潘 明 陳珺明 楊曉娣

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

三甲復(fù)脈湯出自《溫病條辨》，由加減復(fù)脈湯（生地黃、白芍、阿膠、麥冬、火麻仁、炙甘草）加龜甲、鱉甲、生牡蠣而成，主治“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動，甚則心中痛者”[1]，有育陰潛陽息風(fēng)之效。方中龜甲、鱉甲、生牡蠣滋陰潛陽，平肝之亢；阿膠味厚，能滋陰養(yǎng)血；生地黃、麥冬、白芍清潤，可滋水涵木；火麻仁多脂，可養(yǎng)陰潤燥；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，可使真陰得復(fù)，虛陽得潛，內(nèi)風(fēng)自息。因阿膠價格昂貴，火麻仁有滑腸之弊，此二者在臨床中不常規(guī)使用。根據(jù)“氣能生津”理論，臨證時多在原方基礎(chǔ)上加孩兒參、山藥等藥味以充養(yǎng)陰津。癥見口舌干燥、手足心熱、身熱面赤、舌紅絳少苔或無苔、脈細(xì)數(shù)等真陰虧虛表現(xiàn)，兼有頭暈、耳鳴、不寐、心悸等虛陽上亢和/或手足蠕動、肢體拘急等虛風(fēng)內(nèi)動者，運用三甲復(fù)脈湯化裁治療，可獲良效。筆者運用三甲復(fù)脈湯化裁治療勃起功能障礙、早泄、遺精等男科疾病，療效顯著，現(xiàn)擇驗案4則介紹如下。

1 勃起功能障礙

陳某某，男，59歲。2022年2月17日初診。

主訴：勃起困難4年?；颊咝陨蠲恐?次，近4年來或陰莖痿軟不舉，難以同房，或性生活舉而不堅，未射精即痿軟。平素晨勃較少，對陽事不舉頗感憂慮?？淘\：性生活陰莖痿軟不舉，或舉而不堅、堅而不久，口舌干燥，神疲乏力，夜寐易醒，胃納可，二便暢，舌質(zhì)暗紅、舌體有瘀斑、舌中有裂紋數(shù)條、苔少，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙；中醫(yī)診斷：陽痿（陰虛血瘀證）。治擬滋陰補腎，化瘀通絡(luò)。方選三甲復(fù)脈湯化裁。處方：

生地黃15 g，赤芍10 g，生白芍10 g，麥冬10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），牡丹皮10 g，丹參15 g，王不留行20 g，水蛭6 g，孩兒參24 g，山藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g，淮小麥30 g，懷牛膝10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。另予性教育和心理疏導(dǎo)。

2022年2月27日二診：患者用藥期間未嘗試性生活，訴服藥后口舌干燥、神疲乏力均有減輕，夜寐安。繼進(jìn)初診方10劑。鼓勵用藥期間嘗試性生活。

2022年3月10日三診：患者訴服藥后勃起功能改善，嘗試性生活1次尚滿意，時感尿不盡。予初診方加白茅根30 g，14劑。

2022年3月31日四診：患者訴服藥后性功能已恢復(fù)正常，無其他不適。繼進(jìn)三診方14劑。

3個月后隨訪，患者訴性生活滿意。

按：勃起功能障礙是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活，屬中醫(yī)學(xué)“陽痿”范疇。張介賓《景岳全書·陽痿》[2]有言：“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷．或以七情勞倦，損傷生陽之氣，多致此證?！鹚フ呤悠甙恕保J(rèn)為腎陽虧虛是陽痿主要的病因病機。然“腎陽虧虛”并不能完全囊括勃起功能障礙的發(fā)病學(xué)規(guī)律和證候?qū)W規(guī)律。男科學(xué)專家徐福松教授曾指出，當(dāng)今陽痿“陰虛者十有八九”，由此提出了著名的“禾苗學(xué)說”[3-4]。腎陰虧損，虛熱內(nèi)生，煎熬陰血，可致血瘀。而血瘀是導(dǎo)致勃起功能障礙的重要病理因素，貫穿于勃起功能障礙發(fā)生發(fā)展始終[5]。本案患者年近花甲，真陰虧損，宗筋失于滋養(yǎng)，故見陰莖痿軟不舉，或舉而不堅、堅而不久；夜寐易醒乃虛陽上擾之故；口舌干燥、神疲乏力、舌質(zhì)紅、舌中有裂紋、舌苔少等皆為腎陰虧虛之象；因兼夾瘀血，故見舌質(zhì)暗、舌體有瘀斑、脈澀等。方選三甲復(fù)脈湯化裁以滋陰補腎，化瘀通絡(luò)。本案在原方的基礎(chǔ)上加枸杞子、菟絲子、懷牛膝以補腎益精，加淮小麥以養(yǎng)心助眠，加赤芍、牡丹皮、丹參、王不留行、水蛭以化瘀通絡(luò)。二診患者口舌干燥、神疲乏力有所減輕，夜寐得安，表明腎陰漸充，繼予前方的基礎(chǔ)上鼓勵性生活。三診患者勃起功能已有較大改善，訴有尿不盡，故加白茅根以通利小便。四診患者諸癥悉平，再進(jìn)14劑以鞏固療效。諸藥合伍，切中病機，故療效顯著，性生活滿意。

2 早泄

張某某，男，31歲。2022年12月24日初診。

主訴：射精過快1個月。患者性生活每周2次，近1個月突發(fā)射精過快，每次性生活時長5～6 min，不能控制射精。近期情緒緊張焦慮，時覺陰莖舉而不堅。發(fā)病前1個月性功能正常，性生活時長為20 min。平素有晨勃，每周仍有自慰1～2次。無骨盆區(qū)疼痛，排尿無異常?？淘\：性生活射精過快，時覺舉而不堅，緊張焦慮，頭暈耳鳴，口干，胃納可，二便暢，夜寐安，舌紅少津、苔少，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：早泄；中醫(yī)診斷：早泄（陰虛陽亢證）。治擬滋陰補腎，平肝潛陽。方選三甲復(fù)脈湯加化裁。處方：

生地黃10 g，生白芍10 g，麥冬10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），川楝子10 g，山藥15 g，孩兒參18 g，五味子10 g，枸杞子15 g，夏枯草15 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，懷牛膝10 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。另予性教育和心理疏導(dǎo)。

2022年12月31日二診：患者嘗試性生活1次，射精時間延長至20 min，自覺勃起硬度增強，余癥皆緩。繼進(jìn)初診方21劑。

隨診時患者訴性生活已恢復(fù)正常，予杞菊地黃丸善后。3個月后互聯(lián)網(wǎng)平臺隨訪，患者訴早泄情況未再出現(xiàn)，性生活滿意。

按：早泄是指房事時過早射精而影響正常性生活的一種疾病，“早泄”為中西醫(yī)通用之病名。2013年國際性醫(yī)學(xué)學(xué)會（ISSM）明確了原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的定義[6]。結(jié)合本案患者此次發(fā)病前未有早泄病史，可診斷為繼發(fā)性早泄，其發(fā)病與緊張焦慮的負(fù)性情緒有關(guān)。肝火下迫，引動相火，精室受擾，故而射精過快；陰液虛損，宗筋失于潤養(yǎng)，故陰莖舉而不堅；肝為風(fēng)木之臟，肝腎陰虧，肝陽偏亢，上擾清竅，故有口干、頭暈耳鳴、心煩易怒；舌紅少津、苔少、脈弦細(xì)數(shù)等皆為陰虛陽亢之象。方選三甲復(fù)脈湯化裁以滋陰補腎，平肝潛陽。本案在原方的基礎(chǔ)上加枸杞子、五味子、丹參、懷牛膝以壯水涵木；加用牡丹皮、夏枯草、川楝子以清瀉肝木、疏肝理氣，與介類潛陽藥合用，可增平降肝陽之功。同時配合心理疏導(dǎo)，減輕患者緊張焦慮情緒，可起到事半功倍的效果。藥證合拍，效如桴鼓，故二診患者諸癥皆平，疾病告愈，予滋補肝腎之杞菊地黃丸善后以鞏固療效。

3 遺精

趙某，男，33歲。2023年6月10日初診。

主訴：遺精2年余?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)遺精，每周1～2次，夢多。性生活每周1～2次，射精過快，夫妻感情受挫。曾服用補腎壯陽中藥，病情愈重，甚為苦惱?？淘\：遺精，早泄，口角生瘡，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，情緒低落，夜寐夢多，胃納可，二便暢，舌尖略紅、舌中有裂紋數(shù)條、苔少，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：遺精；中醫(yī)診斷：失精（陰虛火旺證）。治擬滋陰降火，固精止遺。方選三甲復(fù)脈湯化裁。處方：

生地黃15 g，麥冬10 g，生白芍10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），太子參18 g，山藥15 g，川楝子10 g，蓮子肉10 g，芡實10 g，金櫻子10 g，黃連3 g，肉桂3 g（后下），續(xù)斷10 g，杜仲10 g，懷牛膝10 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。囑忌辛辣之品。

2023年6月24日二診：患者訴服藥期間遺精1次，性生活時間延長，腰酸尤甚，口角生瘡已無，頭暈耳鳴、夜寐夢多均有緩解，情緒低落好轉(zhuǎn)。予初診方加桑寄生10 g，14劑。

2023年7月7日三診：患者已無遺精，性功能正常，腰酸未減，余無不適，舌尖紅有所減輕。予二診方加狗脊20 g，14劑。

2023年7月17日四診：患者腰酸好轉(zhuǎn)，略覺口干，舌尖紅明顯減輕。予三診方加天花粉10 g，14劑。

隨診時患者諸癥皆消，予六味地黃丸善后。

按：遺精是指不因性生活或自慰，精液自行頻繁遺泄的病癥。因夢而遺者為夢遺，無夢而遺，甚至清醒時精液自行流出者為滑精，屬中醫(yī)學(xué)“精自下”“失精”等范疇。本案患者腎陰虧虛，水不涵木，相火妄動，下擾精室，精關(guān)不固，故見遺精、早泄、腰膝酸軟、舌苔少、脈細(xì)等；情志不遂，肝陽上擾，故情緒低落、頭暈耳鳴、脈弦；腎水不足，無以上濟(jì)于心，心火上炎，內(nèi)擾神明，故見口角生瘡、夜寐夢多、舌尖紅?！杜R證指南醫(yī)案·遺精》[7]曰：“腎精虧乏，相火易動，陰虛陽冒而為遺精者，用濃味填精，介類潛陽，養(yǎng)陰固澀諸法”。方選三甲復(fù)脈湯化裁以滋陰降火，固精止遺。本案在原方的基礎(chǔ)上加續(xù)斷、杜仲以補益肝腎、強筋健骨，加蓮子肉、芡實、金櫻子以固精止遺。肝心為母子關(guān)系，加黃連、川楝子以清心瀉木，平降肝陽；患者心火上炎，加肉桂、懷牛膝以引火下行，黃連、肉桂相伍亦取交泰丸之意，起安神助眠之效；去炙甘草以免助陽化熱之弊。二診、三診患者訴腰酸明顯，故予桑寄生、狗脊以求補腎壯腰之效。四診患者訴口干，加天花粉增養(yǎng)陰生津之力。藥證合拍，病情告愈，繼以六味地黃丸滋陰補腎善后。

4 良性前列腺增生癥

樊某某，男，58歲。2022年11月25日初診。

主訴：尿頻尿急1年。患者近1年來出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡，夜尿2次，體檢查前列腺特異性抗原（PSA）、游離前列腺特異性抗原（f-PSA）、尿常規(guī)檢查均示正常，超聲提示前列腺增生。于上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科就診，予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊治療。然患者對口服西藥頗有顧慮，遂轉(zhuǎn)診至中醫(yī)科尋求中醫(yī)治療?？淘\：尿頻、尿急、尿不盡，夜尿2次，口干，腰酸，夜寐安，胃納可，大便正常，舌紅、苔少、舌下絡(luò)脈曲張，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：良性前列腺增生癥；中醫(yī)診斷：精癃（腎陰虧虛、痰瘀互結(jié)證）。治擬滋陰補腎，化痰祛瘀散結(jié)。方選三甲復(fù)脈湯化裁。處方：

生地黃10 g，麥冬10 g，赤芍10 g，鱉甲12 g（先煎），龜甲12 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），孩兒參18 g，浙貝母10 g，山藥15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，夏枯草15 g，天花粉10 g，王不留行10 g，白茯苓15 g，雞內(nèi)金15 g，杜仲20 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2022年12月5日二診：患者小便癥狀未有改善，但口干、腰酸好轉(zhuǎn)。予初診方加黃柏10 g，7劑。

2022年12月12日三診：患者訴服藥后尿頻、尿急、尿不盡均有好轉(zhuǎn)，夜尿時而減至1次，出現(xiàn)盜汗癥狀。予二診方加桑葉10 g，14劑。

2022年12月26日四診：患者小便癥狀已愈，盜汗已無。予三診方去桑葉，加懷牛膝10 g，14劑。

四診方服完后患者訴癥狀未反復(fù)，繼予四診方1個月以鞏固。

按：良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙最常見的原因之一，組織學(xué)表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，解剖學(xué)表現(xiàn)為前列腺增大，尿動力學(xué)表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，臨床癥狀主要為下尿路癥狀，屬中醫(yī)學(xué)“精癃”范疇。此類患者多因年老體衰，正氣虧虛，臟腑失調(diào)，氣血失和，導(dǎo)致痰濁、瘀血等邪氣內(nèi)生互結(jié)于精室，進(jìn)而影響水液代謝而致病。本案患者年過半百，病變之本為腎陰虧損，陰津不敷，無以濡養(yǎng)，故見口干、腰酸；陰液不足，虛火內(nèi)生，煎熬津血，不僅煉津為痰，亦能灼血成瘀，痰瘀既成，常膠結(jié)為患，積滯于精室，故致前列腺肥大，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡、夜尿多等下尿路癥狀；舌脈均為腎陰虧虛、痰瘀互結(jié)之象。方選三甲復(fù)脈湯化裁以滋陰補腎，化痰祛瘀散結(jié)。本案在原方的基礎(chǔ)上加杜仲以補肝益腎強腰；因瘀血內(nèi)結(jié)，故易生白芍為赤芍，加牡丹皮、丹參、王不留行、雞內(nèi)金以祛瘀消積，配合浙貝母、夏枯草、玄參、白茯苓以清火化痰，諸藥皆針對痰瘀互結(jié)之病機而設(shè)；生牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草相伍亦取消瘰丸之意，起清潤化痰、軟堅散結(jié)之效以療病本。二診患者尿路癥狀未有緩解，表明腎陰仍虧虛，加黃柏取《內(nèi)經(jīng)》“苦堅腎”之意，通過清瀉相火以防真陰耗散。三診患者出現(xiàn)盜汗，故加桑葉以止汗。桑葉止夜汗為魏龍驤教授的經(jīng)驗用藥[8]。四診患者病情已趨于穩(wěn)定，盜汗已除，故去桑葉，加懷牛膝增補益肝腎之功以固本。本案患者的病變特點為“正虛生積”，乃本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，治療時應(yīng)以標(biāo)本同治、虛實兼顧為核心思路，方能獲效滿意。

5 結(jié)語

以上4則驗案雖為不同男科疾病，前3則伴有不寐、頭暈、耳鳴等肝陽上亢之象，第4則兼有痰瘀互結(jié)精室之候，但均以真陰虧虛為主證，故可采用三甲復(fù)脈湯化裁異病同治。腎精不足者，可加枸杞子、菟絲子、五味子等以補腎益精；肝陽偏亢者，除使用夏枯草、鉤藤、白蒺藜等清肝平肝藥物，亦可配伍川楝子、生麥芽、佛手等疏肝解郁之品，肝氣條達(dá)有助于平降亢陽；痰熱內(nèi)結(jié)者，加浙貝母、射干、海浮石等以化痰散結(jié)；瘀血積滯者，加赤芍、牡丹皮、王不留行等以化瘀消積。臨證中做到切中病機，方隨證轉(zhuǎn)，便能獲效顯著。