鄭 藝,王春春(福建省汀州醫(yī)院藥劑科,福建 龍巖 366300)

微量元素是無(wú)機(jī)微量營(yíng)養(yǎng)素,鋅、銅、硒、鐵、鉬、鉻、錳、碘和氟是9種維持機(jī)體生理功能所必需的微量元素,其在人體中的含量非常少,但卻是體內(nèi)激素、維生素和酶等活性物質(zhì)的核心組成成分,在細(xì)胞代謝、生物合成及維持身體健康中發(fā)揮重要的作用[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明,微量元素與人體的惡性腫瘤、心血管疾病、免疫功能以及衰老問(wèn)題等各種疾病都有著密切的關(guān)系[2]。腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛,社會(huì)高度發(fā)展,壓力不斷增加,胃癌等胃腸道疾病發(fā)生率大大升高,胃癌的治療手段雖不限于手術(shù),但外科手術(shù)仍是最主要的治療方法。對(duì)于胃部術(shù)后不能進(jìn)食的患者,術(shù)后分解代謝旺盛以及攝入不足,常出現(xiàn)負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化,于是腸外營(yíng)養(yǎng)成為重要的營(yíng)養(yǎng)支持手段[3]。對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)的配方,明確要求需添加脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等,對(duì)微量元素卻沒(méi)有很嚴(yán)格的限定。有研究認(rèn)為,全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)中添加微量元素可以補(bǔ)充人體每日必需的物質(zhì),有利于術(shù)后恢復(fù)、減少并發(fā)癥甚至疾病的預(yù)后[4]。有研究則認(rèn)為,腸外營(yíng)養(yǎng)中添加微量元素、維生素等物質(zhì)會(huì)促進(jìn)脂肪乳的過(guò)氧化,不利于患者[5]。目前,對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)中添加微量元素的研究較少,關(guān)于微量元素的研究大多停留在動(dòng)物、植物實(shí)驗(yàn)[6-7]。指南對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)中微量元素添加與否也沒(méi)有很嚴(yán)格的定義。因此,為探討腸外營(yíng)養(yǎng)中添加微量元素是否對(duì)患者有益,本研究采用回顧性研究,對(duì)兩組術(shù)后禁食的患者行TPN,區(qū)別為添加微量元素與否,觀察患者術(shù)后最高體溫、心率、呼吸、血常規(guī)及生理生化指標(biāo)等。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2014年1月至2017年4月我院因胃癌接受胃部切除術(shù),術(shù)后禁食,采用TPN支持治療的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≤60歲的成年人;術(shù)前未放化療,自身未合并嚴(yán)重消耗性疾病;胃部手術(shù)后禁食行TPN≥7 d;術(shù)后TPN期間未使用轉(zhuǎn)化糖、混合糖和鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液等電解質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲或<18歲者;術(shù)前放化療或一般情況極差,合并嚴(yán)重感染、代謝紊亂等患者;禁食不足7 d者;合并糖尿病需口服降糖藥或注射胰島素治療者;妊娠期或哺乳期患者。根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)中是否添加微量元素,分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)。兩組患者一般情況相似,具有可比性,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

患者因胃癌接受胃部切除術(shù),術(shù)后禁食,采用TPN支持。觀察組患者使用含多種微量元素注射液(Ⅱ)(規(guī)格:10 mL)的腸外營(yíng)養(yǎng)液,對(duì)照組患者的腸外營(yíng)養(yǎng)液中不含多種微量元素注射液(Ⅱ)。兩組患者腸外營(yíng)養(yǎng)液配方參數(shù)具有可比性,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腸外營(yíng)養(yǎng)液配方參數(shù)Tab 2 Parameters of parenteral nutritional formulations of two groups

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括基礎(chǔ)體格檢查指標(biāo)(體溫、呼吸頻率和心率)、生化指標(biāo)(總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血糖、肌酐、尿素氮和三酰甘油)、電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷)和血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)體格檢查指標(biāo)

兩組患者平均住院時(shí)間約22 d,第1、4及7日平均體溫、呼吸頻率均在正常范圍,且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第7日,觀察組患者平均心率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者基礎(chǔ)體格檢查指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of basic physical examination indicators

2.2 生理生化指標(biāo)

兩組患者第1、4及7日的血鉀、血氯、血磷、總蛋白、三酰甘油、尿素氮和肌酐水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者第4、7日的血鈉水平高于對(duì)照組,第4日的血鈣水平高于對(duì)照組,血鎂水平在第4、7日低于對(duì)照組,上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組患者血糖水平總體較對(duì)照組低,第7日對(duì)照組患者血糖水平高于觀察組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平和血小板計(jì)數(shù)在第1、4及7日的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的生理生化指標(biāo)比較Tab 4 Comparison of physiological and biochemical indicators between two groups

3 討論

微量元素是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外討論的熱點(diǎn)之一,因?yàn)樵絹?lái)越多的文獻(xiàn)提出體內(nèi)微量元素水平極大地影響了疾病的發(fā)生,如心腦血管疾病、糖尿病和高脂血癥等,而且通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了上述理論,甚至有部分臨床觀察也反映了微量元素與人體的健康關(guān)系密切。因此,筆者設(shè)計(jì)了有關(guān)微量元素的回顧性研究,設(shè)置了對(duì)照組和觀察組,各包含符合條件的30例患者,對(duì)照組患者術(shù)后使用不含微量元素的腸外營(yíng)養(yǎng),觀察組患者腸外營(yíng)養(yǎng)中添加微量元素。

關(guān)于微量元素對(duì)人體的影響,相關(guān)文獻(xiàn)都提到了血糖[8-9]。通過(guò)不同地區(qū)人體微量元素水平的研究,發(fā)現(xiàn)人體中微量元素水平受地域影響且與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān),研究結(jié)果證實(shí)糖尿病患者體內(nèi)微量元素水平與正常人不同[10],且在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了部分影響機(jī)制。但極少有研究將對(duì)象設(shè)定為臨床需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者,探討微量元素對(duì)人體血糖的影響。因此,本研究將血糖定為主要觀察指標(biāo),探討微量元素在臨床條件下是否能影響血糖。

次要觀察目標(biāo)包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和部分應(yīng)激指標(biāo)。普外科患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況是預(yù)后的相關(guān)因素之一。研究結(jié)果表明,胃腸外科營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率相當(dāng)高[11]。胃腸外科患者消化系統(tǒng)功能常受到疾病的影響,加之圍手術(shù)期禁食、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和體內(nèi)內(nèi)分泌代謝改變導(dǎo)致患者能量消耗增加而攝入不足,影響患者的預(yù)后。

Serón-Arbeloa等[12]的研究結(jié)果表明,當(dāng)機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),首先表現(xiàn)為機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素的貯存減少,達(dá)到一定程度后出現(xiàn)生化改變,進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)臨床癥狀,最后才有客觀體征和結(jié)構(gòu)變化。Parrott等[11]的研究通過(guò)觀察普外科患者微量元素水平的變化,說(shuō)明了微量元素與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝之間具有相關(guān)性,得出結(jié)論,可以利用微量元素的變化反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,給臨床觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況添加了一項(xiàng)可能的指標(biāo)。因此,本研究同時(shí)觀察了患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),希望能找出或進(jìn)一步證明微量元素與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系。本研究采用的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)為血漿中總蛋白、白蛋白和前白蛋白水平,其為目前臨床上最常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)之一。

不少研究結(jié)果表明,微量元素與機(jī)體的感染相關(guān)。耿芳等[13]發(fā)現(xiàn),反復(fù)上呼吸道感染的兒童有明顯的部分微量元素缺乏,而且由于微量元素的缺乏,導(dǎo)致免疫功能低下。Tussupkaliev等[14]的研究結(jié)果顯示,低體重嬰兒的血清微量元素水平較低,皰疹病毒感染率較正常微量元素水平的嬰兒更高,表明微量元素與感染相關(guān)。臨床常用的感染指標(biāo)包括血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。由于病例資料限制,本研究只觀察了患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),以及體溫、心率和呼吸頻率,由此來(lái)判定患者的基礎(chǔ)情況、是否感染等。

本研究納入的60例患者,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)評(píng)分均≥3分,具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案。營(yíng)養(yǎng)支持方式有口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)3種?！冻扇藝中g(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持指南》[15]推薦術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持首選EN,其原因?yàn)镋N相比PN能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,并且能縮短住院時(shí)間。但是,EN的耐受性差,使用具有一定限制。該指南還提出,對(duì)于具有營(yíng)養(yǎng)支持指征但不宜或不能耐受EN的患者,應(yīng)及早給予PN;如果EN攝入的能量和蛋白質(zhì)<60%目標(biāo)需要量,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PN[15]。60例患者中,少部分患者基礎(chǔ)情況較差,需要PN改善營(yíng)養(yǎng)狀況,大部分可以使用EN進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充支持。然而,60例患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式均為PN,其中大部分不符合PN的適應(yīng)證或EN的禁忌證,臨床醫(yī)師選取的營(yíng)養(yǎng)支持方式不合理,不利于患者的恢復(fù)。

關(guān)于患者胃腸道術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的配方,《2015腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》提到,TPN的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)須完整包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素和微量元素。該共識(shí)指出,需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者由于有疾病的消耗,而且機(jī)體內(nèi)的微量元素已經(jīng)耗盡,在初期就應(yīng)充分補(bǔ)充必需微量元素,但是共識(shí)關(guān)于這方面的解釋比較簡(jiǎn)單,參考的文獻(xiàn)證據(jù)也較少,因此,是否必須添加微量元素仍值得商榷。本研究中,兩組患者的腸外營(yíng)養(yǎng)配方中除微量元素外,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、總能量、熱氮比、糖脂比等各項(xiàng)參數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且均能滿足患者1日的需求量,具有可比性。

有學(xué)者認(rèn)為,微量元素中鋅、硒、鉻、銅與血糖的相關(guān)性較大[16]。鋅原子是胰島素分子結(jié)構(gòu)中的重要組成部分,直接影響胰島素的合成、貯存、分泌以及結(jié)構(gòu)的完整性與胰島素本身的活性,而且鋅本身就具有胰島素樣作用,在鋅的量足夠的情況下,機(jī)體對(duì)胰島素的需要量會(huì)減少[17]。因此,一旦體內(nèi)鋅水平過(guò)低,胰島素的合成以及糖類的分解代謝都將受到影響,進(jìn)而導(dǎo)致血糖水平的波動(dòng)。硒能直接作用于胰島素受體以發(fā)揮其降血糖的作用[18];還具有抗氧化作用,通過(guò)減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和氧自由基過(guò)度生成對(duì)胰島細(xì)胞的損傷,以達(dá)到保護(hù)胰島β細(xì)胞的目的。機(jī)體缺硒時(shí),會(huì)造成胰腺腺體萎縮、抗氧化物質(zhì)谷胱甘肽過(guò)氧化物酶及超氧化物歧化酶水平降低,進(jìn)而引起體內(nèi)氧自由基清除障礙,損傷胰島細(xì)胞。

本次回顧性研究中所使用的多種微量元素注射液中含有鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘,兩組患者對(duì)于營(yíng)養(yǎng)的攝取唯一的區(qū)別是上述微量元素的添加與否,即兩組患者體內(nèi)微量元素水平有差異。兩組患者的血糖水平在第7日出現(xiàn)了有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異,觀察組患者血糖水平為(6.47±1.86) mmol/L,明顯低于對(duì)照組的(7.66±2.84) mmol/L,觀察組血糖波動(dòng)的幅度也更小,且兩組患者血糖水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明在腸外營(yíng)養(yǎng)中添加微量元素可以有效地抑制血糖升高,幫助控制血糖。

另外,本研究還發(fā)現(xiàn)了一些難以解釋的指標(biāo)變化。例如,第7日觀察組患者的心率低于對(duì)照組,血鈉水平高于對(duì)照組;第4日,觀察組、對(duì)照組患者的白蛋白分別為(36.07±3.19)、(33.27±3.22) g/L,前白蛋白分別為(130.39±23.62)、(114.72±30.98) g/L,兩組差異較大,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但發(fā)生上述變化的原因尚未研究透徹,機(jī)制未能闡明,也可能是樣本量小所致,因此需要更加完善、精確的研究。

本研究屬于回顧性研究,由于是單中心研究,納入與排除標(biāo)準(zhǔn)較為苛刻,導(dǎo)致樣本量較小,不能宏觀地觀察分析結(jié)果,可能影響到結(jié)論的準(zhǔn)確性。為解決這一局限性,有必要更進(jìn)一步充分研究,擴(kuò)大樣本量,以得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上所述,腸外營(yíng)養(yǎng)中添加微量元素對(duì)外科術(shù)后禁食行TPN的患者生理指標(biāo)的影響不大,但與生化指標(biāo)中的電解質(zhì)、血漿蛋白具有一定的聯(lián)系,具體機(jī)制尚未研究透徹;能抑制血糖水平升高,有利于血糖的控制。