顏芬芬，韓寶江，王道雄

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 器材科，湖北 武漢 430030

引言

2019 年6 月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)清單，要求取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成[1]，表明醫(yī)用耗材將由醫(yī)院收入來源轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?；同? 月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合單病種管理、臨床路徑管理、績(jī)效管理等工作，提高醫(yī)用耗材合理使用水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[2]。由此可知，在國家不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本管控[3-4]，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理化使用[5-6]，成為醫(yī)院管理者必須面對(duì)的課題。

止血材料作為一種用于體內(nèi)出血部位、實(shí)現(xiàn)快速止血的新型材料，已在各個(gè)外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。與此同時(shí)，隨著其品種迅速增加、缺乏科學(xué)的使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)院在管理止血材料時(shí)面臨較大挑戰(zhàn)[7-8]。疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）作為我國目前醫(yī)保支付方式的重要舉措[9]，其根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度以及費(fèi)用消耗等因素，將患者分入若干診斷組，相同DRG 組患者往往消耗的醫(yī)用耗材資源相近[10-11]?；诖耍瑸榧訌?qiáng)某三甲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱H 醫(yī)院）止血材料合理化使用，選取該院2022 年1—10 月的某個(gè)DRG 組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以保證止血材料使用情況的可比性，通過回顧性分析該DRG 組下不同科室、手術(shù)、診療組的止血材料使用情況，為開展該類耗材的管控提供支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取H 醫(yī)院病案數(shù)據(jù)中2022 年1—10 月的1 個(gè)DRG 組數(shù)據(jù)，剔除異常數(shù)據(jù)，共計(jì)782 例住院患者的治療數(shù)據(jù)，其中包括患者年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、輸血費(fèi)用、手術(shù)名稱、止血材料費(fèi)用、開單科室名稱、診療組等信息。

1.2 數(shù)據(jù)處理

在對(duì)止血材料費(fèi)用與患者年齡、住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析時(shí)，對(duì)選取的DRG 組下所有患者信息進(jìn)行分析。在進(jìn)行該DRG 組下的各類手術(shù)以及手術(shù)對(duì)應(yīng)的科室、診療組止血材料使用情況進(jìn)行分析時(shí)，根據(jù)DRG 組下各類手術(shù)對(duì)應(yīng)的患者數(shù)量以及止血材料費(fèi)用等維度篩選6 種重點(diǎn)手術(shù)，所篩選的重點(diǎn)手術(shù)患者數(shù)量占該DRG 組患者總數(shù)量的85.68%，止血材料費(fèi)用占該DRG 組下止血材料費(fèi)用的84.14%，可反映出該DRG 組下手術(shù)、手術(shù)對(duì)應(yīng)的科室和診療組止血材料的使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman 方法進(jìn)行相關(guān)性分析。兩樣本間均數(shù)比較時(shí)若樣本滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不滿足則采用Mann-WhitneyU方法檢驗(yàn)；三樣本及以上均數(shù)檢驗(yàn)若樣本滿足正態(tài)分布和方差齊性，則采用方差分析，若不滿足則采用Kruskal-Wallis方法進(jìn)行檢驗(yàn)；對(duì)于分類變量采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 止血材料費(fèi)用相關(guān)性分析

采用Spearman 方法對(duì)該DRG 組下782 例患者的止血材料費(fèi)用與患者的年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)性分析可知，患者的止血材料費(fèi)用與患者年齡及住院天數(shù)不相關(guān)（P＞0.05），與患者的住院費(fèi)用呈現(xiàn)正相關(guān)性（P＜0.05），相關(guān)系數(shù)為0.431，見表1。

表1 止血材料費(fèi)用與年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用相關(guān)性分析{M[P25，P75]}

2.2 重點(diǎn)手術(shù)、科室、診療組止血材料使用情況分析

2.2.1 重點(diǎn)手術(shù)止血材料使用情況分析

為分析該DRG 組下手術(shù)類型對(duì)患者止血材料費(fèi)用造成的影響，對(duì)6 種手術(shù)對(duì)應(yīng)的患者止血材料費(fèi)用進(jìn)行分析。由表2 可知，6 種手術(shù)對(duì)應(yīng)的患者止血材料費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，手術(shù)6 對(duì)應(yīng)的患者止血材料均次費(fèi)用最高，為2010.22 元/人，與均次費(fèi)用最低的手術(shù)類型相差645.67 元/人。

2.2.2 重點(diǎn)手術(shù)科室止血材料使用情況分析

為進(jìn)一步分析兩個(gè)科室不同手術(shù)類型下止血材料費(fèi)用差異，對(duì)5 種重點(diǎn)手術(shù)下科室的止血材料進(jìn)行分析（手術(shù)6 僅A 科室開展了此項(xiàng)手術(shù)，故不做對(duì)比分析）。由表3 可知，手術(shù)1、手術(shù)2、手術(shù)3 以及手術(shù)4，兩個(gè)科室之間的患者止血材料費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)5 兩個(gè)科室之間的患者止血材料費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩個(gè)科室患者止血材料均次費(fèi)用差別最大的為手術(shù)3，相差1144.48 元/人。

2.2.3 重點(diǎn)手術(shù)下各診療組止血材料使用情況分析

選取重點(diǎn)手術(shù)對(duì)應(yīng)的診療組中患者例數(shù)≥10 例的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括手術(shù)1、手術(shù)2、手術(shù)3。由表4 可知，手術(shù)1、手術(shù)2 各診療組對(duì)應(yīng)的患者止血材料費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)3 兩個(gè)診療組對(duì)應(yīng)的患者止血材料費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在手術(shù)1及手術(shù)2 中，診療組5 對(duì)應(yīng)的患者止血材料均次費(fèi)用均最高。

表4 重點(diǎn)手術(shù)下各診療組止血材料費(fèi)用差異性分析

2.3 止血材料使用類別及使用效果分析

2.3.1 止血材料使用類別分析

本研究對(duì)該DRG 組下重點(diǎn)手術(shù)對(duì)應(yīng)的止血材料均次費(fèi)用與各類止血材料使用率相關(guān)性進(jìn)行分析，由表5可知，止血材料均次費(fèi)用與a 及b 兩種止血材料的使用率呈正相關(guān)（P＜0.05），與a 種材料的使用率相關(guān)系數(shù)為0.829，與b 種材料的使用率相關(guān)系數(shù)為0.943，均呈現(xiàn)極強(qiáng)的相關(guān)性，a 為止血材料中單價(jià)最低的一種，b為止血材料中單價(jià)最高的一種。止血材料均次費(fèi)用與其余5 種材料的使用率無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.3.2 止血材料效果分析

由表5 可知，止血材料均次費(fèi)用與單價(jià)最高的b種材料呈極強(qiáng)的相關(guān)性，且該材料使用金額占6 種手術(shù)所使用止血材料總金額的59.16%，占比較高。為研究使用高價(jià)止血材料的合理性，探討使用b 種材料與使用其他止血材料在費(fèi)用效果以及臨床效果方面的差異（表6～7）。費(fèi)用效果指標(biāo)包括住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、輸血費(fèi)用，臨床效果指標(biāo)包括住院天數(shù)、抗菌藥物使用比例、輸血比例[12]。

表6 使用不同止血材料費(fèi)用效果情況{M[P25，P75]，元/人}

表7 使用不同止血材料臨床效果情況{M[P25，P75]}

（1）在費(fèi)用效果方面，由表6 可知，前5 種手術(shù)中使用b 種止血材料組相較于使用其他止血材料組的人均住院費(fèi)用更高，且在手術(shù)1、2、5 中，兩組的患者住院費(fèi)用有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。該6 種手術(shù)患者兩組的抗菌藥物費(fèi)用及輸血費(fèi)用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

（2）在臨床效果方面，由表7 可知，使用b 種止血材料的患者與使用其他止血材料組的患者相比，在住院天數(shù)、是否需要使用抗菌藥物和是否需要輸血方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

本研究首先對(duì)患者止血材料費(fèi)用與該患者的年齡、住院天數(shù)、住院費(fèi)用進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明患者止血材料費(fèi)用與其住院費(fèi)用呈正相關(guān)，即止血材料費(fèi)與患者住院費(fèi)用變化方向相同，表明醫(yī)院控制該DRG 組下止血材料費(fèi)用對(duì)降低患者的住院費(fèi)用有一定的積極意義。

其次從臨床使用層面分析，探究重點(diǎn)手術(shù)、重點(diǎn)手術(shù)下科室和診療組止血材料使用情況。由表2 可知，同一DRG 組不同的手術(shù)方式對(duì)止血材料費(fèi)用有影響，該數(shù)據(jù)為耗材管理提供了有力支撐，即在進(jìn)行病例點(diǎn)評(píng)時(shí)，應(yīng)關(guān)注醫(yī)生所采用的手術(shù)方式，探索選擇合適的手術(shù)方式以降低止血材料費(fèi)用。此外，為強(qiáng)化該類耗材使用源頭管理，本研究分析各重點(diǎn)手術(shù)下科室和診療組耗材使用情況，由表3～4 數(shù)據(jù)可知，有4 種手術(shù)科室間用耗行為存在差異，2 種手術(shù)各診療組間用耗行為存在差異。由于缺少診療路徑規(guī)范，臨床在選擇止血材料時(shí)，一般根據(jù)經(jīng)驗(yàn)視現(xiàn)場(chǎng)出血情況而定，個(gè)別醫(yī)生在術(shù)中使用止血材料比較隨意，存在臨床應(yīng)用指征把控不嚴(yán)，超適應(yīng)證使用、濫用等情況[13]，進(jìn)而導(dǎo)致費(fèi)用差異。因此本研究對(duì)同種手術(shù)下不同科室、診療組止血材料費(fèi)用進(jìn)行分析，使醫(yī)院耗材管控更具針對(duì)性。

最后探究6 種手術(shù)使用止血材料的主要種類，以明確耗材品類管控的重點(diǎn)。經(jīng)分析，6 種手術(shù)患者止血材料均次費(fèi)用與單價(jià)最低以及最高的兩種止血材料使用率呈現(xiàn)極強(qiáng)的相關(guān)性，表明在醫(yī)院醫(yī)用耗材精細(xì)化管控的背景下，臨床有逐步傾向使用更便宜的止血材料的趨勢(shì)，同時(shí)也表明控制單價(jià)最高的止血材料用量，對(duì)降低止血材料費(fèi)用有積極意義。為進(jìn)一步探究使用高價(jià)止血材料的合理性，將患者以是否使用了b 種材料進(jìn)行分組，從費(fèi)用效果和臨床效果兩個(gè)方面進(jìn)行分析，由表6～7 數(shù)據(jù)可知，使用b 種材料的部分手術(shù)人均住院費(fèi)用更高，且患者住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在臨床效果方面，兩組無差異，該研究結(jié)果進(jìn)一步表明加強(qiáng)b 種止血材料合理使用的必要性。目前，在耗材使用后評(píng)價(jià)方面，醫(yī)院更多從科室、術(shù)式、術(shù)者等維度進(jìn)行用量分析（手術(shù)量、使用量、使用金額）或使用強(qiáng)度分析（人均使用量、人均費(fèi)用）。本研究在進(jìn)行止血材料使用評(píng)價(jià)時(shí)，不僅從上述維度展開分析，還對(duì)不同止血材料的費(fèi)用效果、臨床效果進(jìn)行分析，為耗材精細(xì)化管控提供了更為全面的數(shù)據(jù)支撐。

4 醫(yī)用耗材管理建議

4.1 建立醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)

為更及時(shí)、準(zhǔn)確體現(xiàn)臨床用耗情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)探索建立醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)，以大數(shù)據(jù)平臺(tái)為依托，針對(duì)重點(diǎn)術(shù)式或重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)用耗材，根據(jù)DRG、電子病歷、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、費(fèi)用明細(xì)等信息進(jìn)行整合分析，并結(jié)合臨床專家意見建立標(biāo)準(zhǔn)化用耗方案。此外，依托平臺(tái)建立多維度科室用耗分析模塊、DRG 用耗分析模塊以及醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)模塊等，以輔助醫(yī)用耗材使用的高效精準(zhǔn)化管理[14]。

4.2 健全醫(yī)用耗材使用管理機(jī)制

醫(yī)院應(yīng)聯(lián)動(dòng)多部門建立醫(yī)用耗材“事前定標(biāo)、事中控制、事后分析反饋”的閉環(huán)管理路徑，以實(shí)現(xiàn)臨床用耗的精細(xì)化管理[15-16]。事前應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建立使用規(guī)范；院內(nèi)多部門協(xié)作，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有止血材料基于適應(yīng)證進(jìn)行梳理，并根據(jù)科室專業(yè)特點(diǎn)建立止血材料的使用路徑和適應(yīng)證范圍，形成臨床使用規(guī)范和使用目錄[7]；基于科室歷史用耗情況，建立科室醫(yī)用耗材使用目標(biāo)值，并納入績(jī)效考核，以該方式進(jìn)行壓力傳導(dǎo)，引導(dǎo)醫(yī)師用耗行為的改變。在醫(yī)用耗材使用過程中，借助大數(shù)據(jù)平臺(tái)分析結(jié)果，在臨床醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，向醫(yī)師智能化推薦關(guān)鍵醫(yī)用耗材品類及用量，同時(shí)針對(duì)重點(diǎn)管控醫(yī)用耗材，建立醫(yī)用耗材審批制度，以強(qiáng)化事中管控。建立病例點(diǎn)評(píng)制度，組建臨床用耗專業(yè)分析團(tuán)隊(duì)，定期對(duì)科室、診療組、醫(yī)師的用耗行為進(jìn)行分析并反饋，同時(shí)結(jié)合臨床科室建議不斷優(yōu)化調(diào)整用耗管控方案。

4.3 充分利用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估是對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的特性、作用及影響的系統(tǒng)評(píng)估，其目的是為醫(yī)療領(lǐng)域中與技術(shù)相關(guān)的決策提供信息，促進(jìn)具有成本效益的新技術(shù)的應(yīng)用[17-18]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試探索利用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，對(duì)新醫(yī)用耗材或重點(diǎn)監(jiān)管的醫(yī)用耗材安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，安全性評(píng)價(jià)可以醫(yī)療器械不良事件發(fā)生情況為依據(jù)，有效性評(píng)價(jià)可以止血效果、手術(shù)效率、圍術(shù)期預(yù)后等為指標(biāo)，經(jīng)濟(jì)性方面可開展治療全過程成本分析，從而鑒別所使用的醫(yī)用耗材是否能更好地解決臨床困難，是否符合適應(yīng)證等，進(jìn)而為患者提供更有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。

5 總結(jié)

本研究基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)，探討H 醫(yī)院一段時(shí)間內(nèi)某一DRG 組下的止血材料使用情況，分析了止血材料費(fèi)用與患者年齡等指標(biāo)的相關(guān)性；從手術(shù)方式、科室、診療組3 個(gè)維度分析止血材料費(fèi)用情況，明確了醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象；分析了重點(diǎn)手術(shù)止血材料均次費(fèi)用與各類止血材料使用率的相關(guān)性，從費(fèi)用效果和臨床效果兩個(gè)方面探討了使用高價(jià)止血材料的合理性，明確了耗材品類管控的重點(diǎn)。

止血材料管控是一項(xiàng)需要持續(xù)改進(jìn)的工作，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過建立醫(yī)用耗材大數(shù)據(jù)監(jiān)管平臺(tái)、健全醫(yī)用耗材使用管理機(jī)制、利用衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法等，實(shí)現(xiàn)該類材料的合理化使用。本研究也存在一定的不足之處，如對(duì)不同的止血材料使用效果進(jìn)行分析時(shí)，僅選擇了住院費(fèi)用、抗菌藥物費(fèi)用、輸血費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行分析，而未考慮患者的術(shù)中出血量、止血成功率、二次手術(shù)率等指標(biāo)，若要更為準(zhǔn)確體現(xiàn)臨床科室用耗情況，可結(jié)合該類指標(biāo)開展下一步分析。