趙亞土 田慧嫻 楊遠敏

1.廣西中醫(yī)藥大學附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣西賀州 542899；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬賀州市中醫(yī)醫(yī)院骨一科，廣西賀州 542899

臨床麻醉工作中術中患者血流動力學波動很常見，其中較大的波動會對患者的健康造成不利的影響，容易導致一些并發(fā)癥。因此，對患者術中血流動力學的調控很有必要。對于維持術中血流動力學穩(wěn)定，常見防治措施有使用心血管活性藥、進行目標導向液體治療、優(yōu)化麻醉流程、改進麻醉技術方法等。此外，根據中醫(yī)理論，在圍手術期使用中醫(yī)技術，亦可達到這種臨床效果。不少學者研究發(fā)現(xiàn)，經皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）對維持術中血流動力學穩(wěn)定有一定的作用。現(xiàn)就這方面近年的研究做一綜述。

1 術中血流動力學的波動

麻醉誘導后的患者由于麻醉藥對容量血管的擴張作用、對心臟的抑制以及椎管內阻滯中交感神經被阻滯、迷走神經興奮性增強等，麻醉后常出現(xiàn)血壓明顯降低[1]和心動過緩，有時甚至會出現(xiàn)嚴重低血壓。術中由于手術應激反應、氣腹、高碳酸血癥、止血帶反應以及術畢復蘇期麻醉深度變淺疼痛刺激或各種留置管道的不適等，常會出現(xiàn)血壓明顯升高[2]和心動過速。這些血壓、心率的大幅度波動對患者極其不利[3]，容易加重或誘發(fā)心律失常、心肌缺血、腦缺血、腦梗塞、腎功能損害等并發(fā)癥[4]，尤其是對老年、合并心腦血管疾病、糖尿病[5]等患者。

2 TEAS及其作用

中醫(yī)講究的是整體觀念，辨證論治。在許多疾病的防治方面都很有效，且不良反應少見。因而運用中醫(yī)技術進行術中血流動力學調控是麻醉管理值得考慮的方向。TEAS是以中醫(yī)經絡理論為指導，是經皮神經電刺激結合針灸穴位的一種新療法，在穴位表面通以接近人體生物電的微量電流來防治疾病的技術[6]。臨床研究[7]顯示，TEAS既保留了“電針樣”的刺激特點，又克服了針刺和電針的某些缺點，比如針刺時的疼痛、患者懼針、兒童不易接受等，具有患者耐受性好、易操作、無創(chuàng)等優(yōu)點。

隨著TEAS在臨床上應用研究的日益廣泛[8]，其在圍手術期中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗應激、調節(jié)循環(huán)、抗炎、調節(jié)免疫功能、調節(jié)胃腸道泌尿道、改善術后認知功能等功效[9-10]逐漸被發(fā)現(xiàn)。有學者對動物進行了有關的實驗研究，其結果顯示，TEAS可以調節(jié)大鼠的血壓[11-12]。而對患者的臨床研究也顯示，TEAS可以對術中的血流動力學起到雙向的調節(jié)作用，減輕血壓的上下波動，維持血流動力學穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，避免藥物的不良反應[13]。

3 不同手術術中對血流動力學的調節(jié)

3.1 在老年患者手術中的應用

老年患者心臟儲備減少，常又合并高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等基礎疾病，為保護患者的脆弱臟器，術中麻醉管理尤為重要。有研究[14]顯示，在老年骨科手術患者中，在全身麻醉基礎上行TEAS，可以維持平均動脈壓穩(wěn)定和抑制反應機體應激水平的血漿皮質醇升高。但也有研究[15]顯示，在老年冠心病患者行全膝關節(jié)置換手術中應用TEAS，反映血流動力學的常見指標如心率、平均動脈壓、心排血指數（cardiac index，CI）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、每搏量變異（stroke volume variation，SVV）、心排血量（cardiac output，CO）、體循環(huán)阻力（systemic vascular resistance，SVR）等與對照組均無明顯差異，TEAS組僅在松止血帶后血壓降幅較小。梁漢生等[16]也觀察了TEAS對老年人膝關節(jié)置換術止血帶相關血流動力學波動的干預效果，其研究結果顯示，松止血帶后TEAS組較對照組的平均動脈壓、CI下降幅度小、血壓恢復快且差異顯著。以上研究表明，TEAS對老年人術中松止血帶后導致的血流動力學波動具有調節(jié)作用，減小了松止血帶后的血壓下降幅度。

3.2 在小兒、孕婦手術中的應用

小兒重要器官發(fā)育不全，其生理功能有異于成年人，TEAS在術中應用效果有待探究。呂紅梅等[17]觀察TEAS對丙泊酚全身麻醉手術中患兒血流動力學、應激反應和炎癥反應的影響，發(fā)現(xiàn)TAES組在不同時段的反應血流動力學、應激和炎癥的指標均低于對照組，且差異顯著。顯示TEAS在對小兒患者術中具有穩(wěn)定血流動力學、抗應激、抗炎癥反應的作用。蛛網膜下腔阻滯是剖宮產常用的麻醉方式，但麻醉后低血壓的發(fā)生率較高。TEAS可以降低剖宮產產婦蛛網膜下腔阻滯后低血壓、心動過緩的發(fā)生率，并減少其血流動力學波動[18]。

3.3 在糖尿病患者手術中的應用

糖尿病患者常合并有心血管、自主神經病變，血管的舒縮功能受損[19]，對心血管調節(jié)功能較差，術中血流動力學波動的幅度更大。TEAS對糖尿病患者術中的血流動力學是否有調節(jié)作用，值得進一步去研究探討。張藝等[20]觀察滋膵蠲痹方聯(lián)合TEAS治療糖尿病周圍神經病變的臨床療效，研究結果顯示，該治療方案可顯著改變糖尿病周圍神經病變臨床癥狀和外周血流動力學。遺憾的是，該研究只研究了TEAS對糖尿病患者血糖及外周血管的影響。TEAS對糖尿病患者術中血流動力學是否有調節(jié)作用需要去進一步研究。

3.4 在顱腦手術和顱腦損傷患者中的應用

顱腦手術患者，特別是合并顱內高壓的患者，術前因顱內高壓的Cushing反應，血壓常很高；術中切開硬腦膜，顱內壓驟降，加上術前大量利尿、血容量不足等，血壓常又會急劇下降。對于這種情況，如TEAS在維持血流動力學穩(wěn)定上有調節(jié)作用，將非常具有臨床意義。白文婭等[21]對TEAS行開顱術的老年患者全身麻醉拔管期應激反應的影響進行觀察后發(fā)現(xiàn)，TEAS具有抑制拔管應激反應及穩(wěn)定拔管期血流動力學的作用。此研究的時間段是選擇在麻醉復蘇期，對于開顱手術血流動力學波動更大的麻醉誘導期和切開腦膜前、后這個時間段的研究或更具臨床意義。對于腦部損傷，腦部的血供氧供與其預后密切相關。李碩杰[22]研究了TEAS對中度腦損傷患者大腦中動脈血流動力學的影響后發(fā)現(xiàn)，TEAS可以使大腦中動脈血流速度變快，血管順應性和彈性改善，血流量增加，表明TEAS在顱腦損傷患者中具有腦保護作用。

3.5 在其他手術中的應用

甲狀腺手術術中由于甲狀腺受到剝離、擠壓等，促使較多甲狀腺激素進入血液循環(huán)，血壓、心率大幅度波動也較為常見。江群等[23]研究TEAS對甲狀腺手術患者術中血流動力學的影響后發(fā)現(xiàn)，在兩組的麻醉深度無明顯差別的情況下，TAES組患者術中低血壓發(fā)生率和使用血管活性藥率減少。金文君等[24]觀察TEAS輔助全身麻醉下對乳腺癌根治術中鎮(zhèn)痛效果和血流動力學的影響，發(fā)現(xiàn)TEAS可減輕術中應激反應。無痛胃腸鏡、無痛人工流產等常使用丙泊酚麻醉，麻醉中常出現(xiàn)低血壓。有研究顯示，TEAS可改善無痛檢查治療過程中由丙泊酚引起的低血壓反應[25]。

4 作用機制

目前TEAS對血流動力學作用的機制尚不十分明確，可能的機制是通過神經-內分泌起作用。部分研究者認為，穴位刺激通過迷走-交感神經，調節(jié)神經遞質，改善外周血管阻力，調節(jié)心率和心肌收縮力，從而調控血壓[26-28]，同時其尚有鎮(zhèn)痛、抗應激作用，這可能是其對血壓有雙向調節(jié)作用的原因。孫靜等[29]研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激內關穴可以提高交感神經緊張度，調整自主神經的均衡性，不過其研究的樣本量較小。王明潔[30]認為TEAS可以提高止血帶充氣期間迷走神經、交感神經活性和止血帶放氣后交感神經活性，促進自主神經平衡向交感神經興奮占優(yōu)勢偏移，通過降低患者血清腫瘤壞死因子-α、白介素-6的濃度來提高血清超氧化物歧化酶的活性，減輕止血帶引起的肢體缺血性再灌注損傷。而另一種觀點則認為，穴位電刺激通過軀體內臟反射來調控血壓[31]和心率，維持血流動力學的穩(wěn)定[32]。

5 研究尚存在的問題

5.1 穴位的組合

目前電刺激的具體穴位組合選擇還缺少統(tǒng)一、公認的標準，各個研究學者在穴位的選擇上常有較大的差異。按照中醫(yī)辨證論治的理念，手術中由于麻醉和手術，患者會出現(xiàn)氣虛、血虛、氣滯血瘀。進行血流動力學調控可選擇具有補益氣血、通經活絡、調理氣機功效的穴位。血壓調控常選擇百會、內關、足三里、三陰交、神門、合谷等穴位；心律失常的調控可選擇少府、陽溪、內關、膻中、極泉、神門、魚際等穴位[33]。

5.2 電刺激的參數

跟穴位的選擇一樣，目前穴位電刺激的參數也無統(tǒng)一標準。多選擇頻率2/100 Hz，疏密波，電流強度2～10 mA，為患者感到舒適的最大刺激[34]。刺激時機多選擇在麻醉前、手術前，刺激時長為20～45 min，個別研究電刺激時間從術前一直持續(xù)到術畢[35]。

5.3 研究觀察的指標

研究觀察的指標也各有千秋。多選擇平均動脈壓、心率、CO、CI、SV、SVV等。維持術中血流動力學穩(wěn)定的目的是保持患者重要器官的血流灌注，以滿足其氧耗和新陳代謝需要[36-38]。在選擇研究的觀察指標時，選取反映血流灌注和反映組織代謝這兩方面的指標將更有臨床意義。反映血流灌注的指標有平均動脈壓、心率、中心靜脈壓、脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測、CI[39]、SV、SVV、CO、SVR[40]等；反映氧氣供需及代謝相關的指標有混合靜脈氧飽和度、中心靜脈氧飽和度、乳酸、胃腸道黏膜二氧化碳分壓或pH值等。然而目前很少見到有關TEAS對術中氧供氧需和組織代謝影響的研究報道。

6 總結

綜上所述，目前多數研究顯示TEAS在維持術中血流動力學穩(wěn)定方面有一定的臨床效果且安全性較高，避免藥物的不良反應，加快患者康復[41]。TEAS選穴以中醫(yī)的經絡理論為依據，結合穴位和電刺激。既有電針刺激的療效，又省力、無創(chuàng)、易耐受。由于TEAS的優(yōu)勢，采用TEAS代替?zhèn)鹘y(tǒng)針灸及電針或將成為一種趨勢[42]。但在其臨床適應證、作用機制、穴位最優(yōu)化組合、最佳刺激參數、最佳治療方案等方面，迫切需要進一步深入研究。