劉兆月,嚴(yán)慧芳,靳珊珊

(衡水市人民醫(yī)院,1.泌尿外科;2.小兒內(nèi)科,河北 衡水 053000)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是男科常見病,發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。對于反復(fù)發(fā)生血尿、尿潴留和尿路感染且藥物治療效果差的BPH患者,需進(jìn)行手術(shù)治療。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(PKEP)是BPH的有效術(shù)式之一,相較于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP),切除前列腺組織更為徹底,且具有出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,但存在較高的術(shù)后尿失禁發(fā)生率[2-3]。隨著激光技術(shù)在臨床的應(yīng)用與發(fā)展,近年來激光已開始在BPH的治療中得到應(yīng)用,釹釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光、綠激光、半導(dǎo)體激光等多種激光相繼出現(xiàn)[4-5]。激光治療由于具有高效、低風(fēng)險等特點,日益受到臨床醫(yī)師青睞。目前,關(guān)于Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)與PKEP治療BPH的對比研究較少。本研究旨在探討不同手術(shù)方式治療良性前列腺增生的療效及對尿動力學(xué)和勃起功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2023年1月衡水市人民醫(yī)院收治的121例行手術(shù)治療的BPH患者為研究對象,按手術(shù)方式不同分為Nd∶YAG激光組(n=45)與PPKE組(n=76)。本研究通過本院倫理委員會審查,患者及家屬知情同意,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合BPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)有BPH手術(shù)指征;(3)行Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)或PKEP手術(shù);(4)年齡≥50歲;(5)病歷及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有下尿路疾病史者;(2)有前列腺癌病史者;(3)有手術(shù)禁忌癥者;(4)合并可能影響性功能的疾病者;(5)近1個月內(nèi)有使用過增強(qiáng)性功能藥物者;(6)合并泌尿系統(tǒng)感染者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

Nd∶YAG激光組患者行Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)治療(Nd∶YAG激光器為上海瑞柯恩科技有限公司產(chǎn)品,功率60 W)。實施椎管內(nèi)麻醉,患者采取截石位,手術(shù)步驟為:(1)采用激光對精阜周圍尿道黏膜進(jìn)行標(biāo)記,在精阜左側(cè)5點處切開前列腺組織,分離外科包膜;(2)于精阜前6點處實施中葉橫斷處理,順著外科包膜對中葉進(jìn)行分離,逐步切至精阜右側(cè)7點右側(cè)葉尖部;(3)中葉不大者,實施兩葉法剜除,沿著膀胱頸部6點鐘進(jìn)行激光汽化或汽化切除,直至精阜前緣,切出一縱溝,將兩葉分開;中葉明顯增生者,實施三葉法剜除,于膀胱頸部5、7點處,由頸部至精阜前汽化出標(biāo)志溝,沿著環(huán)形肌纖維方向予以分離,將中葉游離后推入至膀胱;(4)于12點位置汽化出一條深溝,由膀胱頸到精阜上方,深度至外科包膜;(5)對左側(cè)葉進(jìn)行剜除,由膀胱頸到精阜前逐步進(jìn)行汽化或切除,直至完全將左側(cè)葉剜除;(6)同法完成右側(cè)葉剜除;(7)在精阜正上方12點位置,予以前尿道瓣膜(長度為0.5～1.0 cm)留置,行前列腺尖部離斷處理;(8)行創(chuàng)面修整,徹底止血,使用沖洗器將切除腺體組織沖出,送病理檢查;(9)留置導(dǎo)尿管,術(shù)后對膀胱予以常規(guī)24 h沖洗,預(yù)防組織碎屑堵塞導(dǎo)管,常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。PKEP組患者手術(shù)步驟與Nd∶YAG激光組相同,僅是術(shù)中使用等離子雙極電切環(huán)(珠海司邁科技有限公司)替代激光來實施切割和止血。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期指標(biāo):包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血紅蛋白(Hb)下降值、留置導(dǎo)尿管時間和術(shù)后住院時間。(2)前列腺癥狀及生活質(zhì)量:術(shù)前和術(shù)后6個月分別采用國際前列腺癥狀(IPSS)評分[7]及生活質(zhì)量評定量表(QOL)評分[8]評估。IPSS總分為35分,得分越高說明患者前列腺癥狀越嚴(yán)重;QOL得分越低,說明患者生活質(zhì)量越好。(3)尿動力學(xué):包括術(shù)前和術(shù)后6個月殘余尿量(PVR)和最大尿流率(Qmax)。(4)勃起功能:術(shù)前及術(shù)后6個月采用國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)[9]評估,分值0～25分,分?jǐn)?shù)越高說明患者勃起功能越好。(5)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:包括尿失禁、血尿、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

與PKEP組相比,Nd∶YAG激光組患者術(shù)后出血量較少,Hb下降值較低,留置導(dǎo)尿管時間和術(shù)后住院時間較短,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者前列腺癥狀及生活質(zhì)量比較

術(shù)前,兩組患者IPSS評分和QOL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月,兩組患者IPSS評分和QOL評分均降低(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者前列腺癥狀及生活質(zhì)量比較分)

2.3 兩組患者尿動力學(xué)比較

術(shù)前,兩組患者Qmax和PVR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月,兩組患者Qmax均增高(P<0.05);PVR均下降(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者尿動力學(xué)比較

2.4 兩組患者勃起功能比較

術(shù)前,兩組患者IIEF-5評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月,兩組患者IIEF-5評分均降低(P<0.05),但Nd∶YAG激光組高于PKEP組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者勃起功能比較分)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Nd∶YAG激光組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低于PKEP組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

BPH手術(shù)治療旨在通過切除增生的前列腺組織來解除排尿梗阻,緩解下尿路癥狀,進(jìn)而使患者生活質(zhì)量得以改善。PKEP術(shù)相比經(jīng)典的TURP術(shù)有著出血少、組織切除更徹底和手術(shù)時間短等諸多優(yōu)勢,在BPH治療上應(yīng)用廣泛[10]。近年研究[11]認(rèn)為,相較于等離子手術(shù),激光手術(shù)在BPH的治療上更具優(yōu)勢。

Nd∶YAG激光是一種脈沖式激光,爆破能量強(qiáng),能夠產(chǎn)生良好汽化切割效應(yīng),組織切割精準(zhǔn),剜除腺體徹底,且基本屬于無血切割,能夠使術(shù)后出血量下降[12]。本研究顯示,相比PKEP組,Nd∶YAG激光組患者術(shù)后出血量較少,Hb下降值較低,留置導(dǎo)尿管時間和術(shù)后住院時間較短(P<0.05),表明Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)組織損傷小,利于術(shù)后恢復(fù)。Nd∶YAG激光能夠?qū)ρ軘嗫谟枰詼?zhǔn)確封閉,止血效率高,不同于PKEP的地毯式電凝止血,其對周圍組織的熱損小,故術(shù)后出血少,且Hb下降少,術(shù)后恢復(fù)快[13]。Zhang等[14]研究報道,激光手術(shù)有較少的出血量,且會縮短留置尿管時間,本研究與之一致。有研究[15]認(rèn)為,激光手術(shù)止血效率高,術(shù)中無需反復(fù)止血,并可使組織碳化減少,能夠提供更清晰的手術(shù)視野,有助于手術(shù)順利進(jìn)行,從而能夠縮短手術(shù)時間。本研究中,Nd∶YAG激光組手術(shù)時間短于PKEP組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與研究樣本量較小有關(guān)。本研究隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個月,兩組患者IPSS、QOL、Qmax和PVR與術(shù)前相比均改善(P<0.05),但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),與既有報道[15]一致,說明兩種術(shù)式均能改善患者癥狀和生活質(zhì)量,且效果相當(dāng)。Nd∶YAG激光組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于PKEP組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但仍可說明Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)有減少并發(fā)癥發(fā)生趨勢,安全性良好,提示Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)可作為一種替代PKEP的治療術(shù)式。

陰莖勃起神經(jīng)相連與前列腺組織相連,對陰莖勃起和射精有調(diào)控作用。BPH手術(shù)在解除排尿梗阻的同時,也可能造成血管、神經(jīng)的損傷,進(jìn)而對陰莖勃起功能產(chǎn)生不良影響[16]。研究[17]認(rèn)為,BPH術(shù)后性功能的減退很大程度上與術(shù)中前列腺包膜、勃起相關(guān)血管和神經(jīng)損傷等有關(guān)。因此,何種術(shù)式對患者性功能影響小也受到關(guān)注。本研究對比不同術(shù)式對患者勃起功能的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個月,兩組患者IIEF-5評分均下降(P<0.05),但Nd∶YAG激光組高于PKEP組(P<0.05),提示手術(shù)對患者勃起功能產(chǎn)生了不良影響,而Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)的影響較小,原因可能是PKEP的地毯式電凝止血,組織出血多,會增加前列腺包膜和勃起相關(guān)血管、神經(jīng)等熱損失概率,且電切割溫度高,對前列腺外側(cè)、精阜等周圍神經(jīng)產(chǎn)生較大熱量損失,因此對性功能影響較大;而Nd∶YAG激光手術(shù)中,激光對前列腺組織的汽化剜除,有著良好組織消融能力,能夠?qū)崿F(xiàn)精確止血,對周圍組織的熱損失小,能夠減輕前列腺包膜損失和陰莖勃起相關(guān)血管、神經(jīng)的損傷,因此對患者術(shù)后勃起功能影響較小[18]。

綜上,Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)是治療BPH安全有效的術(shù)式,相比PKEP術(shù),Nd∶YAG激光前列腺剜除術(shù)出血少,術(shù)后恢復(fù)快,對患者勃起功能影響較小。但本研究作為回顧性研究,樣本量偏少,尤其是Nd∶YAG激光組例數(shù)少,故未來仍需通過大樣本量、前瞻性隨機(jī)對照研究對所得結(jié)果進(jìn)行驗證。