李瑞哲 朱丹

(北京大學第三醫(yī)院心血管內(nèi)科,北京 100000)

代謝性心血管疾病是指以能量或營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常為特征,排除了其他心血管病因,以動脈粥樣硬化性心血管疾病為主要病理生理改變,以心腦血管事件為主要結(jié)局,干預(yù)代謝紊亂有助于改善預(yù)后的一種臨床綜合征[1]。2021年,中國心血管疾病住院患者為1 000萬,造成了巨大的公共衛(wèi)生經(jīng)濟負擔[2]。因此,國內(nèi)學者越來越重視提升代謝性心血管疾病診療水平。2022年,國家標準化心血管與代謝疾病中心建設(shè)全面啟動,旨在建設(shè)以大數(shù)據(jù)支撐的心血管與代謝疾病醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的平臺,持續(xù)重點關(guān)注代謝性心血管疾病[3]。雖然代謝性心血管疾病發(fā)病機制尚未研究清楚,但已明確多個指標的紊亂均與其呈正相關(guān)[4],包括體重、尿酸、血糖、血脂等[5]。而生活壓力大、情緒激動、長期處于應(yīng)激狀態(tài)等是當今社會引起或加重內(nèi)分泌和代謝紊亂的常見原因[6];交感神經(jīng)過度激活也是心血管重構(gòu)和高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機制[7]。因此,情緒關(guān)注是改善患者心血管代謝紊亂的可行輔助方法?，F(xiàn)著眼于國內(nèi)外相關(guān)研究,旨在總結(jié)當前階段取得的成果和可能存在的問題。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 情緒關(guān)注降低冠心病不良心血管事件發(fā)生率

代謝因素如肥胖癥、血脂異常等常聚集存在,而這些因素既是導(dǎo)致動脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的致病因素,又參與目標器官損害的病理生理過程。代謝異常與代謝性心血管疾病有較為明確的因果關(guān)系,且排除了結(jié)構(gòu)性心血管疾病、心律失常和心肌病等病因,主要表現(xiàn)為冠心病、心源性猝死、心力衰竭等,干預(yù)代謝紊亂可有效改善預(yù)后?！?019年ESC慢性冠脈綜合征診斷和管理指南》[8]已推薦心理干預(yù)用于冠心病的管理(證據(jù)等級B,推薦強度Ⅰ),但其有效性仍存在相當大的不確定性。針對此問題,國內(nèi)外近些年主要開展了以下研究。

國外方面,Davidson等[9]從一項小樣本隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn),持續(xù)關(guān)注急性冠脈綜合征患者的抑郁情緒,并給予合理的情緒護理,能顯著降低主要不良心血管事件(心肌梗死或因不穩(wěn)定型心絞痛住院)的發(fā)生率(3/80 vs 10/77,P=0.047),這提示情緒關(guān)注和心理干預(yù)在治療冠心病時的潛力。在這之后,Janssen等[10]發(fā)表的一項meta分析首次確認了包括認知行為干預(yù)在內(nèi)的生活方式干預(yù)對冠心病患者的諸多有益作用。研究共納入了23個試驗,11 085例患者,結(jié)果顯示生活方式的改善與降低全因死亡率(OR=1.34,95%CI1.10～1.64)、心臟原因死亡率(OR=1.48,95%CI1.17～1.88)以及再入院和非致死性再梗死的綜合結(jié)局發(fā)生率(OR=1.35,95%CI1.17～1.55)有關(guān)。然而,這些健康效益中有多少是認知行為干預(yù)帶來的無從得知。隨后,國外進行了多方面的更為具體的研究。2018年國外學者進行了一項Cochrane系統(tǒng)綜述和meta分析[11],納入了35項研究,共有10 703例參與者,中位隨訪12個月,心理干預(yù)措施涵蓋放松、情感支持、認知改善,結(jié)果表明心理干預(yù)導(dǎo)致心血管死亡率降低了21%(RR=0.79,95%CI0.63～0.98),但未觀察到對總死亡率、心肌梗死或血運重建的影響(P<0.05),這基本證實了心理干預(yù)能確切降低心血管死亡率,改善預(yù)后。

國內(nèi)也有諸多相關(guān)研究。崔虹[12]進行的隊列研究顯示,經(jīng)過3個月的隨訪,接受積極心理干預(yù)療法的患者不良心血管事件總發(fā)生率和再住院率均低于對照組(均為0/37 vs 7/42,P=0.028)。張佳[13]實施基于護理個案管理的全程心理干預(yù),在急性心肌梗死發(fā)病后的前3 d內(nèi)實施共情式心理疏導(dǎo),3 d后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組腦鈉肽、左室射血分數(shù)等臨床指標均較對照組顯著改善(386.56 mg/L vs 483.69 mg/L,P<0.000 1;57.62% vs 50.33%,P<0.000 1),干預(yù)組血運再次重建、室性心律失常、梗死后心絞痛、死亡以及支架再狹窄等心血管事件的發(fā)生率也明顯低于對照組(P<0.05),但是該研究并未比較兩組上述指標的差值與治療前相比是否有統(tǒng)計學或臨床意義。雖然國內(nèi)研究取得了一定成果,但缺乏大樣本的優(yōu)質(zhì)隨機對照試驗,也缺乏meta分析等高質(zhì)量證據(jù),多是由個人或單位獨自開展的小樣本病例對照或隊列研究,因此仍需更多的研究。

1.2 情緒關(guān)注減少心血管代謝危險因素

心血管代謝危險因素包括健康狀況、生物標志物和環(huán)境因素[14]。健康狀況包括超重/肥胖、葡萄糖代謝受損、血脂異常和高血壓等,往往集中在心血管疾病的高危人群中,并且它們之間的相互影響會增加患病的風險。在分子層面上,這些健康狀況通常伴隨著細胞因子、C反應(yīng)蛋白、脂肪因子、尿酸以及血液中的同型半胱氨酸等生物標志物的增加。這些生物標志物水平的升高,代表了炎性狀態(tài)和氧化應(yīng)激,會促進心血管疾病的進展。早在2010年,美國心臟協(xié)會系統(tǒng)分析了大量隨機對照試驗,發(fā)表聯(lián)合聲明[15],強調(diào)認知行為干預(yù)能明顯減少成人心血管危險因素,初步證實了心理干預(yù)措施改善代謝紊亂的有效性與安全性。自此,情緒關(guān)注作為一種輔助治療手段逐步得到重視,2019年也寫入了ESC指南中。近年國內(nèi)外也開展了多項研究,進一步確定其效用。

首先,情緒關(guān)注能降低血糖,調(diào)節(jié)血脂,改善糖脂代謝紊亂。國外研究中,Chiavarino等[16]2016年開展了一項前瞻性隨機對照試驗,納入65例患者,描述了在急性冠脈綜合征患者中,心理健康與以下因素之間有顯著關(guān)聯(lián):收縮壓、心率、左室射血分數(shù)、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯和血清肌酐(P值均<0.05)。該研究的結(jié)果并未顯示舒張壓、血糖和體重指數(shù)方面具有統(tǒng)計學意義的差距。2019年P(guān)ristipino等[17]進行試驗,在患者發(fā)生急性心肌梗死一周內(nèi)進行短期心理治療,涉及94例患者,結(jié)果表明心理教育干預(yù)對總膽固醇具有有利影響(P<0.001),但對SCORE風險評分[18]、腰圍和收縮壓沒有影響。因此,上述兩項研究在收縮壓方面得到了相互矛盾的結(jié)論。國內(nèi)方面,蘆燕玲[19]在300例一般社區(qū)人群中開展了隨訪一年的隊列研究,結(jié)果顯示心理健康管理組的吸煙情況、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇各指標改善優(yōu)于單純健康管理組,差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。宗允[20]在常規(guī)飲食指導(dǎo)和健康教育基礎(chǔ)上,采用心理暗示聯(lián)合合理限食療法進行干預(yù),3個月后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇和甘油三酯水平明顯低于對照組(P<0.05)。

同時,情緒關(guān)注能輔助控制高血壓。原發(fā)性高血壓發(fā)病機制復(fù)雜,受神經(jīng)體液的調(diào)節(jié),是常見的身心疾病之一,與心理社會因素密切相關(guān)。多個指南和共識也強調(diào),適當?shù)男睦硎鑼?dǎo),改善情緒能幫助患者控制高血壓(證據(jù)等級A,推薦強度Ⅱa)[21];但美國心臟病學會指南同時指出,不同醫(yī)院的心理干預(yù)組成部分、干預(yù)目標、實施方式和患者參與方面存在很大差異。近5年國內(nèi)外相關(guān)研究也致力于尋找最有效的心理干預(yù)方法。2021年國外學者對“正念減壓”療法能否輔助控制高血壓提出質(zhì)疑,進行了一項meta分析[22],干預(yù)特征為差異較小的正念減壓訓(xùn)練,其結(jié)果顯示正念減壓療法能顯著降低高血壓患者舒張壓(P=0.016),對收縮壓的影響無統(tǒng)計學意義(P=0.313),最后得出結(jié)論正念減壓似乎是一種有前途的干預(yù)措施,對舒張壓的降低特別有效。而在國內(nèi)方面,多個現(xiàn)狀研究[23]也說明高血壓的嚴重程度與不良情緒正相關(guān)(P<0.05)。許慧艷等[24]嘗試采用心理-生理-社會綜合療法,患者就診時開展健康教育與心理疏導(dǎo),離院后建立遠程醫(yī)療模式。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)在常規(guī)抗高血壓藥治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合情緒疏導(dǎo)、心理-生理-社會綜合療法能夠提高高血壓療效,表現(xiàn)為心理干預(yù)組的焦慮抑郁癥狀明顯減輕,降壓有效率較對照組顯著提高,Ⅰ級高血壓的降壓有效率較Ⅱ級高血壓顯著提高,Ⅱ級高血壓的降壓有效率較Ⅲ級高血壓顯著提高(P值均<0.05)。但也有研究得出了相反的結(jié)論,2021年Zhang等[25]的一項meta分析探究了正念和放松療法對原發(fā)性高血壓治療的影響,結(jié)果表明,正念和放松療法對舒張壓或收縮壓的影響較小(t2=3.05,P=0.10),但是該meta分析有著較高的發(fā)表偏倚,其質(zhì)量尚待考究?？傊?多數(shù)研究表明適當?shù)那榫w關(guān)注能夠輔助控制高血壓,探究行之有效的心理干預(yù)方案仍是未來的研究方向。

此外,情緒關(guān)注能夠改善胰島素抵抗。胰島素抵抗是指各種原因使胰島素促進葡萄糖攝取和利用的效率下降,機體代償性地分泌過多胰島素產(chǎn)生高胰島素血癥,以維持血糖的穩(wěn)定。胰島素抵抗狀態(tài)往往反映人體的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂,即代謝綜合征[26],是多種心腦血管病變例如高血壓和動脈粥樣硬化的病理生理基礎(chǔ)。胰島素抵抗損害多個臟器對血糖的調(diào)控,造成糖脂代謝紊亂與心血管功能異常,也是高血壓的危險因素[27]。近年來國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),情緒關(guān)注能減輕患者胰島素抵抗程度。國外方面,Gulley等[28]開展了一項隨機對照試驗,有肥胖和2型糖尿病家族史的青春期女性被隨機分配到認知行為療法組或基本健康教育組,結(jié)果顯示,認知行為療法期間受試者社交活動增加,間接能引起全身胰島素敏感指數(shù)增高,同時也能降低體重指數(shù),但對體脂無影響。Kim等[29]的一項開放標簽隨機對照試驗也得出了類似的結(jié)論,基于認知行為療法的多方面心理疏導(dǎo)能夠幫助肥胖患者顯著降低體重、減少脂肪和減輕胰島素抵抗(較原體重降低3.1% vs 0.7%,P=0.04;較原體脂降低6.3% vs 0.8%,P=0.02;穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)變化-7.1% vs 14.4%,P=0.04)。國內(nèi)方面,王娟等[30]的研究表明,焦慮、抑郁情緒能夠顯著加劇胰島素抵抗程度。刁艷等[31]開展了一項較大樣本量的隨機對照試驗,涉及230例糖尿病腎病患者,分別在兩組患者中開展常規(guī)治療和常規(guī)治療聯(lián)合心理護理,結(jié)果表明兩組患者治療后糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素抵抗指數(shù)較治療前均顯著下降(P<0.05),且常規(guī)治療聯(lián)合心理護理組治療后以上各項指標顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。綜上所述,在改善患者胰島素抵抗狀態(tài)方面,情緒關(guān)注療法行之有效。

1.3 情緒關(guān)注提高心力衰竭患者生活質(zhì)量并改善心功能

慢性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的終末階段。由于病程長、預(yù)后不佳、自覺體力日漸減退、生活質(zhì)量持續(xù)下降,患者常常合并焦慮、抑郁等負面情緒,而這些情緒又會引起交感神經(jīng)功能亢進,過度激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),導(dǎo)致心力衰竭加重,產(chǎn)生惡性循環(huán)。國際國內(nèi)都在早年即提出情緒關(guān)注輔助治療心力衰竭臨床實踐,近些年也得到越來越多的臨床證據(jù)。2019年Jalali等[32]設(shè)計了以正念減壓為基礎(chǔ)的心理干預(yù)方案,進行了樣本量為60例患者的隨機對照試驗,結(jié)果顯示該方案能顯著提升心力衰竭患者生活質(zhì)量(自我效能感和生活質(zhì)量平均值顯著提高,P<0.01)。2022年Celano等[33]設(shè)計了一個心力衰竭患者健康行為模型,該模型的預(yù)測結(jié)果顯示,完成積極心理干預(yù)后,心力衰竭患者往往擁有更好的治療依從性,并且樂意參加健康活動,從而改善生活質(zhì)量,延緩心功能的進一步惡化。中國學者現(xiàn)有的研究[34]表明,對于慢性心力衰竭合并不良情緒的患者,在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上加用抗焦慮抑郁藥和心理干預(yù)治療,能取得更為明顯的心功能改善和體力活動耐力改善,表現(xiàn)為心理干預(yù)組治療后6分鐘步行試驗行走距離、血管緊張素Ⅱ水平均更為顯著改善,但血漿腦鈉肽水平下降程度兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

2 現(xiàn)階段研究存在的問題

心血管代謝學科是新的交叉學科,而國內(nèi)多數(shù)研究“心血管”和“代謝”的交叉深度不足。在探究情緒關(guān)注改善心血管代謝危險因素時,國內(nèi)臨床研究將代謝指標著眼于血糖、血脂、尿酸等的變化,側(cè)重關(guān)注患者生活質(zhì)量的改善,而對于腎素、胰島素、胰島素抵抗等更能反映內(nèi)分泌代謝紊亂的指標并未報告。相應(yīng)的,內(nèi)分泌學科的研究例如莫展屏等[35]的研究測定空腹血糖和血清胰島素,計算胰島素抵抗指數(shù),得出心理干預(yù)能夠顯著改善患者胰島素抵抗的結(jié)論,但卻沒有進一步探究對心血管的健康效應(yīng),例如是否能改善血壓。同時,國內(nèi)現(xiàn)階段的部分研究也存在樣本量較小、偏倚控制不佳的問題,部分研究未敘述兩組患者基線資料的對比,發(fā)表的期刊水平也不高,研究的可信度大打折扣?？傊?當前階段情緒關(guān)注改善患者心血管代謝紊亂相關(guān)的臨床研究比較少,而且存在樣本量小、深度不足、研究方法不佳的問題。

此外,部分國內(nèi)的療效對比研究將患者分為常規(guī)治療組和常規(guī)治療聯(lián)用抗焦慮抑郁藥且聯(lián)用心理干預(yù)組,最終得出的結(jié)論是抗焦慮抑郁藥聯(lián)用心理干預(yù)能夠改善患者代謝紊亂,減少心血管事件發(fā)生。但是其中抗焦慮抑郁藥起的作用有多大,情緒關(guān)注又起多大作用很難得出結(jié)論;考慮到多數(shù)抗焦慮抑郁藥也有明顯的調(diào)節(jié)代謝的副作用,就更難辨別情緒關(guān)注能否改善患者的代謝紊亂。因此更佳的分組方案應(yīng)該將常規(guī)治療聯(lián)用心理干預(yù)作為獨立的分組以求更為準確的結(jié)論。

國內(nèi)的部分研究[36]將“情緒關(guān)注”局限于籠統(tǒng)的知識講座、宣傳手冊、生活方式教育等健康教育手段,而未進行嚴格的分級心理干預(yù),未體現(xiàn)個體化的情緒關(guān)注方案。但也有部分研究詳盡地敘述了心理干預(yù)方法,例如國內(nèi)有一項研究[37]使用心理心臟病學的“雙心醫(yī)學模式”,有不錯的應(yīng)用價值,近些年也得到越來越多的應(yīng)用[38]。而國外的研究中常見的以正念為基礎(chǔ)的心理學教育是一種通用教育方案,通常用于解決與嚴重身體疾病相關(guān)的壓力和其他心理因素引起的問題。因此,有必要在未來的研究中為心血管代謝疾病患者找出并使用更具體的心理干預(yù)方案,仍需測試特定心理學技術(shù)的有效性。但實施特定心理學技術(shù)在現(xiàn)實環(huán)境中可能具有挑戰(zhàn)性,因為在現(xiàn)實環(huán)境中,患者可能會出現(xiàn)復(fù)雜的心理需求,而且這些需求會在整個康復(fù)過程中發(fā)生變化。國外已有研究嘗試建立針對特定地域人群的情緒疏導(dǎo)模式[39-40],期待該項研究的最終結(jié)果能為情緒關(guān)注的臨床應(yīng)用再添證據(jù),也可以為國內(nèi)研究帶來些啟發(fā)。