述，書(shū)中記載酒有“行藥勢(shì)，殺百邪惡毒氣”“通血脈”“散濕氣”等功效。

楊氏在治療痹證時(shí)對(duì)酒的使用頗有心得，筆者對(duì)《仁齋直指方》進(jìn)行篩選，共得到61首治療痹證的方劑，其中有28首方劑用到了酒，且用法各有不同。從中藥劑型來(lái)看，中藥湯劑中的酒作為一種有機(jī)溶劑，使中藥的有效成分溶于酒中，藥借酒力，酒助藥勢(shì)，療效倍增，即酒劑。而酒劑的制備方法有三種，包括冷浸法、熱浸法和煎煮法[15]。如黃芪酒就用到了冷浸法，用藥方法即“用絹袋盛，以好酒一斗浸之”[5]128；熱浸法則是將藥材加熱至高溫，使藥物中的有效成分更容易溶解出來(lái)，從而提高藥物的吸收效果，如諸風(fēng)應(yīng)效酒的用法是“將藥用絹袋之，懸于壇口，下用文武火煮一二時(shí)辰”[5]123；入酒末藥方將藥、酒同煎，即為煎煮法。中藥丸劑中的酒作為一種潤(rùn)濕劑而存在，以誘發(fā)中藥粉末的黏性，兼行藥勢(shì)，包括祛風(fēng)丸、愈風(fēng)化痰丸等，用法為“酒打米糊為丸”[5]147。從服藥方法來(lái)看，有酒服法，即以酒為藥引，使藥物通行全身，有利于發(fā)揮藥效，《仁齋直指方》中加減三五七散、四妙散等用到了這種服藥方法。

2.2 重調(diào)氣血，邪正兼顧 楊氏認(rèn)為，氣血與生命息息相關(guān)，是人身之根本。他指出身體健康的必要條件是氣血的正常運(yùn)行，氣是推動(dòng)血液運(yùn)行的動(dòng)力，氣對(duì)血有統(tǒng)帥作用?！鹅`樞·本臟》[16]曰：“是故血和則經(jīng)脈流行……關(guān)節(jié)清利矣?！闭f(shuō)明氣血和暢是關(guān)節(jié)清利的條件，故治療痹證，楊氏也非常重視氣血的調(diào)治，其遵循氣血相關(guān)理論，提出“調(diào)氣為上，調(diào)血次之”[5]8的治療方法。

痹證初期，祛邪的同時(shí)不忘調(diào)氣血，楊氏常用防風(fēng)湯化裁，方中獨(dú)活、防風(fēng)皆為風(fēng)藥，可祛風(fēng)散寒，使邪從表出；苦杏仁宣肺，茯苓利水，合獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)可祛濕于外；官桂、當(dāng)歸、赤芍溫通血脈；生姜、甘草調(diào)理脾胃。諸藥合用，使風(fēng)寒外散，水濕下行，氣血和暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，則麻木不仁可以漸瘥。痹證后期，邪漸入里，絡(luò)脈不通，極易傷筋損骨，耗傷臟腑氣血，因此溫補(bǔ)臟腑的同時(shí)也要注重溫補(bǔ)氣血。正如《仁齋直指方·中寒方論》[5]84所言：“溫腎御寒，如干姜、附子、川烏、天雄輩……然寒傷營(yíng)氣，徒知溫腎而不知溫血，恐未必有十全之功，是則官桂、當(dāng)歸又溫血之上藥也?！币虼耍瑮钍显谟盟幧?，常用肉桂、附子、當(dāng)歸等辛溫或辛熱藥物，“氣溫則血滑，氣寒則血凝”[5]8，是取其溫通以利于氣血運(yùn)行之意。

2.3 采擷名方，靈活化裁 楊氏尊張仲景之理論，并融會(huì)貫通，《仁齋直指方》中記錄了楊氏活用仲景經(jīng)方如桂枝附子湯、烏頭湯等治療痹證。《傷寒論》曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩……桂枝附子湯主之?！备阶訙貕殃?yáng)氣，祛寒除濕，以助桂枝、生姜共達(dá)驅(qū)散風(fēng)寒濕邪之目的，三藥相配，溫陽(yáng)、益氣、補(bǔ)陽(yáng)；大棗與桂枝、生姜合用，溫陽(yáng)以補(bǔ)陽(yáng)。諸藥相伍，共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒之功。楊氏提出治痹加防己可治風(fēng)祛濕，《名醫(yī)別錄》載防己“主治水腫，風(fēng)腫”[17]，《本草經(jīng)集注·上卷》稱(chēng)防己“治風(fēng)水家要藥”[18]，此處加防己增強(qiáng)了桂枝附子湯祛風(fēng)除濕之效。《金匱要略》云：“病歷節(jié)，不可屈伸疼痛，烏頭湯主之?！睘躅^湯中麻黃助陽(yáng)行痹；川烏散寒祛濕；芍藥、甘草開(kāi)痹通脈，使陰陽(yáng)開(kāi)合而氣血通暢；黃芪為補(bǔ)氣扶正之要藥，又可防麻黃發(fā)散太過(guò)；白蜜緩和麻黃苦寒之性，使寒濕之邪微微汗解，又可減低川烏毒性。諸藥配伍，有溫經(jīng)散寒、舒筋止痛之效。楊氏[5]125提出：“烏頭湯最治腳氣不可屈伸?！?/p>

書(shū)中除收載經(jīng)方外，還引用《千金方》《宣明論方》《圣惠方》《濟(jì)生方》《太平惠民和劑局方》《三因極一病證方論》等多種方書(shū)之名方。楊氏虛心學(xué)習(xí)，吸取前人經(jīng)驗(yàn)，廣采眾家之長(zhǎng)，為己所用。如治療風(fēng)寒濕邪傷腎之腰痛時(shí)善用《千金方》中的獨(dú)活寄生湯，認(rèn)為此方最能除風(fēng)活血，在組方中更是提出如無(wú)桑寄生可“以續(xù)斷代之”[5]435，若見(jiàn)“下利者去地黃”[5]435等臨證用藥心得。

2.4 審證求因，用藥切當(dāng) 楊氏自序：“摘諸家已議之方，濟(jì)以家傳”，其所選諸方均系臨床行之有效的藥物方劑。他對(duì)于各類(lèi)疾病的治療，重點(diǎn)突出，原則明確，主張審證求因，用藥切當(dāng)。楊氏在痹證的治療上首當(dāng)辨別風(fēng)寒濕三氣的偏勝，即“風(fēng)多則引注，寒多掣痛，濕多則重著”[5]126。如因風(fēng)氣勝所導(dǎo)致的行痹，方選防風(fēng)湯，取防風(fēng)湯疏風(fēng)活絡(luò)之功效；如因寒氣勝而導(dǎo)致的痛痹，臨床表現(xiàn)為四肢疼痛，拘倦浮腫，楊氏主張治宜通氣溫經(jīng)以止陰寒之痛，方選茯苓湯加減；如因濕氣勝所致的著痹，楊氏以茯苓川芎湯治療，方中赤茯苓之淡滲配伍麻黃、川芎、防風(fēng)之辛散可祛風(fēng)濕、行氣血，再加桑白皮助赤茯苓利水消腫。楊氏[5]126還強(qiáng)調(diào)：“如有此證，治之宜早為貴乎”，指出在痹證的發(fā)展過(guò)程中，只要出現(xiàn)“引注”“掣痛”“重著”等癥狀，當(dāng)盡早治療為好，這也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則相符。

《仁齋直指方·痹證方論》中關(guān)于痹證的病因提出“有新久輕重之分，有濕痰死血之異”[5]129。因此，針對(duì)“死血”之因，常用肉桂、當(dāng)歸、川芎等藥活血養(yǎng)血、溫通經(jīng)脈，如續(xù)斷丸、黃芪酒等方；針對(duì)“濕痰”之因，常用茯苓、白術(shù)、半夏等藥益氣健脾、消痰除痹，如茯苓湯、當(dāng)歸拈痛湯等方。

3 結(jié)語(yǔ)

《仁齋直指方》作為一部醫(yī)學(xué)著作，內(nèi)容十分豐富，對(duì)痹證病因病機(jī)的描述，繼承了《內(nèi)經(jīng)》等醫(yī)籍中的理論精髓，卻不流于泛泛之談，其中多有真知灼見(jiàn)。楊氏在痹證的治療上頗具特色，尤善使用酒劑并注重調(diào)控氣血，在選方用藥上以前人經(jīng)典名方為基礎(chǔ)并加以自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)探討《仁齋直指方》的治痹思想，對(duì)痹證的現(xiàn)代臨床辨證論治有重要意義。同時(shí)，楊氏嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的治學(xué)態(tài)度，采眾家之所長(zhǎng)、集群英之精粹的學(xué)術(shù)思維，以及治病求本的治療原則同樣值得我們學(xué)習(xí)。