陳 燁 周萬平 黎 璇 候 淼 曹 磊 孫 凌 呂海濤

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（江蘇蘇州 215000）

室性期前收縮（premature ventricular contractions，PVC）是兒童心律失常中最常見的類型。在無器質(zhì)性心臟病兒童中PVC 并不少見，此類PVC 又稱為特發(fā)性PVC，多數(shù)無相關(guān)癥狀，預(yù)后良好，大多不影響心臟功能[1]；但仍有部分患兒會出現(xiàn)左心功能下降趨勢，目前關(guān)于兒童特發(fā)性PVC的臨床特點及左室功能降低危險因素的研究較少。本研究擬對蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科近5年內(nèi)住院的特發(fā)性PVC患兒進行回顧性分析，旨在探討兒童特發(fā)性PVC的臨床特點，并分析影響其心功能的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2015 年7 月至2020 年12 月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的診斷為特發(fā)性PVC[2]患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～14歲；②經(jīng)本院常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖明確診斷為PVC；③胸片、超聲心動圖、血生化、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、病毒學(xué)相關(guān)檢查均無異常；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、安裝起搏器、合并其他心律失常（如房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯、房性心律失常等）、多源多形性PVC、心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病、離子通道病、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能亢進癥等。

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.2021 CS149）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 包括性別、年齡、身高、體重、病程、臨床表現(xiàn)、有無治療等情況。

1.2.2 十二通道體表心電圖 采用福田心電圖機FX7102，分析PVC起源部位、PVC-QRS時限、PVC聯(lián)律間期、PVC提前率。PVC起源診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①左室型，心電圖上寬大畸形的QRS 波群在V1、V2 導(dǎo)聯(lián)上呈現(xiàn)右束支或類似右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；②右室型，體表心電圖上寬大畸形的QRS波群在V1、V2導(dǎo)聯(lián)主波向下，以S波為主，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上，以R 波為主，呈現(xiàn)左束支或類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。PVC-QRS時限：Ⅱ?qū)?lián)的最大PVC-QRS時限。PVC聯(lián)律間期：Ⅱ?qū)?lián)PVC-QRS波起點至其前竇性QRS波的起點；代償間期：Ⅱ?qū)?lián)PVC-QRS波起點至其后竇性QRS波的起點；PVC提前率：聯(lián)律間期與代償間期比值。

1.2.3 動態(tài)心電圖 采用深圳博英醫(yī)療儀器生產(chǎn)的BI 6812 型號動態(tài)心電分析系統(tǒng)，連續(xù)記錄24 小時心電信號。PVC 占總心搏百分比＜10%為低負荷，≥10%為高負荷[4]。由計算機軟件分析得出心率變異性的時域指標(biāo)，包括全部正常竇性R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal R-R intervals，SDNN）、全部相鄰R-R間期差值均方根（squares of differences between adjacent NN intervals，rmSSD）、相鄰R-R間期差值＜50 ms的百分?jǐn)?shù)（percent of NN 50 in the total number NN interval，pNN 50）。

1.2.4 超聲心動圖 采用美國通用公司生產(chǎn)的Vivid 7 Dimension型彩色多普勒超聲診斷儀，3s探頭，探頭頻率為1.7～3.4 MHz；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）測量采用Simpson’s 法。測量左心室舒張末期內(nèi)徑、左室短軸縮短率、LVEF等指標(biāo)，并根據(jù)體表面積計算左室Z值，Z＞2.0診斷為左室增大[5]。參照相關(guān)文獻[6]，根據(jù)隨訪第3年LVEF結(jié)果，將患兒分為LVEF降低組（LVEF降低≥6%）和LVEF無改變組（LVEF降低＜6%）。

1.2.5 治療和隨訪 治療分為抗心律失常藥物治療（藥物組）和導(dǎo)管消融術(shù)。導(dǎo)管消融及抗心律失常藥物治療者PVC負荷均＞10%，結(jié)合是否有癥狀及超聲心動圖結(jié)果給予治療[7]?？剐穆墒СＫ幬锇劳新鍫朳1～2mg/(kg·d)，每天2～3次]和普羅帕酮[8～15mg/(kg·d)，8小時1次]，根據(jù)隨訪中患兒癥狀及動態(tài)心電圖結(jié)果調(diào)整藥物及劑量。PVC 負荷無明顯升高，無癥狀，結(jié)合心臟超聲無LVEF 降低、左室增大等患兒，予定期隨訪，為非藥物組。

預(yù)后判定根據(jù)不同隨訪時間段內(nèi)24小時動態(tài)心電圖結(jié)果，PVC 次數(shù)較初次動態(tài)心電圖檢查時減少≥50%為好轉(zhuǎn)，＜50%為無好轉(zhuǎn)。隨訪時間截止于2021年8月，隨訪對象保證至少半年1次隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的以中位數(shù)M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。采用多因素logistic回歸分析特發(fā)性PVC 并發(fā)LVEF降低的影響因素。采用ROC曲線分析PVC負荷預(yù)測LVEF降低的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入436 例PVC 患兒，排除合并心肌炎、心肌病、離子通道病、高度房室傳導(dǎo)阻滯、多形性PVC等43例，最終納入特發(fā)性PVC 393例，男227例、女166例，中位年齡5.0（2.0～8.0）歲。0～1歲31例（男19 例、女12 例），1～3 歲80 例（男44 例、女36 例），3～6歲119例（男66例、女53例），6～10歲92例（男55例、女37例），10～14歲71例（男43例、女28例），各年齡段男性均多于女性。

無臨床癥狀者327例（83.2%）；因相關(guān)癥狀（包括胸悶、胸痛、心悸、頭暈、乏力、氣短等）為首要表現(xiàn)就診者66例，其中胸悶24例、胸痛20例、心悸8例，2種及以上癥狀者9例。

2.2 心電圖結(jié)果

393例PVC患兒，中位PVC負荷6.9（3.4～10.0）%，最高負荷為46.0%；低負荷284 例、高負荷109 例。左心室起源120例，右心室起源273例。出現(xiàn)PVC二聯(lián)律161例，三聯(lián)律283例，同時存在二、三聯(lián)律144例，成對PVC32例，非持續(xù)性室性心動過速（簡稱室速）49例，插入性PVC8例。

2.3 超聲心動圖結(jié)果

393例患兒均無心臟結(jié)構(gòu)、功能障礙，其中左室假腱索51 例，主動脈瓣輕度反流1 例。9 例患兒初次超聲心動圖正常，隨訪期間出現(xiàn)左心室增大，此9 例均為右心室起源，PVC 負荷24.3%～36.5%，5例行導(dǎo)管消融后PVC 消失，左心室增大恢復(fù)，最長隨訪時間1.5 年，余4 例失訪。23 例患兒隨訪第3 年LVEF值降低≥6%，最大降低12%。

2.4 治療和預(yù)后

隨訪兩年后，393例患兒，除失訪59例，隨訪資料不全116例，共218例有完整的隨訪信息，除行導(dǎo)管消融術(shù)者6 例，其中81 例給予抗心律失常藥物治療（藥物組），131 例僅隨訪未予藥物治療（非藥物組）。隨訪1、6、12、24個月，212例患兒總體好轉(zhuǎn)率分別為63.2%、67.9%、70.8%、73.6%；藥物組與非藥物組之間各隨訪時間點的好轉(zhuǎn)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 藥物組與非藥物組一般情況及好轉(zhuǎn)率比較

行導(dǎo)管消融術(shù)的6例患兒均符合兒童PVC導(dǎo)管消融手術(shù)指征[8]，術(shù)中電生理標(biāo)測PVC 起源：右室流出道4 例，三尖瓣環(huán)1 例，左前分支1 例，術(shù)后48小時內(nèi)復(fù)查動態(tài)心電圖PVC均消失，后期隨訪動態(tài)心電圖均未見PVC。

2.5 隨訪超過3 年患兒的左心收縮功能影響因素分析

完成3年隨訪，并有完整隨訪資料的患兒共147例，其中LVEF無改變組124例，LVEF降低組23例。兩組間存在非持續(xù)性室速的比例、PVC 負荷的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 LVEF無改變組與LVEF降低組間臨床特征比較

將LVEF 降低作為因變量，將存在非持續(xù)性室速、PVC 負荷作為自變量，進行多因素logistic 回歸分析顯示，PVC 負荷是特發(fā)性PVC 患兒出現(xiàn)LVEF降低的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。PVC負荷預(yù)測特發(fā)性PVC患兒出現(xiàn)LVEF降低的ROC曲線下面積（AUC）為0.88（95%CI：0.79～0.96），截斷值為12.95%時，約登指數(shù)為0.70，預(yù)測PVC患兒發(fā)生LVEF降低的靈敏度為91.30%，特異度為78.26%。見圖1。

圖1 PVC 負荷預(yù)測LVEF 降低的ROC 曲線

表3 多因素logistic回歸分析特發(fā)性PVC出現(xiàn)LVEF降低的影響因素

3 討論

兒童PVC大部分為特發(fā)性，特發(fā)性PVC是指無結(jié)構(gòu)性心臟病、全身其他系統(tǒng)疾病及已知的遺傳性離子通道病的PVC[2]。目前關(guān)于兒童特發(fā)性PVC的研究較少。從臨床特點看，PVC 男孩的發(fā)病率高于女孩[9-10]，本研究亦顯示男孩發(fā)病較多，男孩PVC的發(fā)生率在不同年齡階段均高于女孩，總的男女比例為1.37:1。393例兒童PVC中，以學(xué)齡前期兒童最多見（30.3%），其次是學(xué)齡期和青春期兒童，與既往報道兒童PVC以新生兒、嬰兒及青春期多見略不同[10-11]，有可能與本研究納入的人群為醫(yī)院就診人群而非健康人群有關(guān)。多數(shù)特發(fā)性PVC患兒無臨床癥狀，通常在體檢或其他疾病就診時發(fā)現(xiàn)，部分患兒會出現(xiàn)心悸、胸痛、胸悶、頭暈、氣促等癥狀。目前關(guān)于兒童PVC臨床癥狀的發(fā)生率各研究差異較大，為4.8%～33.3%[12-13]。本研究中伴有臨床癥狀者66例（16.8%），以胸悶為主，其次表現(xiàn)為胸痛；無癥狀患者327例，占83.2%。

十二導(dǎo)聯(lián)心電圖可初步定位PVC 的起源部位。對于無器質(zhì)性心臟病的兒童，PVC 的自然病程可能因其來源不同而不同。左心室起源的PVC，其負荷會隨著年齡的增長而逐漸減少，但其自發(fā)消退的機制尚不清楚，而右心室起源者則無此趨勢[10-11]；且起源部位不同，治療方案也不同，預(yù)后可能也不一樣[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)PVC 起源部位以右心室為主，約占80%，其中又以右室流出道最常見[2,14]。本研究中右室起源273例，占69.47%，提示兒童特發(fā)性PVC亦多見于右心室起源，但比例較既往研究低。

雖然兒童大部分特發(fā)性PVC呈現(xiàn)良性結(jié)局，但仍有部分患兒可發(fā)展為心動過速性心肌病、心力衰竭等[10-11]。在成人中PVC 負荷是左室收縮功能障礙發(fā)生的一個重要危險因素，相關(guān)研究認(rèn)為，PVC負荷＞10%的患者，在隨后的15 年內(nèi)發(fā)生心肌病的概率約為40%[15]；而通過藥物或?qū)Ч芟谟行Ы档蚉VC 負荷后，左室功能障礙可得到改善或恢復(fù)[2,16]。在兒童中，超聲心動圖顯示頻發(fā)PVC 的心臟結(jié)構(gòu)正?；純?，其左室短軸縮短或LVEF降低[17]。也有研究顯示PVC 負荷＞30%與兒童左室功能障礙的發(fā)展顯著相關(guān)[18]。本研究中隨訪超過3 年的147 例PVC 患兒，LVEF 降低組的中位PVC 負荷為20.3（16.0～28.4）%，顯著高于LVEF無改變組；多因素logitic 回歸分析顯示PVC 負荷為發(fā)生左心收縮功能降低的獨立危險因素，ROC曲線進一步分析顯示，預(yù)測特發(fā)性PVC 患兒出現(xiàn)左室收縮功能下降的PVC 負荷截斷值為12.95%，AUC 為0.88，靈敏度為91.30%，特異度為78.26%，有一定的預(yù)測價值。美國兒童和先天性電生理協(xié)會聯(lián)合美國心律協(xié)會（PACES/HRS）2014年關(guān)于心臟結(jié)構(gòu)正常兒童室性心律失常的評估和處理專家共識表明[10]：對于心臟結(jié)構(gòu)正常的兒童，如PVC 負荷＞10%應(yīng)長期隨訪，雖然此比值通常比引起左心收縮功能障礙的PVC 負荷低。對PVC 負荷多少為導(dǎo)管消融的最強適應(yīng)癥尚無定論，成人相關(guān)研究認(rèn)為PVC高負荷（15%～25%）可能在左室功能障礙中起重要作用，導(dǎo)管消融可以幫助改善LVEF[2]，目前成人大多以24 小時PVC＞10 000 次為篩選標(biāo)準(zhǔn)[19]；在兒童，＞15 kg，頻發(fā)PVC 且有癥狀者為導(dǎo)管消融的Ⅱa類指征[8]?；诒狙芯康慕Y(jié)果，推斷無器質(zhì)性心臟病兒童在存在PVC負荷pNN≥12.95%的情況下，有發(fā)生左心收縮功能下降可能，除定期隨訪外，可考慮通過導(dǎo)管消融或藥物治療PVC。如果PVC頻發(fā)但負荷＜12.95%，左室功能和結(jié)構(gòu)正常者，有必要每年至少進行1次超聲心動圖檢查。

此外，其他已報道的可能與左心收縮功能降低相關(guān)的危險因素包括PVC的起源部位[11]、非持續(xù)性室速[20]、PVC-QRS 時限[20-21]、性別[20]、SDNN[20]、pNN 50[20]等，但也有報道認(rèn)為這些指標(biāo)與左心收縮功能降低并不相關(guān)[22]。本研究中，不同起源部位PVC、性別、SDNN、pNN50在LVEF降低組和LVEF無改變組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間非持續(xù)性室速比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但多因素logistic回歸分析顯示存在非持續(xù)性室速并非特發(fā)性PVC患兒左心功能降低的獨立危險因素。

兒童特發(fā)性PVC，通常被認(rèn)為是良性疾病，部分可自然緩解[11,23]；藥物治療并不能在很大程度上改善患兒的預(yù)后[24]。本研究顯示，隨著隨訪時間延長（1月、6月、1年、2年），好轉(zhuǎn)率逐漸升高，分別為63.2%、67.9%、70.8%和73.6%；是否使用抗心律失常藥物治療對患兒的預(yù)后無明顯影響。但因本研究失訪率較高，納入的樣本量偏少，且缺乏電生理數(shù)據(jù)，故結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上，根據(jù)本研究結(jié)果，兒童PVC 的好轉(zhuǎn)率較高，預(yù)后大多良好，但藥物治療不能改善患兒預(yù)后；PVC 高負荷者，在較長的隨訪時間內(nèi)，心功能可能會出現(xiàn)降低，需要干預(yù)治療。因此在臨床工作中，規(guī)律隨訪對患兒來說可能更為重要。