林莉 李兆榕 晉伊寧 尹壽成

中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周病科，沈陽110002

牙周炎是一種破壞牙齒支持組織完整性的慢性炎癥性疾病，能導(dǎo)致全身系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加甚至引發(fā)這些疾病。1891 年，由Miller 提出的口腔是感染的焦點(diǎn)受到廣泛關(guān)注，為局灶性感染理論（口腔敗血癥）奠定了基礎(chǔ)。后來兩者之間的關(guān)系認(rèn)知逐漸演變?yōu)閮煞N主要的途徑即感染和炎癥。臨床研究表明，牙周炎是全身系統(tǒng)疾病可調(diào)節(jié)的危險(xiǎn)因素，且通過牙周治療可以減輕全身炎癥并降低全身系統(tǒng)疾病的替代標(biāo)志物。與此同時(shí)，在很大程度上，宿主免疫反應(yīng)與代謝功能的障礙可能導(dǎo)致慢性代謝炎癥性疾病。而慢性炎癥作為牙周炎和系統(tǒng)疾病共同的危險(xiǎn)因素，增加了牙周炎患者的易感性，這就大大增加了牙周疾病治療的難度[1-5]。預(yù)先了解伴不同全身系統(tǒng)疾病的牙周炎患者的診療原則，實(shí)施更加完善的診療手段是治療和預(yù)防全身系統(tǒng)疾病成功的重要保障。本文重點(diǎn)闡述針對伴不同全身系統(tǒng)疾病患者的牙周診療策略。

1 伴心腦血管疾病牙周炎患者的診療

1.1 心血管疾病患者

心血管疾病是指從心肌病、高血壓到心肌梗死或腦血管意外（中風(fēng)）中出現(xiàn)的各種可能的臨床事件、表現(xiàn)和癥狀[6]。牙周治療與心血管疾病相關(guān)的研究多集中在評估和量化系統(tǒng)性炎癥生物標(biāo)志物和內(nèi)皮功能上。研究[7-8]結(jié)果顯示，經(jīng)過長期的牙周治療，一些心血管疾病生物標(biāo)志物（如C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和E選擇素）逐漸降低，同時(shí)內(nèi)皮功能得到改善，特別是對于伴有糖尿病等相關(guān)并發(fā)癥的患者。因此，牙周治療對于心血管疾病患者來說至關(guān)重要。不同類型的心血管疾病在臨床的診療策略不同，病史詢問時(shí)應(yīng)詢問就診患者具體的疾病名稱。研究[9]指出，已確診患有心血管疾病的患者進(jìn)行牙周治療是安全的。經(jīng)歷過急性心血管疾病事件的牙周炎患者，應(yīng)在狀況允許的情況下盡快開始牙周治療并咨詢心臟病專家。為了最大限度地減少由牙周治療引起的菌血癥所致的全身急性炎癥反應(yīng)，每次治療時(shí)間最好是30~45 min。

1.1.1 高血壓患者 根據(jù)收縮壓和舒張壓水平，高血壓可分為以下類型。1 級高血壓：收縮壓140~159 mmHg 和（或）舒張壓90~99 mmHg；2 級高血壓：收縮壓160~179 mmHg 和（或） 舒張壓100~109 mmHg；3 級高血壓：收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；單純收縮期高血壓：收縮壓≥140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg；單純舒張期高血壓：收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓≥90 mmHg[10]。高血壓患者在每次治療前均應(yīng)檢測血壓，并將血壓情況告知患者且治療時(shí)間不宜過長。2 級以下高血壓患者，牙周治療與健康者相同；2 級高血壓患者可選擇性進(jìn)行牙周非手術(shù)治療；3級高血壓患者應(yīng)立即行內(nèi)科治療，非急癥不予以處理?；颊哐獕焊哂?80/100 mmHg，則應(yīng)推遲牙周手術(shù)及種植治療，直至患者血壓穩(wěn)定[9]。此外，高血壓患者通常伴有其他心血管疾病，因此控制患者的焦慮以及減少牙周治療過程中的疼痛至關(guān)重要。一氧化二氮（笑氣）吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)可以有效控制疼痛、減少恐懼以及降低不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。研究[12-13]表明，笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜在牙科治療中能夠減輕患者的壓力。同時(shí)，局麻藥物也可作為舒適化牙周基礎(chǔ)治療的手段。高血壓患者局麻藥中腎上腺素的濃度不超過1∶100 000且總量不超過0.034 mg。值得注意的是，3級高血壓患者不能使用腎上腺素。服用非選擇性β受體阻滯劑和洋地黃類強(qiáng)心劑的患者應(yīng)限制腎上腺素用量。長期服用鈣通道阻滯劑的患者，容易引起藥物性牙齦增生，屬于該類藥物的不良反應(yīng)。藥物性牙齦增生的治療需要內(nèi)科醫(yī)生和牙周科醫(yī)生共同參與，由于大部分患者通過牙周基礎(chǔ)治療都有確切的療效，因此牙周科醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先選擇牙周非手術(shù)治療來恢復(fù)患者的牙齦健康，內(nèi)科醫(yī)生則決定是否更換降壓藥物[14-16]。同時(shí)高血壓患者在治療中還應(yīng)警惕體位性低血壓的發(fā)生。

1.1.2 冠心病和心肌梗死患者 冠心病患者血管腔狹窄甚至閉塞，當(dāng)情緒激動或過度勞累時(shí)會發(fā)生心絞痛。此時(shí)若治療不及時(shí)，有可能發(fā)展為心肌梗死[17-18]。對于穩(wěn)定型心絞痛患者，不建議行復(fù)雜的牙周治療，囑患者隨身攜帶硝酸甘油。治療過程中應(yīng)行心電監(jiān)測。若在治療椅上心絞痛發(fā)作，應(yīng)停止治療并舌下含服硝酸甘油1?；蛏嘞聡娤跛岣视蜌忪F劑1噴，同時(shí)予以低流量吸氧，使患者平臥，解開衣扣，緩解3~5 min。若胸痛癥狀持續(xù)未緩解，應(yīng)考慮進(jìn)展為急性心肌梗死，此時(shí)應(yīng)立即送往醫(yī)院急救。不穩(wěn)定型心絞痛患者僅應(yīng)急處理并擇期在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行其他治療[19]。有心梗發(fā)作史的患者，應(yīng)在病情穩(wěn)定6個(gè)月后再考慮牙周治療。

1.1.3 心力衰竭患者 心力衰竭是一組臨床綜合征，該類患者目前或既往存在心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常，病死率較高。臨床治療中應(yīng)考慮心衰患者的病因、心功能分級以及發(fā)生發(fā)展的階段等。利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑以及洋地黃類藥物等是治療慢性心衰的常用藥物。對于急性心衰患者，根據(jù)病因不同可選擇利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、洋地黃及抗凝藥物等減輕心臟前后負(fù)荷，改善心臟收縮和舒張功能。開始治療后應(yīng)注意檢查血鉀和腎功。同時(shí)應(yīng)注意藥物用量不足或不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂靡鸬牡脱獕?、腎功能不全、心律失常、心動過緩及電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生。值得注意的是，若使用托伐普坦（血管加壓素V2 受體拮抗劑）超過1 周應(yīng)監(jiān)測肝功能。若出現(xiàn)肝損傷應(yīng)停藥、積極治療并檢查可能的因素。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑是治療心衰的首選藥物，臨床治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始直至調(diào)整至合適劑量并終身維持使用，避免突然停藥。當(dāng)心衰合并高血壓和穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，患者通常會服用非洛地平緩釋片進(jìn)行治療，從而出現(xiàn)牙齦腫大的不良反應(yīng)[20]。地高辛是口服洋地黃制劑，紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅰ級患者不宜使用地高辛，且已使用地高辛者不宜輕易停用。此外，心衰患者常合并多種疾?。ㄈ缏阅I病、高血壓、貧血及腦血管疾病等），為牙周科醫(yī)生的治療帶來更大的挑戰(zhàn)。這就要求多學(xué)科醫(yī)生的聯(lián)合治療，在患者治療期間盡早識別并評估其與心衰預(yù)后的相關(guān)性，以便制定更加合理正確的治療計(jì)劃。

綜上，治療前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史、合并癥、危險(xiǎn)因素以及手術(shù)史等，并結(jié)合化驗(yàn)、心電圖和超聲等對患者治療風(fēng)險(xiǎn)及活動耐量進(jìn)行全面評估。心功能Ⅰ級和Ⅱ級患者可進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療和非手術(shù)治療。心功能Ⅲ級和Ⅳ級患者，應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科治療控制心衰后，心功能穩(wěn)定時(shí)再行心電監(jiān)護(hù)下牙周治療[21]。

1.1.4 心臟瓣膜置換術(shù)、心臟搭橋、心臟支架和佩戴心臟起搏器患者 接受置換機(jī)械瓣膜的患者，需要終身抗凝治療并定期評估國際標(biāo)準(zhǔn)化比值來調(diào)整其抗凝治療強(qiáng)度。若為接受置換生物瓣的患者，術(shù)后應(yīng)保持至少3個(gè)月的抗凝治療[22-23]。這類患者應(yīng)著重考慮牙周治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。Sanz 等[24]指出，牙周基礎(chǔ)治療、一般牙周手術(shù)（重建性、切除性和再生性）、拔除術(shù)和種植術(shù)等屬于低出血風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后出血發(fā)生率＜1%）操作。自體骨移植和游離齦移植術(shù)等屬于中度出血風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)后出血發(fā)生率2%~5%）操作。牙周治療前，應(yīng)行血常規(guī)和凝血功能檢查。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥1.5~2.0者不宜行牙周治療，血小板計(jì)數(shù)≥60×109/L 者可行牙周基礎(chǔ)治療，血小板≥80×109/L 者可行牙周手術(shù)治療。服用不同抗凝藥物的患者術(shù)前停藥的時(shí)間也不同，如服用華法林者需要在牙周手術(shù)前2~3 d 停藥，服用阿司匹林者需提前7~10 d 停藥，服用氯吡格雷者需提前5 d 停藥。術(shù)后24 h 無滲血現(xiàn)象時(shí)，可繼續(xù)抗凝治療。治療當(dāng)天應(yīng)服用抗生素以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。行牙周手術(shù)治療的患者，抗生素應(yīng)一直應(yīng)用至拆線后。

心臟搭橋患者，治療前應(yīng)確定心臟受損及動脈阻塞程度、病情是否處于穩(wěn)定階段和發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎或排異反應(yīng)的可能性?；颊咭话悴恍枰A(yù)防性使用抗生素。心臟支架植入是心臟介入手術(shù)中常用的治療方式。支架植入后，患者需要進(jìn)行良好的自我管理，從而防止支架堵塞的發(fā)生。因此，患者術(shù)后需要堅(jiān)持服用抗凝藥物。處于用藥期間的患者來診時(shí)，牙周科醫(yī)生首先應(yīng)密切關(guān)注患者凝血情況，尤其是自身有無出血現(xiàn)象的發(fā)生，如牙齦出血、便血以及鼻出血等。出于控制血栓和栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的原因，建議繼續(xù)抗凝治療。其次，對該類患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教時(shí)，牙周科醫(yī)生應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)避免用力刷牙這種誘發(fā)出血的不良習(xí)慣。若同時(shí)患有高血壓或糖尿病等其他慢性疾病，牙周科醫(yī)生也應(yīng)高度重視這些與出血相關(guān)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)患者應(yīng)定期監(jiān)測血糖和血壓等指標(biāo)。對于佩戴心臟起搏器的患者，應(yīng)仔細(xì)詢問起搏器安裝的時(shí)間、類型和使用情況等。根據(jù)換能器的不同，超聲潔牙機(jī)大致分為兩類：磁致伸縮式和壓電陶瓷式。磁致伸縮式超聲潔牙的工作原理是將電磁能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能。以往的研究認(rèn)為，起搏器這種精細(xì)的設(shè)備會因?yàn)槭艿綇?qiáng)磁場干擾而影響正常功能。而壓電陶瓷式超聲潔牙機(jī)的工作原理為將電能直接轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，因此不存在影響起搏器的電磁場。目前，關(guān)于起搏器等心臟植入式電子設(shè)備和各種口腔科器械之間相互作用的證據(jù)存在矛盾。近年來，新型起搏器的設(shè)計(jì)盡量減少了電磁干擾的影響。最新的證據(jù)表明，當(dāng)超聲潔牙機(jī)至起搏器的距離保持至少15 cm 時(shí)，不太可能對植入起搏器的患者造成臨床風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，減少超聲潔牙機(jī)的使用時(shí)間可以最大限度地減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)?？谇豢漆t(yī)生在治療時(shí)，應(yīng)避免在患者身上懸掛任何導(dǎo)線。在手術(shù)治療過程中，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)起搏器抑制所引起的任何癥狀以及起搏器是否出現(xiàn)鳴響及震動。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象，醫(yī)生應(yīng)立即停止使用口腔科設(shè)備并將其從患者身上移開，從而使設(shè)備恢復(fù)正常功能[25-30]。

1.2 腦血管疾病患者

腦血管疾病是一種以內(nèi)皮功能障礙和動脈壁中脂質(zhì)和巨噬細(xì)胞積聚為特征的慢性炎癥性疾病，動脈粥樣硬化是腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，當(dāng)斑塊脫落入血時(shí)易引起心腦血管急性事件的發(fā)生。其中缺血性腦卒中是成人致殘因素[31]。Joshi 等[32]Me‐ta 分析研究證實(shí)了動脈粥樣硬化斑塊中能夠檢測到牙周細(xì)菌。Leira 等[33]Meta 分析研究表明缺血性腦卒中與牙周炎患病率呈正相關(guān)。Lee 等[34]研究發(fā)現(xiàn)接受牙科預(yù)防治療和牙周治療有助于減少缺血性卒中的發(fā)生率。因此，牙周治療對預(yù)防腦血管疾病起重要作用。對于腦卒中的患者來說，發(fā)病6 個(gè)月內(nèi)僅應(yīng)急處理，6 個(gè)月后在良好的鎮(zhèn)痛下行牙周治療，要求盡量縮短就診時(shí)間且密切監(jiān)控血壓。此類患者麻醉劑中腎上腺素的含量不應(yīng)超過1∶100 000[19]。

2 伴糖尿病牙周炎患者的診療

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，通常伴有多飲、多食和多尿的癥狀。根據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，2019 年糖尿病已成為第九大死因[35]。國際糖尿病聯(lián)合會和歐洲牙周病學(xué)聯(lián)合會2018 年發(fā)布的關(guān)于牙周病和糖尿病共識報(bào)告和指南，證實(shí)了牙周炎與糖尿病之間的雙向關(guān)系[36]。Simpson等[37]指出，對伴糖尿病的牙周炎患者進(jìn)行齦下刮治可顯著改善血糖的控制，且通過牙周治療可能會降低患者的總體醫(yī)療保健費(fèi)用?；颊呔驮\時(shí)應(yīng)首先確定是否確診為糖尿病。若為疑似糖尿病，應(yīng)詢問是否有“三多一少”癥狀，并咨詢內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行血糖檢查。若已確診為糖尿病，應(yīng)詳細(xì)詢問其相關(guān)病史如確診時(shí)間、糖尿病類型、血糖監(jiān)控狀況及手段和有無糖尿病并發(fā)癥等。

牙周科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者血糖控制情況（空腹血糖和糖化血紅蛋白數(shù)值）來制定相應(yīng)的治療計(jì)劃：1）血糖控制好（空腹血糖4.4~6.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%）的患者，牙周治療同健康人；2）血糖控制良好（空腹血糖6.1~7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%~7.5%）的患者，盡量采用非手術(shù)治療，若需進(jìn)行大范圍牙周手術(shù)應(yīng)合理使用抗生素預(yù)防感染；3）血糖控制差（空腹血糖>7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白>7.5%）的患者，一般會伴隨并發(fā)癥或使用大劑量的胰島素，因此不建議進(jìn)行牙周手術(shù)和種植治療。若手術(shù)無法推遲，應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)生是否需要調(diào)整胰島素用量并盡量控制糖化血紅蛋白＜10%。牙周基礎(chǔ)治療應(yīng)在預(yù)防性使用抗生素的情況下，同時(shí)慎用含有腎上腺素的局麻藥；4）對于血糖控制極差（空腹血糖>11.4 mmol/L）的患者，僅應(yīng)急處理。牙周支持治療對于糖尿病患者來說至關(guān)重要，牙周科醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者的日常護(hù)理及定期復(fù)診，將維護(hù)期縮短至1~3個(gè)月。

總的來說，糖尿病患者的牙周治療應(yīng)遵循多次、短時(shí)和基礎(chǔ)治療為主的原則，治療盡量安排在早飯后或服用降糖藥1.5 h后。

3 伴慢性肝病牙周炎患者的診療

慢性肝病包括非酒精性脂肪性肝病、肝硬化和肝癌等。肝移植是晚期肝病的治療手段。環(huán)孢素A 和他克莫司作為移植后的免疫抑制劑在提高存活率同時(shí)會引起牙齦過度增生的不良反應(yīng)，而他克莫司的程度較輕。對于表現(xiàn)出牙齦過度生長的患者，建議用他克莫司替代環(huán)孢素A[38]。牙周治療盡量選擇基礎(chǔ)治療，若要行手術(shù)治療應(yīng)咨詢內(nèi)科醫(yī)生[39]。Kamata 等[40]證實(shí)了伴非酒精性脂肪性肝病的牙周炎患者牙周治療的療效，該研究指出，短期和中期的牙周治療可以顯著減少血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平和抗牙齦卟啉單胞菌抗體滴度。此外，肝臟能夠合成凝血因子，肝細(xì)胞受損時(shí)凝血因子減少，從而造成凝血障礙。因此，治療前應(yīng)先行血常規(guī)和凝血功能檢查。出現(xiàn)凝血障礙時(shí)，不宜手術(shù)治療。牙周科醫(yī)生應(yīng)和內(nèi)科醫(yī)生共同參與，確定牙周治療時(shí)機(jī)后制定相應(yīng)治療計(jì)劃。建議盡量通過牙周基礎(chǔ)治療去除局部刺激物，從而達(dá)到治療效果。最好采用局部用藥方式進(jìn)行消炎。如需全身用藥時(shí)，避免使用對肝臟有影響的藥物。

4 伴慢性腎病牙周炎患者的診療

慢性腎病被定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，且持續(xù)存在>3 個(gè)月[41]。它包括慢性腎衰竭、糖尿病和高血壓腎病以及與腎移植相關(guān)的并發(fā)癥[42]。研究[43-44]表明，牙周炎能夠增加慢性腎病的患病率。血清和唾液中C 反應(yīng)蛋白既可以用來預(yù)測腎病患者透析死亡率，也是反映終末期腎病患者牙周健康狀況的潛在炎癥標(biāo)志物。Rahmati 等[45]研究指出，透析患者經(jīng)過牙周治療后，血清中C 反應(yīng)蛋白的表達(dá)水平降低。慢性腎病患者的牙周治療同樣需要牙周科醫(yī)生與內(nèi)科醫(yī)生共同參與。慢性腎病持續(xù)進(jìn)展會導(dǎo)致慢性腎功能不全。因此牙周治療前，應(yīng)常規(guī)行血液學(xué)檢查并咨詢內(nèi)科醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量及用藥時(shí)間間隔。尿素氮＜60 mg/dL、肌酐＜1.5 mg/L 者不宜進(jìn)行牙周治療。接受透析的患者接受牙周治療的最佳時(shí)機(jī)為透析24 h 后。腎移植患者，移植后的前3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行侵入性牙周治療，建議3個(gè)月進(jìn)行一次牙周支持治療。慢性腎病患者在牙周治療前后均應(yīng)預(yù)防性使用抗生素[29,46]。研究[47]表明，有急性腎功能不全病史的患者發(fā)生慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加。此類患者牙周治療過程中應(yīng)密切注意患者癥狀，一旦出現(xiàn)不適癥狀（如疲勞、惡心、嘔吐、高血壓、暈厥、昏迷和意識喪失等），應(yīng)立刻停止治療，請腎內(nèi)科醫(yī)生會診并進(jìn)行相應(yīng)處置，包括對患者進(jìn)行吸氧治療并監(jiān)測生命體征，讓患者保持仰臥位，同時(shí)靜脈注射糖皮質(zhì)激素（通常是100 mg 氫化可的松）以及靜脈補(bǔ)液和電解質(zhì)[48-49]。

5 伴呼吸系統(tǒng)疾病牙周炎患者的診療

呼吸系統(tǒng)疾病中，慢性阻塞性肺疾病、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暫停等慢性疾病，以及肺炎和新型冠狀病毒感染等急性疾病在全球人口中發(fā)病率很高。研究表明，牙周炎與慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停以及新型冠狀病毒感染并發(fā)癥等之間存在正相關(guān)關(guān)系，且患者的牙周狀況較無呼吸系統(tǒng)疾病者相比更差。牙周治療后，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能有所改善，肺炎發(fā)病率降低以及成人哮喘患者死亡率顯著降低。對于伴傳染性呼吸系統(tǒng)疾病的牙周炎患者，牙周治療時(shí)應(yīng)注意疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用超聲潔牙機(jī)[29,50]。

6 伴腫瘤牙周炎患者的診療

流行病學(xué)調(diào)查顯示，牙周炎與癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，其中頭頸部腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)可增加1.20~4.57倍。牙齦卟啉單胞菌和伴放線聚集桿菌通過釋放酶促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的消化，從而為自身提供營養(yǎng)并增強(qiáng)組織侵襲。這些細(xì)菌酶可能對鄰近上皮細(xì)胞造成直接的DNA 損傷，誘導(dǎo)原癌基因和腫瘤抑制基因的突變[51]。手術(shù)治療、放療和化療是腫瘤患者主要的治療手段。腫瘤患者的牙周治療應(yīng)由牙周科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生和腫瘤科醫(yī)生配合完成。頭頸部腫瘤術(shù)前應(yīng)盡可能徹底治療牙周炎癥。腫瘤術(shù)后通常會出現(xiàn)張口受限，應(yīng)注意口腔沖洗。待組織愈合且開口度恢復(fù)時(shí)，治療原則同普通患者。對于非頭頸部腫瘤手術(shù)治療患者，全身狀態(tài)可耐受者，治療原則同普通患者，全身狀況不佳者則姑息治療。將要接受放化療的腫瘤患者，建議在治療前3 周左右進(jìn)行完善的全身及口腔檢查和評估。當(dāng)患者全身狀況尚可時(shí)，牙周治療原則同健康人。全身?xiàng)l件不佳者，應(yīng)在患者耐受范圍內(nèi)行牙周基礎(chǔ)治療，避免創(chuàng)傷性手術(shù)治療。在基礎(chǔ)治療消除口內(nèi)感染灶階段，應(yīng)將毫無保留價(jià)值的患牙（無法修復(fù)的齲壞、根尖周病變以及重度牙周炎）拔除。為保證軟組織愈合，拔牙和牙周手術(shù)治療需至少在放療前14 d 完成。對于牙周手術(shù)治療，應(yīng)慎重進(jìn)行。放療期間以自我維護(hù)為主。此階段，患者易出現(xiàn)暫時(shí)性白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，因此牙周治療應(yīng)在兩次化療期間進(jìn)行，即上一次化療后的2~3周。處于急性血常規(guī)紊亂階段的患者在口腔維護(hù)時(shí)應(yīng)避免損傷軟組織。若患者在前往牙周科就診前已接受放化療，牙周科醫(yī)生同樣應(yīng)全面評估患者全身狀況，從而確定患者耐受力。全身耐受者以基礎(chǔ)治療為主。對于化療后患者，建議詳細(xì)詢問其化療藥物史并進(jìn)行血象檢查。當(dāng)血小板＜50 000/mm3時(shí)，應(yīng)避免牙周基礎(chǔ)治療及手術(shù)治療。若需要牙周治療，建議在內(nèi)科醫(yī)生會診意見下給予適當(dāng)治療。若患者接受的放療劑量高于60 Gy，建議盡可能推遲有創(chuàng)傷性治療。放化療后2~5年內(nèi)，口腔科醫(yī)生的主要任務(wù)是預(yù)防并治療放射性骨壞死、張口受限、猛性齲及機(jī)會致病菌感染。牙周治療以加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教為主。建議患者使用含氟牙膏、含氟漱口液以及局部涂氟[52-53]。

7 伴骨質(zhì)疏松癥牙周炎患者的診療

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞和骨骼脆性增加等為特點(diǎn)的全身性疾病[54]。已有證據(jù)表明全身骨密度與牙槽骨吸收和附著喪失水平之間具有相關(guān)性。這種相關(guān)性，可作為牙周科醫(yī)生在治療嚴(yán)重牙周炎患者時(shí)篩查潛在骨折風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)。同時(shí)也應(yīng)意識到，骨折風(fēng)險(xiǎn)超過干預(yù)閾值的患者發(fā)生嚴(yán)重牙周炎和牙齒脫落的風(fēng)險(xiǎn)更大。建議正在接受骨質(zhì)疏松癥治療并具有牙周炎共同危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行常規(guī)口腔維護(hù)。治療骨質(zhì)疏松癥（補(bǔ)充維生素D、抗吸收治療以及應(yīng)用骨合成代謝劑）能夠改善牙槽骨吸收和附著喪失水平，但仍需要更多研究來評估。然而，接受雙磷酸鹽治療骨質(zhì)疏松的患者，在進(jìn)行有創(chuàng)的口腔治療時(shí)，出現(xiàn)藥物相關(guān)性頜骨骨壞死并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[55]。該類患者免疫防御機(jī)制受損，建議加強(qiáng)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。長期口服或靜脈注射的患者，不建議行牙周手術(shù)治療。短期口服且可停藥的患者，建議少量多次進(jìn)行牙周潔治和刮治等非手術(shù)治療，謹(jǐn)慎行牙周手術(shù)治療。且治療前后均輔以抗菌藥物。對患有骨質(zhì)疏松癥的更年期及更年期以后的女性患者，應(yīng)在牙周治療的同時(shí)配合內(nèi)分泌治療[49]。

8 伴出血性疾病牙周炎患者的診療

出血性疾病是一組由先天性及獲得性因素導(dǎo)致止血機(jī)制缺陷或異常而引起的疾病。主要的病因包括血小板異常（再障、白血病和脾功能亢進(jìn)等）、凝血異常（血友病、肝病相關(guān)凝血障礙和維生素K 缺乏癥等）以及抗凝血或纖溶亢進(jìn)等。研究[56]表明，急性白血病患者患牙齦炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。急性單核細(xì)胞白血病和急性早幼粒細(xì)胞白血病患者最常出現(xiàn)牙齦增生。同時(shí)，白血病患者也伴有牙疼、松動以及自發(fā)性出血等癥狀。血友病患者在受到外傷或乳牙脫落時(shí)傷口易出血不止，若同時(shí)伴有牙周炎則容易反復(fù)出現(xiàn)牙齦出血[29,57]。再障患者由于免疫力下降，容易出現(xiàn)牙齦出血和腫脹等常見癥狀。患者往往會因?yàn)榭谇怀鲅恢?、牙周炎進(jìn)展迅速等而首診于口腔科。因此，牙周科醫(yī)生應(yīng)重視伴出血性疾病患者的治療，并與內(nèi)科醫(yī)生相互配合。治療前應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史，如是否已確診為某種血液疾病、是否長期服用抗凝藥物以及是否患有凝血障礙相關(guān)疾病。對可疑有血液疾病的患者，應(yīng)做血常規(guī)及凝血等相關(guān)檢查。建議牙周以保守治療為主。白血病患者若接受造血干細(xì)胞移植，牙周治療應(yīng)在免疫功能完全恢復(fù)后進(jìn)行。

化療能夠影響白血病患者的牙周治療計(jì)劃與時(shí)機(jī)，牙周科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的血常規(guī)參數(shù)進(jìn)行制定。對于化療前階段的患者：1）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>60 000/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>2 000/mm3時(shí)，無須輸入血小板以及預(yù)防性使用抗生素；2）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)為30 000~60 000/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1 000~2 000/mm3時(shí)，非侵入性手術(shù)可選擇輸血，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素；3）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)不足30 000/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不足1 000/mm3時(shí)，術(shù)前1 h 輸血小板，術(shù)后定期輸血以維持血小板計(jì)數(shù)大于30 000~40 000/mm3，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前1 h 和術(shù)后6 h 使用阿米卡星150 mg/m2和替卡西林75 mg/kg。對于化療中/后階段的患者：1）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)>60 000/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>1 000/mm3時(shí)，可進(jìn)行手術(shù)；2）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜50 000/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1 000/mm3時(shí)，禁止侵入性操作；3）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜40 000/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1 500/mm3時(shí)，禁止牙周探診和拔牙；4）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)＜100 000/mm3，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3 500/mm3時(shí)，應(yīng)推遲選擇性口腔治療。

化療前和化療后患者，應(yīng)推遲牙周手術(shù)治療，預(yù)防性使用抗生素下謹(jǐn)慎行齦下刮治?；熃Y(jié)束后的患者，至少6個(gè)月內(nèi)需在預(yù)防性使用抗生素下進(jìn)行牙周手術(shù)[58]。

9 妊娠期牙周炎患者的診療

2013 年牙周炎與不良妊娠結(jié)局共識報(bào)告指出，牙周炎會增加不良妊娠結(jié)局（早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等）的風(fēng)險(xiǎn)[59]。Albert 等[60]通過對口腔保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，牙周治療與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較低有關(guān)。Bobetsis 等[61]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)僅納入高質(zhì)量研究或妊娠并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)孕婦時(shí)，牙周治療可降低早產(chǎn)和低體重兒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，牙周科醫(yī)生應(yīng)建議孕婦接受牙周治療，從而維護(hù)口腔健康和控制危險(xiǎn)因素。對于妊娠期的牙周治療，牙周科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評估患者的生理和心理狀態(tài)，慎重進(jìn)行。在整個(gè)妊娠期，必要的口腔科檢查（包括X線檢查）都是安全的。由于妊娠早期（1~15 周）和妊娠晚期（28~40周）易發(fā)生不良妊娠結(jié)局，因此牙周治療的最佳時(shí)機(jī)為妊娠中期（16~27 周）。牙周科醫(yī)生應(yīng)重視妊娠期患者治療過程中的疼痛和恐懼等不適感并采取對癥處理。2004 年，美國食品藥品監(jiān)督管理局推薦了妊娠期女性口腔治療時(shí)可安全使用的藥物，如控制感染可選用青霉素、阿莫西林和克林霉素，緩解疼痛可選擇撲熱息痛、哌替啶和嗎啡，局麻藥可選擇利多卡因加腎上腺素和丙洛卡因。對于罹患未控制的高血壓、糖尿病、有血栓形成傾向等妊娠期并發(fā)癥的患者，應(yīng)遵循相應(yīng)產(chǎn)科病癥的治療原則[62-64]。

10 小結(jié)

越來越多的臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果證實(shí)，牙周炎是很多全身系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)這些全身系統(tǒng)疾病進(jìn)展。牙周科醫(yī)生在臨床診療工作中，面對此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問、仔細(xì)檢查、謹(jǐn)慎診斷以及個(gè)性化治療。整個(gè)診療過程中都應(yīng)該加強(qiáng)與相關(guān)學(xué)科醫(yī)生的溝通，應(yīng)根據(jù)不同階段治療的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。以牙周基礎(chǔ)治療為主，全身狀況適宜時(shí)再考慮必要的牙周手術(shù)治療。牙周科醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)調(diào)伴全身系統(tǒng)疾病患者的牙周維護(hù)治療，加強(qiáng)患者自我菌斑控制的意識，從而達(dá)到控制牙周感染以及降低系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。