范 崢,劉 洋,李璐瑒,國 琦,常馨予,韓麗娟,吳劍坤(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院藥學部,北京 100010)

為提高中藥飲片處方質(zhì)量,促進中藥飲片合理應(yīng)用,各醫(yī)療機構(gòu)均不同程度地開展了中藥飲片處方點評工作。由于中藥飲片處方的特殊性,點評內(nèi)容存在差異性,部分點評內(nèi)容操作困難,阻礙了中藥飲片處方點評工作的進一步開展[1-2]。目前,我院中藥飲片處方點評的絕大部分內(nèi)容為規(guī)范性點評,而針對中藥飲片處方適宜性的點評,多年來難于推進與突破。分析原因可能為:目前行業(yè)內(nèi)無相關(guān)的標準與要求,不好掌握適宜性點評的內(nèi)容與尺度;點評人員以藥師為主,不能很好地理解醫(yī)師遣方用藥的思路而難于評價;中藥飲片處方藥味多,涉及方劑發(fā)散,要求的知識面過廣等[3-4]。針對上述情況,本研究對含麻黃的中藥飲片處方進行合理用藥分析,探討中藥飲片處方適宜性點評的內(nèi)容與尺度,推動中藥飲片處方點評工作的進一步開展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2020年1月我院門診含麻黃的中藥飲片處方信息,具體包括就診日期、科室,患者登記號、姓名、性別、年齡,處方診斷、藥物、劑量、劑數(shù)和用法等。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取,導入Excel軟件中。

1.2 方法

對中藥飲片處方中麻黃使用的合理性進行逐張分析,主要包括麻黃的用法與用量、炮制品選擇、處方主要方劑組成、處方診斷辨證與用藥的一致性、中藥飲片與中成藥是否重復用藥等,最后對結(jié)果進行綜合匯總,得出含麻黃的中藥飲片處方合理用藥分析情況。(1)麻黃常用方劑:對含麻黃的中藥飲片處方的用藥合理性進行分析,重點與難點是評價中藥與處方診斷、辨證的一致性,而做出評價的前提是能否識別處方所含麻黃的基本方劑,能否看懂中藥處方的遣方用藥思路,因此,在開始分析前與臨床醫(yī)師進行溝通,并對麻黃常用方劑進行全面整理,見表1[5-9]。對于藥味≤4味的方劑,處方需要全部包含則識別該方劑;對于藥味>4味的方劑,處方需要包含50%以上的藥味則識別該方劑。(2)麻黃的給藥途徑:麻黃有發(fā)汗解表、平喘止咳、祛風止癢、通鼻竅、利水退腫和散寒通滯的功效,一般內(nèi)服給藥[5]。(3)麻黃的使用劑量:麻黃入湯劑內(nèi)服劑量一般為2～10 g[10]。(4)麻黃炮制品:麻黃炮制品有炙麻黃、麻黃絨和炙麻黃絨。生麻黃發(fā)汗解表和利水消腫力強,炙麻黃辛散發(fā)汗作用緩和,增強了宣肺平喘之功,而麻黃絨、炙麻黃絨的作用更緩和[11]。我院目前有生麻黃、炙麻黃2個炮制品種。

表1 麻黃常用方劑Tab 1 Common prescriptions for ephedrae herba

2 結(jié)果

2.1 麻黃的給藥途徑及其合理性評價

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,麻黃內(nèi)服處方3 622張;麻黃外用處方77張,主要是利用麻黃散寒通滯的作用,局部泡洗或熱敷,治療風濕痹癥、乳腺炎等。所有處方的給藥途徑均適宜。

2.2 麻黃的使用劑量及其合理性評價

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,≥12歲患者處方共3 611張,麻黃使用劑量分布見表2。其中,麻黃用量為2～10 g的處方共3 362張,占93.10%;有16張?zhí)幏?占0.44%)的麻黃用量僅為1 g,且患者為成年人,無肝腎功能異常等診斷,考慮麻黃的劑量過小,不適宜。

表2 ≥12歲患者3 611張?zhí)幏街新辄S使用劑量分布Tab 2 Dose distribution of ephedrae herba in 3 611 prescriptions for patients ≥12 years old

2.3 麻黃炮制品選擇及其合理性評價

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,使用生麻黃的處方1 177張,使用炙麻黃的處方2 522張,沒有處方因麻黃炮制品的選擇而被評價為不適宜。

2.4 處方基本方劑識別

對3 699張含麻黃的中藥飲片處方中的基本方劑進行統(tǒng)計,結(jié)果顯示,自擬方694張,占18.76%;其余3 005張?zhí)幏街凶R別出了麻黃的基本方劑,治療外感風寒引起咳嗽的三坳湯使用最多,有825張?zhí)幏?其次分別為治療肺熱咳喘的麻杏甘石湯(439張?zhí)幏?,治療濕邪郁表的麻杏薏甘湯(402張?zhí)幏?,治療外寒里飲的小青龍湯(165張?zhí)幏?,治療風寒襲肺引起咳喘的華蓋散(151張?zhí)幏?,治療陽虛血弱、寒凝痰滯之陰疽的陽和湯(138張?zhí)幏?;整體而言,治療風寒咳喘以及肺熱咳喘的方劑占大部分,其他較常見的為治療痰飲水濕、痹癥和陰疽的方劑,見表3。

表3 3 699張?zhí)幏街新辄S基本方劑統(tǒng)計Tab 3 Statistics of basic prescription of ephedrae herba in 3 699 prescriptions

2.5 處方診斷與用藥一致性評價及典型處方

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,處方診斷與用藥不一致的有32張,占0.87%。典型處方:某患者的西醫(yī)診斷為“頸椎病、肩周炎”,中醫(yī)診斷為“痛痹”,先于我院骨科就診,然后因咳喘問題再到呼吸科就診,處方為“厚樸麻黃湯”加減,卻延續(xù)了患者前次就診的診斷,而沒有根據(jù)此次就診的主要問題而對診斷及時做出調(diào)整,因此出現(xiàn)了處方診斷與用藥不一致的情況。評價為診斷與用藥不一致的32張?zhí)幏骄穷愃魄闆r,處方診斷為基礎(chǔ)疾病或者前次就診的診斷而沒有及時更新診斷。

2.6 中醫(yī)辨證與用藥一致性評價及典型處方

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,中醫(yī)辨證與用藥不一致的有74張,占2.00%,是本次處方用藥分析中發(fā)現(xiàn)的最主要問題。典型處方:(1)患者頭痛半個月,處方為祛風散寒解表的“葛根湯”加活血止痛類中藥,應(yīng)是考慮風寒外感引起的頭痛,而處方辨證卻為“肝郁脾虛證”,處方辨證與用藥不一致。(2)患者耳鳴,處方為“桂枝芍藥知母湯”原方,該方有通陽行痹、祛風逐濕、和營止痛的功效,一般用于治療風寒濕引起的關(guān)節(jié)疼痛,該患者診斷為“耳鳴”,辨證為“膽熱痰擾”與用藥明顯存在寒熱相悖。

2.7 飲片處方用藥與中成藥重復及典型處方

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,飲片與中成藥重復用藥的有11張,占0.30%。典型處方:(1)患者診斷為“感冒、鼻淵和咳嗽病”,中藥飲片處方中包含麻黃、杏仁、甘草等藥物,而同時處方開具三坳片和鼻淵通竅顆粒。三坳片由麻黃、苦杏仁、甘草和生姜組成,用于治療風寒咳嗽;鼻淵通竅顆粒也含有麻黃,用于治療鼻炎、急鼻淵(急性鼻竇炎)屬外邪犯肺證。中藥湯劑與三坳片成分重復,且患者同時服用含有麻黃的湯藥以及2個含有麻黃的中成藥,用藥風險較大,用藥不適宜。(2)患者中藥飲片處方為麻杏甘石湯、半夏厚樸湯加減,且同時處方開具中成藥金花清感顆粒。金花清感顆粒由麻杏甘石湯、銀翹散加減化裁而來,治療流感風熱犯肺證,中藥湯劑與中成藥中均含有麻杏甘石湯,中藥飲片與中成藥重復用藥,用藥不適宜。

2.8 禁忌證用藥

本研究中,對于失眠、高血壓及尿潴留患者,合并咳喘、表證、痹癥、水腫等情況,不評價為不適宜;而處方診斷只有失眠或高血壓,處方開具了麻黃,則認為不適宜,該情況處方共16張。

2.9 含麻黃的中藥飲片處方用藥合理性分析匯總

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,使用麻黃不適宜處方共149張(占4.03%),不適宜用藥類型分布見表4。

表4 含麻黃的中藥飲片處方不適宜用藥類型分布Tab 4 Distribution of inappropriate drug types in traditional Chinese medicine decoction pieces prescriptions containing ephedrae herba

3 討論

為了探討中藥飲片處方適宜性點評的內(nèi)容與尺度,推動中藥飲片處方點評工作的進一步深入開展,本研究對含麻黃的中藥飲片處方進行合理用藥分析。共納入含麻黃的中藥飲片處方3 699張,分析內(nèi)容包括麻黃的用法與用量、炮制品選擇、診斷與用藥的一致性、辨證與用藥的一致性、飲片是否與成藥重復和禁忌證用藥7個方面,共分析出不適宜處方149張(占4.03%)。

3 699張含麻黃的中藥飲片處方中,有7張?zhí)幏?占0.19%)的麻黃用量為30 g,68張?zhí)幏?占1.88%)的麻黃用量為20 g。這些大劑量使用麻黃的處方中,西醫(yī)診斷為“膜性腎病”,且處方醫(yī)師高度集中。在經(jīng)方中,麻黃使用劑量最大的是治療“浮腫、無汗”的越婢湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯,用量均為“六兩”[12]?！澳ば阅I病”臨床主要表現(xiàn)為高度水腫[13],中醫(yī)主要用麻黃附子湯合腎著湯加減治療[14-15]。對于該類患者,根據(jù)辨證,密切觀察用藥反應(yīng),逐漸增加麻黃劑量,“以知為度”,而達到較好的利水消腫作用,也未嘗不可,因此,大劑量使用麻黃的處方暫不評價為不適宜。

炮制品選擇方面,表證、水腫患者使用生麻黃的處方居多,咳喘患者使用炙麻黃的處方居多。但生麻黃、炙麻黃二者功效沒有截然的區(qū)別,僅從處方信息出發(fā)分析,難以判別孰優(yōu)孰劣,因此,沒有處方因麻黃炮制品的選擇而被評價為不適宜。

分析判斷處方診斷、辨證與用藥是否一致,首先要識別中藥處方的基本方劑,實際上就是要理解醫(yī)師遣方用藥。通過處方的方藥,反推對應(yīng)的“中醫(yī)理法”,再與處方的診斷、辨證去印證,判斷是否存在明顯的相悖,這個過程對藥師的藥學知識儲備以及中醫(yī)思維要求高;并且,目前參與中藥飲片處方點評的大部分藥師未參加規(guī)范化的中藥臨床藥學培訓,點評標準亦不統(tǒng)一,導致中藥飲片處方點評難度較大[16-17]。識別出處方中使用麻黃的基本方劑后,根據(jù)方劑的功效主治,來判斷用藥與處方診斷是否一致。但判斷處方辨證與用藥是否一致的情況則復雜多種,具體包括以下幾種情況。

(1)中藥處方以1個基本方劑為主,進行簡單的加減,甚至是原方,則很好判斷處方用藥與中醫(yī)辨證是否一致。如診斷為“癮疹”,辨證為“風寒證”,處方為我院趙炳南經(jīng)驗方“麻黃方”加減,判斷為一致。

(2)中藥處方是2個及以上基本方劑加減。①如果方劑主治都類似,比較好判斷處方用藥與中醫(yī)辨證是否一致。如診斷為“咳嗽病”,辨證為“痰濁阻肺”,處方為蒼麻丸、二陳湯加減,判斷辨證與用藥一致。②如果一個方劑針對患者的主證進行治療,同時配合另外一個主治不同的方劑,則需要一定的中醫(yī)思維來判別。如診斷為“感冒、咳嗽”,辨證為“風寒閉肺證”,處方使用祛風散寒除濕的九味羌活湯是適宜的,但同時配伍辛涼宣肺的麻杏甘石湯,與處方辨證不一致,考慮感冒初起表現(xiàn)為風寒侵襲肺衛(wèi),后期可能會外邪郁而化熱出現(xiàn)肺熱而咳黃痰,給予九味羌活湯合并麻杏甘石湯是合乎情理的治療,因此,判定該處方的用藥與辨證是一致的。③如果2個基本方劑寒熱各異,且沒有明顯的主次,如診斷為“風瘙癢”,用藥為清里熱的葛根芩連湯和祛風散寒的葛根湯,而處方辨證為“風濕熱證”,此時則不好單純根據(jù)處方來分析判斷,因此暫不評價為不一致。

(3)中藥處方中的用藥,能模糊識別出基本方劑,但大部分是以醫(yī)師經(jīng)驗加減用藥。①如果加減用藥與基本方劑的功效類似,則好判斷。如診斷為“喘病”,處方中有白果、麻黃、桑白皮、蘇子和杏仁,有“定喘湯”的基本用藥,同時加清熱化痰的貝母、瓜蔞、天竺黃、葶藶子和枇杷葉等,考慮與處方辨證“痰熱壅肺證”一致。②如果能模糊識別出基本方劑,但大部分是以醫(yī)師經(jīng)驗加減用藥,加減用藥與基本方劑的功效不一致,則不好判別。如診斷為“咳嗽”,用藥為治療風寒襲肺的華蓋散,同時加清熱的板藍根、北豆根、玄參和蒲公英等,暫不評價為不一致。

(4)處方中能見到如三坳湯、麻杏甘石湯、麻黃附子甘草湯等組成簡單的基本方劑,但整體處方是醫(yī)師經(jīng)驗加減組方;未能識別出處方中的基本方劑,但用于咳喘、表證、水腫、痹癥等疾病的治療。上述2種情況占處方用藥大部分情況,如果整體處方用藥的寒熱與處方辨證的寒熱沒有明顯相悖,均判斷為一致。

(5)中醫(yī)處方辨證為萬能的證型,如寒熱錯雜、風邪證、虛實夾雜、表寒里熱和陰陽失調(diào),這種情況暫不予評價。

本次分析出中醫(yī)辨證與用藥不一致的74張?zhí)幏?都屬于上述(1)、(2)2種情況。中醫(yī)辨證與用藥一致性評價是中藥處方合理用藥評價重要的一方面,也是難度最大的部分,先從相對簡單、明確的處方入手,對于上述(3)、(4)、(5)等較為復雜的情況暫時不評價為不適宜。

目前西藥聯(lián)合應(yīng)用、中西藥聯(lián)合應(yīng)用的合理性研究越來越受到重視[18]。但中成藥與中藥飲片聯(lián)合應(yīng)用中發(fā)生組分重復的相關(guān)研究較少,主要是中成藥與中藥飲片分開處方,在點評過程中一般不能綜合分析點評,因此,評價中藥飲片處方用藥與中成藥是否重復是以后點評的重點。關(guān)于禁忌證用藥,麻黃具有興奮中樞神經(jīng)、升高血壓以及興奮膀胱內(nèi)括約肌的作用,失眠、高血壓及尿潴留患者忌用[19-20]。因此,診斷只有失眠或高血壓,而處方開具了麻黃,認為不適宜。

綜上所述,本研究以含麻黃的中藥飲片處方為例,進行了中藥飲片處方用藥合理性分析,初步提出中藥飲片處方適宜性點評的7個方面,以及具體點評的尺度。后續(xù)將安排中藥專家和中醫(yī)專家對其進行論證,形成含麻黃的中藥飲片處方合理用藥分析的內(nèi)容及尺度,并由此推廣開展附子、大黃、干姜等常用中藥飲片的使用分析,最終從“點”到“線”及“面”,形成中藥飲片處方適宜性點評規(guī)則,推進中藥飲片處方點評工作的深入開展。