孫碧海，尹常寶，張芳，趙晶

中日友好醫(yī)院 a.信息部；b.手術麻醉科，北京 100029

引言

麻醉藥品和第一類精神藥品（簡稱麻精藥品），在我國屬于“五專”管理類，一旦管理環(huán)節(jié)出現問題，可能會導致濫用、流入非法渠道等復雜問題[1]。麻醉科是醫(yī)院使用麻精藥品最為頻繁、數量最為巨大的部門，對麻精藥品的管理，一直是其重要的工作內容[2-3]。作為二級部門，麻醉科的管理主要集中在藥品到貨驗收、入庫、出庫、發(fā)放、使用、歸還及庫存盤點等具體工作[4]。以上工作，單憑手工操作方式進行，不僅記錄過程繁雜，而且存在復核清點效率低、監(jiān)管不規(guī)范等問題，甚至可能出現冒領、調換、非法開藥及殘液管理不當等嚴重的管理漏洞[5-6]。如何提高麻精藥品管理效率和準確性，降低人力成本，保障臨床安全[7-8]，一直是麻醉科亟待解決的問題。

在過去的20 年里，Excel、帶用戶界面和數據庫的軟件系統(tǒng)均被用于麻精藥品的統(tǒng)計分析中，且在不斷地嘗試改變和創(chuàng)新；由于只停留在記錄電子化，未使用智能硬件設備，無法進行藥品存放、領取等過程的管理，也就沒有從根本上解決藥品管理問題[9]。

藥柜系統(tǒng)的出現，為麻精藥品的規(guī)范和精準管理提供了方向[10]。早期，由于組件設計缺陷，信息對接本地化困難，再加上高昂的單價，最終限制了其在臨床中的應用[11]。隨著成本的降低，新一代藥柜系統(tǒng)開始應用于醫(yī)院層面的藥物配儲[12-14]。相關研究[15-16]表明，基于新一代藥柜系統(tǒng)的麻精藥品管理模式在精準管理和節(jié)省人力、時間成本方面，較傳統(tǒng)管理模式優(yōu)勢明顯。雖然優(yōu)勢明顯，但對于國內具有相當術間規(guī)模的三甲醫(yī)院來說，預算投入高仍是項目能否順利上線的決定性因素之一。同時，智能藥柜[17]存在操作繁瑣、取藥回收空瓶效率低、清點復核負荷大等問題，大規(guī)模應用時，不可避免的單點故障甚至會影響到臨床使用的安全。如何經濟、高效地運用好智能藥柜模式為臨床服務，是一個值得研究探索的問題。

本研究將從我院手麻科麻精藥品管理現狀入手，借鑒以往案例經驗，并加以改進，提出智能硬件聯合全閉環(huán)信息化管理新模式，探索建立經濟、實用、可執(zhí)行的麻醉科麻精藥品管理新模式，并將成果予以推廣。

1 原有管理模式

我院本部手術室現有35 個手術間，日均超200 臺手術，科室設專職麻醉護士兩人，負責麻精藥品日常管理。我院麻醉科麻精藥品人工管理模式為：麻醉醫(yī)生每日一早依據當日術間麻醉量，在麻醉護士處領取足量藥品，并手工登記于領藥本上，醫(yī)護雙方簽字確認；如臨時（補）用藥，需再次前往護士處，重復領藥、簽字環(huán)節(jié)；每完成1 臺手術，麻醉醫(yī)生需手寫1 份麻精處方并在醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）中完成藥品收費；當日工作結束，麻醉醫(yī)生清點安瓿和處方單，連同剩余藥品交還給護士處，雙方核對無誤后，完成藥品核銷工作。以上模式存在諸多管理問題：① 面對面交接過程耗時；② 過程追溯（領取、使用、記費、核銷等）信息不完整，存在風險；③ 手寫處方字跡潦草，內容不全等。因此，盡快建立切實可行的麻精藥品管理新模式，迫在眉睫。

2 管理模式創(chuàng)新

2.1 方案設計思路

梳理我院手麻科麻精藥品日常管理工作，可以簡化為備藥、領/還藥、使用、核銷4 個環(huán)節(jié)。因此，本研究擬圍繞以上4 個方面進行優(yōu)化，最終實現管理閉環(huán)：① 統(tǒng)一用藥差異，采用套餐量備藥，借助合適的載體轉運，有效提高護士備藥效率，減少差錯；② 選用操作簡便且安全可靠的智能硬件設施，實現醫(yī)護錯時操作，有效提高工作效率；③ 實現用藥明細和精麻處方自動生成，完成術中收費，實現“三單”（麻醉記錄單、藥品收費單、麻精處方）一致；④ 依托上述環(huán)節(jié)的過程信息和智能硬件輔助，實現藥品的快速核銷，減輕麻醉護士核銷以及后期盤點等工作的壓力。以上改進思路，可作為具體方案改進與實施的依據，見圖1。

圖1 麻精藥品閉環(huán)管理示意圖

2.2 設備選擇

為了實現以上管理模式，本研究通過篩選，最終選擇了包括智能存儲柜、智能藥車、智能核銷臺在內的3 類智能硬件設備。

（1）智能存儲柜由3 部分構成。① 存儲柜柜體，由14～16 個小柜組成，小柜的開閉受控于中控主機。② 中控主機，實現對柜體門鎖的開關檢測及控制，配備1 塊15 寸的觸摸屏，用于人機交互操作和柜體狀態(tài)顯示；通過網絡，中控主機可以實現與后臺服務器的通訊；通過級聯，中控主機可以實現對數個柜體的統(tǒng)一管理。③ 后臺服務器系統(tǒng)，可以實現復雜的管理邏輯控制和操作記錄，特別是與手術排班系統(tǒng)對接后，可實現藥箱（提前）存入、取用、歸還等過程（記錄）管理。

（2）智能藥車結構比較復雜，包含許多智能模塊，如微控制單元（Microcontroller Unit，MCU）、人機交互（觸摸屏、指紋錄入、無線射頻識別等）、電子稱重、門鎖控制、溫濕度控制及對外信息接口等。以上模塊在MCU 的協管下，可以輕松地實現基于用戶訪問控制的麻精藥品入庫、領取、退還及盤庫等功能的交互式自助管理，其管理精度和安全性滿足麻精藥品相關管理要求。

（3）智能核銷臺主要由兩部分構成：載物臺和電腦一體機。載物臺頂端配有放大鏡，用于放大瓶體上的藥品信息，方便藥品核對；底部配有芯片讀取器，用于讀取藥箱底部芯片，獲取藥箱唯一標識信息，繼而傳遞給電腦一體機。電腦一體機用于呈現藥箱關聯藥品的詳細追溯信息，包括領用人、發(fā)藥信息、關聯手術信息、收費信息等，從而自動計算生成應核銷信息。

以上3 類設備在麻精藥品閉環(huán)管理中發(fā)揮著不可取代的作用：智能存儲柜可以實現藥品的錯時交接，并自動在后臺生成交接記錄；智能核銷臺提高了藥品核銷效率；智能藥車可實現麻精藥品“無人值守”下的全功能閉環(huán)自助管理，管理嚴謹且操作便捷，是日常管理中不可或缺的后備保障設備。

2.3 方案工作流程

本研究兼顧經濟、實用和可執(zhí)行的設計原則，通過合理的流程設計和智能硬件設備選擇應用，實現手術麻醉科麻精藥品的信息閉環(huán)管理，操作簡便，且業(yè)務適應性好，見圖2。

圖2 麻精藥品閉環(huán)管理流程架構圖

2.3.1 套餐備藥

科室整理出統(tǒng)一的麻精藥品套餐模板，用于護士日常備藥；準備足夠數量的便攜藥箱，按1 個術間備2 個配置，箱底貼上ID 芯片，與存儲柜箱格一一對應；麻醉護士從二級庫系統(tǒng)中出庫藥品，并打印藥品發(fā)放清單，雙人核對無誤后簽名確認，清單留存于藥箱內，鎖閉備用；麻醉護士操作智能存儲柜，完成藥箱逐一存入，備藥工作結束[18]。由于1 個術間配備了2 個藥箱，即使1 個藥箱未正常回收，也不會影響次日手術。

2.3.2 藥箱自助領用與歸還

將箱格開啟管理與當日手術排班信息對接，精準自動授權到對應術間的一、二線麻醉醫(yī)生。通過刷臉、讀卡、指紋或密碼等身份驗證方式，麻醉醫(yī)生可開啟對應術間的箱格，完成藥箱領取[19]。關閉箱格門后，系統(tǒng)會自動檢測箱格，并修改“取/還”狀態(tài)。在未進行確認“歸還”操作前，麻醉醫(yī)生可多次暫存藥箱回箱格，避免藥箱亂放引發(fā)的系列管理問題。

當日工作結束后，麻醉醫(yī)生核對藥品收費與剩余數量，在藥品發(fā)放清單上簽字后，即可將藥箱自助歸還入存儲柜；箱格狀態(tài)被修改為“已歸還”后，除麻醉護士以外，麻醉醫(yī)生及其他人員無權再次打開該箱格。

以上操作，如領用、暫存、歸還，均通過智能存儲柜主機系統(tǒng)網絡傳輸至后臺服務管理系統(tǒng)，詳細記錄的同時，留存過程監(jiān)控影像資料。

2.3.3 術中計費與處方打印

麻醉醫(yī)生取完藥箱后，參照箱內發(fā)放單進行內容核對，如有異議，需及時與麻醉護士聯系解決；麻醉醫(yī)生如實完成圍術期過程記錄，特別是藥品使用記錄?；颊唠x室前，麻醉醫(yī)生跨系統(tǒng)觸發(fā)提取麻醉用藥記錄，并逐藥核算對應收費數量；麻醉醫(yī)生可依據實際情況核對并適當調整數量，通過接口（WebService 或Restful 接口）提交給HIS，最終完成藥品收費，同時完成精麻處方的自動生成與打印，從而保證用藥、收費、處方信息的“三單”一致。

2.3.4 臨時用藥的自助管理

為了應對急診等突發(fā)用藥情況，麻醉醫(yī)生可前往智能藥車處自助完成藥品領取。精麻藥經雙人核對后，指定藥格蓋方可彈開；取藥后，通過系統(tǒng)精準衡量稱重變化，自動生成取藥記錄；待用戶系統(tǒng)確認后，取藥過程結束。取藥記錄和過程監(jiān)控均通過后臺管理系統(tǒng)，自動匯總保存。

2.3.5 藥箱快速核銷

麻醉護士回收完藥箱后，將其逐一放置于智能核對臺上。通過芯片讀取，自動匯總計算并呈現該藥箱核銷信息；麻醉護士參照核銷信息，清點藥箱內剩余藥品種類與數量、空安瓿數量、精麻處方，即可快速完成核銷工作。如發(fā)現疑問之處，可快速啟動追溯流程。

2.3.6 特殊情況處理

通過患者-術間-藥箱-操作人等信息關聯，1 個藥箱內藥品可用于多個術間的手術，最終統(tǒng)一完成藥品核銷，從而有效解決了換術間和接換班等特例的管理難題。

通過建立虛擬手術間，并提前完成排班，使臨時外出麻醉任務也能納入上述統(tǒng)一流程管理。

3 方案實施及應用效果

此管理方案在我院本部中心手術室推行，共配置了5 組智能存儲柜（1 組14 格）、3 臺智能藥車、1 臺智能核銷臺；智能存儲柜和智能核銷臺放于麻醉護士工作間，3 臺智能藥車分別放于3、4、5 層藥品間。麻醉醫(yī)生每日一早交班后，前往智能存儲柜處自助取走藥箱；工作結束后，自助歸還藥箱；如果有臨時用藥需求，自行前往智能藥車處自助取藥。麻醉護士前一天下午按套餐量逐一準備藥箱并存入智能存儲柜中備用；次日麻醉醫(yī)生領取結束后，開始從智能存儲柜中回收前一日的藥箱，逐一放回智能核銷臺進行藥品核銷。

3.1 基本研究資料

本研究選取2022 年9 月期間我院麻醉醫(yī)生40 例作為研究參與人員，其中男24 例、女16 例，年齡28～40 歲，按信封法分為傳統(tǒng)組和智能組，每組各20 例；傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)人工模式領還藥，而智能組采用新流程領還藥。

3.2 評價指標

（1）領藥時間：指每位麻醉醫(yī)生在麻醉護士處排隊到取得各自的麻精藥品的時間。

（2）還藥時間：指同一麻醉醫(yī)生回麻醉護士處辦理完用畢麻精藥品手續(xù)的時間。

（3）藥品收費時間：指麻醉醫(yī)生完成1 臺手術后用于麻精藥品HIS 中收費所耗費的時間。

（4）護士管理藥品時間：指麻醉護士每日用于發(fā)藥、回收、清點核銷及準備次日麻精藥品所需的時間。

（5）其他：完成處方數、合格處方數、問題處方數、完成處方例數、正確記賬例數、問題記賬例數等。

3.3 統(tǒng)計學分析

采用R（V4.2.1）軟件對所有數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s描述，采用成組t檢驗，計數資料以n（%）的形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

本研究方案涵蓋藥品管理從出庫、領取、使用、記賬、歸還及核銷等各個環(huán)節(jié)，實施后，通過信息記錄，取代了藥品管理手工錄入、核對、統(tǒng)計和計費環(huán)節(jié)，信息閉環(huán)的同時，管理效率得以提升。麻醉醫(yī)生術前領取、術中記錄及術后歸還藥品，均由手工模式轉變?yōu)楸憬莸男畔⒔换ヅc記錄方式，減少了對接環(huán)節(jié)，避免人為差錯，極大提高了工作效率。如表1 所示，智能組的領藥時間、還藥時間、藥品收費時間、護士管理藥品時間均明顯小于傳統(tǒng)組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 方案實施前后相關時間指標比較（n=40，±s）

表1 方案實施前后相關時間指標比較（n=40，±s）

護士管理藥品時間/h傳統(tǒng)組 1.66±0.50 4.66±1.22 8.74±3.24 6.24±1.21智能組 0.40±0.13 0.36±0.14 2.75±1.31 1.08±0.26 t值11.79817.0438.33621.046 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別領藥時間/min還藥時間/min藥品收費時間/min

智能組直接調用麻醉記錄單的用藥記錄，通過計算與換算，可一次性生成所用藥品應收費數量，通過人為簡單核對，即可生成條目清晰且項目完整的處方，并直接完成后臺記賬操作；而傳統(tǒng)組普遍存在處方書寫不規(guī)范、書寫錯漏或處方記錄數目與安瓿數目不相符等情況，漏記賬和多記賬也較為常見，問題處方率達5.12%，問題記賬率達13.0%，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明方案實施后可有效減少各類差錯發(fā)生，見表2。

表2 方案實施前后處方完成與記賬情況比較

經過測算，智能藥車（單臺）造價大約是智能存儲柜（1 組）的1.2 倍，采用現有方案配置所需硬件成本約為智能藥車術間滿配（24 臺）方案的1/3，可一次性節(jié)省超200 萬預算。綜上所述，現有方案操作簡便，執(zhí)行效率高，管理完整閉環(huán)，凸顯實用、經濟、可執(zhí)行的優(yōu)點。

4 討論與總結

近年來，麻精藥品智能閉環(huán)管理[20-21]被廣泛討論，特別是智能藥車的應用，省去了藥箱發(fā)放和歸還環(huán)節(jié)，僅需完成醫(yī)囑開立，即可實現精準取藥和自動記賬工作，對于麻精類藥品，有嚴格的授權功能，在存儲、取用、歸還和補充環(huán)節(jié)管理更安全。與HIS 對接后，可以通過庫存量、記賬記錄、領藥記錄等自動生成對應報表，短時間內即可完成盤點工作，管理效率高。因此，智能藥車在麻醉科的使用是高效率、低風險、精細化管理的完美結合。當然，智能藥車方案也存在某些不足不容忽視：購置和維修成本偏高；一旦故障，正常醫(yī)療活動受影響大；開立醫(yī)囑方可取藥的模式，不適用于緊急用藥場景等。本研究在綜合了智能藥車方案的優(yōu)缺點后，提出了更加適應我院麻醉科工作節(jié)奏和精細化管理的方案。首先，工作流程未做顛覆性的改變，僅優(yōu)化最可能影響效率的部分環(huán)節(jié)，如保留藥箱，但將配藥改為統(tǒng)一套餐（固定種類和數量）模式；取消面對面交接，通過智能存儲柜實現自主領/還藥箱。以上優(yōu)化方案，在保證方案順利推進的同時，明顯提升了工作效率。其次，通過信息集成與交互，完整實現麻醉科備藥、發(fā)藥、領藥、使用與記賬、還藥、核銷盤點等管理，實際管理效果不遜于智能藥車模式。最后，選購結構簡單且功能單一的智能存儲柜，減少了智能藥車購置數量，在實現預期目標前提下，大幅降低前/后期購置成本，使項目順利獲批。綜上所述，本研究提出的方案，雖然保留了傳統(tǒng)管理的思路，但改進后的實施效果卻符合高效、高水平、高質量管理發(fā)展方向。

本研究在具體實施中也存在一些不足之處：① 由于缺乏與上游藥事系統(tǒng)的對接，藥房單方面藥品停用操作，即可導致術中藥品收費的失敗，進而影響藥品核銷環(huán)節(jié)的順利進行；② 未按規(guī)定時限歸還藥箱，導致后續(xù)藥箱分配失敗，進而影響正常工作；③ 由于網絡或設備故障，導致智能藥車無法正常工作或記錄數據錯誤，影響正常取藥及盤點等。匯總分析以上問題，跨科室業(yè)務信息整合與共享、加強操作培訓與使用推廣、智能設備功能技術完善等，將成為方案持續(xù)改進的方向。

麻精藥品管理應從醫(yī)院層面[22]統(tǒng)一標準、統(tǒng)籌規(guī)劃，用好信息化技術與工具，本文僅從科室層面探討了麻精藥品管理優(yōu)化，對醫(yī)院藥房與麻醉科（二級科室）之間如何形成上下游閉環(huán)管理，以及圍術期麻精藥品合理用藥監(jiān)管等問題，并未談及，但其重要性是不言而喻的，將作為本研究下一階段工作內容。

綜上，本研究通過合理設計，搭配不同智能終端，做到物盡其用，最終實現管理信息閉環(huán)，在基本未改變醫(yī)護人員工作習慣的前提下，極大提高了醫(yī)護人員工作效率和麻精藥品管理精細度，巧妙解決了過往人工管理的不足和難題。方案具備經濟、實用和可執(zhí)行的特性，適合同級別醫(yī)院管理借鑒參考，也符合當前醫(yī)院智慧管理的發(fā)展方向。