■韓榮（成都市第五人民醫(yī)院）

醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化全程管理模式能為患者提供有效的治療及診斷。本文主要講如何將全程管理模式應(yīng)用到出血性腦卒中患者中，并針對(duì)在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的一系列問(wèn)題提出改善措施。

制定出全程管理模式（PICO）

全程管理模式主要包括以下幾個(gè)方面：P（實(shí)施對(duì)象）：出血性腦卒中患者；I（干預(yù)措施）：醫(yī)院—社區(qū)—家庭全程管理模式；C（對(duì)照措施）：醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式；O（預(yù)后結(jié)果）：提高患者的延續(xù)性照護(hù)整體質(zhì)量，能夠積極滿足社區(qū)出血性腦卒中患者的自身需求。

模式實(shí)施的具體步驟

通過(guò)篩選收集出血性腦卒中患者，按照以下步驟實(shí)施全程管理模式：

1.入院后的調(diào)查（1）對(duì)患者的現(xiàn)狀及健康需求采用自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。（2）根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果及資料查閱，制定健康教育方案。（3）使用改良自理能力評(píng)估量表進(jìn)行患者自理能力的評(píng)估。

2.住院階段的護(hù)理（1）與康復(fù)醫(yī)師、心理治療師密切配合，早期康復(fù)訓(xùn)練前移以及心理干預(yù)。（2）制定?？萍膊〗】到逃桨覆⒔M織實(shí)施。（3）納入急性腦出血規(guī)范性減壓管理研究。（4）動(dòng)態(tài)使用改良自理能力評(píng)估量表進(jìn)行自理能力評(píng)估。（5）開(kāi)展專題講座，通過(guò)講座向患者進(jìn)行健康教育、互動(dòng)答疑。

3.出院前的指導(dǎo)（1）出院前按照知情同意的原則，與患者簽訂全程管理服務(wù)協(xié)議書(shū)，為期一年。（2）向患者及家屬發(fā)放健康教育資料，開(kāi)展院內(nèi)健康教育指導(dǎo)。（3）聯(lián)合康復(fù)科醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)。

4.出院后的隨訪 包括4 次訪視干預(yù)和6 次電話干預(yù)，高頻干預(yù)主要集中在出院后的前3 個(gè)月。

全程管理模式實(shí)施效果的評(píng)價(jià)

1.患者和家屬的效果評(píng)價(jià) 對(duì)患者、家屬做到指導(dǎo)、監(jiān)督、教育及心理支持，提升患者的康復(fù)鍛煉意識(shí)，能夠全面改善其生存質(zhì)量，間接地使患者達(dá)到生活基本自理的目的，降低對(duì)于家屬、患者的照顧負(fù)擔(dān)，提高患者的恢復(fù)功能，增加患者的社會(huì)參與感。在上門(mén)服務(wù)中，若出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，缺乏相應(yīng)的搶救設(shè)備與醫(yī)生的指導(dǎo)，容易延誤最佳搶救時(shí)機(jī)，出現(xiàn)醫(yī)療安全問(wèn)題。

2.對(duì)護(hù)士的效果評(píng)價(jià) 體現(xiàn)了護(hù)士的自我價(jià)值，得到社會(huì)、患者以及家屬的認(rèn)可，更加具有成就感。督促護(hù)士不斷提升自我專業(yè)水平，同時(shí)也加入社區(qū)護(hù)理新模式的探討學(xué)習(xí)中。護(hù)士在社區(qū)護(hù)理工作站的指導(dǎo)下，通過(guò)上門(mén)服務(wù)增加了護(hù)士的額外收入。

實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

1.失訪率高 患者出院前，詳細(xì)了解患者聯(lián)系方式及作息時(shí)間，約定首次上門(mén)訪視時(shí)間，并相對(duì)固定上門(mén)訪視和電話訪視時(shí)間；有效落實(shí)全程管理服務(wù)協(xié)議書(shū)的簽訂。

2.隨訪質(zhì)量低 根據(jù)患者時(shí)間合理安排隨訪人員的工作時(shí)間。通過(guò)腳本演練，提高隨訪人員的健康教育能力，做好解釋溝通。

3.健康宣教內(nèi)容參差不齊 成立由高年資護(hù)士組成的延續(xù)護(hù)理小組，完善各種健康教育內(nèi)容，制定規(guī)范的健康教育腳本，并提前演練。加強(qiáng)隨訪人員的卒中新進(jìn)展等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，注重知識(shí)的更新。

4.未設(shè)置財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制 政府部門(mén)可設(shè)置延續(xù)性收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及制定護(hù)理補(bǔ)償制度，并能夠使更多的出院患者積極接受相應(yīng)的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，助力延續(xù)性護(hù)理全面實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。