楊夢雨 張青青 張 浩 田淑磊 韓笑峰 王雪貞

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濱州 256603

神經(jīng)性厭食癥（anorexia nervosa，AN）是一種慢性精神心理性神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，最常見于青春期，即14～18歲[1]，其復(fù)發(fā)率約為40%，病死率為5%～10%。AN患者常伴隨焦慮、抑郁、失眠、易怒等精神癥狀，AN患者為了加快體重減輕而采取破壞性行為與繼發(fā)性閉經(jīng)有關(guān)，這導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸運轉(zhuǎn)被破壞，進(jìn)而出現(xiàn)低雌激素血癥，導(dǎo)致性腺功能減退，而促性腺激素分泌的改變與脂肪量的減少有關(guān)[2]。AN和閉經(jīng)是與嚴(yán)重?fù)p害骨骼健康相關(guān)的慢性能量剝奪狀態(tài)[3]。AN患者營養(yǎng)不良和低代謝狀態(tài)會導(dǎo)致四肢水腫。AN需要與垂體前葉功能減退癥、消化道疾病、惡性腫瘤、原發(fā)性性腺功能減退癥、精神類疾病鑒別。本文將對濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（本院）最近確診的1例青少年AN患者病例進(jìn)行報道，并對其診療過程及多種并發(fā)癥進(jìn)行分析，供大家參考學(xué)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，18歲，因“減肥后出現(xiàn)雙下肢水腫8個月，四肢無力3個月，加重2 d”于2022年1月22日入院?；颊?年前國外留學(xué)，交友后由于身邊人體形較瘦，便開始節(jié)食減重，不吃主食及肉類，體重急劇下降約30 kg，并逐漸出現(xiàn)性格改變、經(jīng)期失調(diào)、脫發(fā)、睡眠差、便秘等癥狀，未診治；8個月前出現(xiàn)雙下肢水腫，6個月前出現(xiàn)心前區(qū)不適，3個月前出現(xiàn)四肢無力，2 d前四肢無力加重，不能站立及行走，院外未診治，為求系統(tǒng)診療而就診于本院門診，以“神經(jīng)性厭食癥”收入院?；颊呒韧w健?；疾∑陂g逐漸消瘦，飲食差，精神尚可，大小便正常。體格檢查：脈搏46次/min，血壓118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高163 cm，體重35 kg，體重指數(shù)（body mass index，BMI）13.2 kg/m2（極重度低體重BMI＜15kg/m2），營養(yǎng)不良，體形消瘦，神志清，精神差，表情淡漠，皮膚發(fā)黃，周身存在出血點。肺部無特殊，心率46次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，劍下壓痛，無反跳痛及肌緊張，墨菲征陰性。皮下脂肪極少，皮膚干燥，彈性差，乳房萎縮，腋毛、陰毛稍稀疏，外生殖器著色稍淺，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下中度凹陷性水腫。左下肢肌力4級，右下肢肌力2級。輔助檢查，皮質(zhì)醇602.00 nmol/L，甲狀腺功能：血清游離三碘甲腺原氨酸2.23 pg/ml（2.3～5.0 pg/ml）；血常規(guī)：血小板97×109/L，白細(xì)胞3.6×109/L，Hb 79g/L；大生化：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶346.80 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶521.00 U/L，總膽紅素24.14 μmol/L，間接膽紅素18.28 μmol/L，尿素氮11.02 mmol/L，白蛋白30.3 g/L，鉀3.16 mmol/L，葡萄糖3.58 mmol/L，黃疸1；肌紅蛋白95.0 ng/ml；性激素：黃體生成素0.37 IU/L（1.9～12.5 IU/L），促卵泡激素0.53 IU/L（2.5～10.2 IU/L），催乳素465 μIU/ml（59～619 μIU/ml），雌二醇43.6 pmol/L（71.6～529.2 pmol/L），孕酮1.19 nmol/L，睪酮1.86 nmol/L。心臟彩超：EF 46%，部分左右室壁運動減低，左心功能減低，三尖瓣輕度反流，肺動脈輕度高壓，少量心包積液。胸部+全腹CT：雙前胸壁及縱隔內(nèi)積氣，雙肺氣胸，腹盆腔積液。婦科彩超：宮腔及盆腔少量積液。四肢肌電圖：上下肢周圍神經(jīng)源性損害（累及運動纖維為主）?？购丝贵w、肝抗原、肝膽胰脾彩超、頭顱+頸椎MR平掃、雙下肢深淺靜脈彩超均未見明顯異常。臨床診斷：AN。

該病例存在持續(xù)限制飲食導(dǎo)致體重明顯下降（BMI 13.2 kg/m2），肥胖恐懼，且自我感覺體型良好，無視疾病發(fā)生，根據(jù)美國精神病學(xué)會頒布的第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》指南[4]，該患者AN診斷明確。其甲狀腺功能正常、皮質(zhì)醇增高、血糖正常，排除甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；患者無發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀，胸腹部CT未見明顯占位，排除腫瘤；頭顱MR平掃未見明顯異常，排除下丘腦與腦血管畸形等疾病。

入院后給予藥物及心理治療。藥物治療：①給予復(fù)方氨基酸注射液28.5 g bid、氯化鉀緩釋片1 g tid、氯化鉀注射液5 ml qd、脂肪乳100 ml qd、復(fù)合維生素B片1片 tid補(bǔ)充營養(yǎng)并維持水電解質(zhì)平衡；②磷酸腺嘌呤片10 mg tid 升白細(xì)胞；③甘草酸二銨注射液100 mg qd保肝；④根據(jù)心理科建議給予5-羥色胺受體阻斷劑米氮平片15 mg qn治療改善患者抑郁情緒。心理治療：認(rèn)知行為心理治療和家庭治療?；颊呷朐?周后出現(xiàn)鼻出血，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞1.5×109/L，經(jīng)25 d治療后患者未再出現(xiàn)鼻出血癥狀，出院時體重為37 kg，四肢無力較前好轉(zhuǎn)，可下床獨立行走，雙上肢可抬起持物，雙下肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力4+級，雙下肢中度凹陷性水腫，仍存在情緒不穩(wěn)定，抑郁情緒較入院好轉(zhuǎn)，睡眠差，便秘，皮膚發(fā)黃，出院時皮質(zhì)醇497.00 nmol/L，血常規(guī)：血小板275×109/L，白細(xì)胞3.4×109/L，Hb 88 g/L；大生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶23.50 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶32.60 U/L，總膽紅素10.14 μmol/L，間接膽紅素7.83 μmol/L，尿素氮6.14 mmol/L，白蛋白35.3 g/L，鉀3.59 mmol/L，葡萄糖3.91 mmol/L，黃疸陰性（-），性激素：黃體生成素0.5 IU/L（1.9～12.5 IU/L），促卵泡激素0.84 IU/L（2.5～10.2 IU/L），催乳素501 μIU/ml（59～619 μIU/ml），雌二醇45.8 pmol/L（71.6～529.2 pmol/L），孕酮1.31 nmol/L，睪酮1.90 nmol/L。遂出院，出院后繼續(xù)補(bǔ)充營養(yǎng)、營養(yǎng)神經(jīng)及心理治療。2個月后隨訪，飲食較前改善，體重較出院時上升3 kg，院外未再出現(xiàn)鼻出血癥狀，雙下肢可正常行走，雙下肢肌力5級，雙下肢輕度凹陷性水腫，精神尚可，情緒穩(wěn)定，睡眠好，便秘較前稍有改善，皮膚發(fā)黃減輕，皮下脂肪少。

2 討論

2.1 AN臨床表現(xiàn)、診斷

AN是一種在青春期發(fā)病并可危及生命的精神-代謝疾病，特點是限制食物攝入以及對飲食、體型和體重增加的嚴(yán)重焦慮[5]，具有潛在的醫(yī)學(xué)和社會心理并發(fā)癥，其在青少年中的發(fā)病率為0.3%～0.9%。AN的病程較長且隱蔽，在認(rèn)知發(fā)育還不夠成熟的年輕患者中，最初的表現(xiàn)可能僅是因拒絕食物而導(dǎo)致的體重減輕，隨后會出現(xiàn)經(jīng)期不規(guī)律、易怒、脫發(fā)、睡眠障礙[6]、便秘、心動過緩、水腫等癥狀[7]。AN病率較高，青春期女孩患該疾病的風(fēng)險最高[5]，這通常與焦慮等情緒障礙有關(guān)，早期干預(yù)對AN的治療極其重要。

根據(jù)美國精神病學(xué)會頒布的第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》，AN的特征是故意限制能量攝入、害怕體重增加、防止體重增加或保持低體重的行為以及體重感知障礙[4]?；加蠥N的青少年通常表現(xiàn)出對體重增加有強(qiáng)烈的恐懼和過分關(guān)注食物熱量和體重[8]。AN患者后期會出現(xiàn)多個系統(tǒng)并發(fā)癥[9]，①血液系統(tǒng)：血細(xì)胞的減少（包括貧血，血小板減少和白細(xì)胞減少）、低蛋白血癥、尿素升高和電解質(zhì)紊亂（低鉀和低鈉）、肝功能異常（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高）、高皮質(zhì)醇血癥[10]；②生殖系統(tǒng)：閉經(jīng)和永久性的生育不良（雌激素水平降低）；③運動系統(tǒng)：肌肉質(zhì)量損失（坐后站立困難）、骨質(zhì)疏松和骨折等；④心血管系統(tǒng)：心動過緩、低血壓；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：認(rèn)知功能下降。請心理科會診在與該患者交流過程中，發(fā)現(xiàn)該患者過度關(guān)注個人體重，且持續(xù)節(jié)食以限制體重，存在對體重增加的恐懼感，不希望自己體重增加，還存在自我感知體重障礙，自覺體型良好，不喜歡吃飯，吃多了出現(xiàn)流淚、嘔吐等情況。該患者甲狀腺功能正常，排除甲狀腺疾病引起的攝入減少；頭顱CT及頭顱MRI均未見明顯異常，排除腦血管疾病引起的肢體無力；患者近期心前區(qū)不適、胸悶、雙下肢水腫，活動后無加重，無憋喘，左心功能降低，考慮由AN引起的心肌缺血狀態(tài)。該青少年患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及相關(guān)輔助檢查強(qiáng)烈提示對AN的診斷。

AN患者具有情緒調(diào)節(jié)障礙[4]，其體內(nèi)低血糖可能會導(dǎo)致饑餓期間產(chǎn)生情緒（抑郁、易怒、焦慮）和認(rèn)知變化（注意力不集中和警覺性降低）[11]。有研究表明，抑郁癥狀是AN和睡眠障礙之間的中介，與AN相關(guān)的功能障礙及其并發(fā)癥（如自我形象不佳或焦慮）會導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠障礙、情緒和生活質(zhì)量之間的關(guān)系可能是雙向的[6]。AN的精神成分涉及身體形象異常、為了加快體重減輕而采取破壞性行為（BMI＜17.5 kg/m2），其會使體內(nèi)下丘腦-垂體-性腺軸的運轉(zhuǎn)被嚴(yán)重破壞[12]，從而產(chǎn)生低雌激素血癥，導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)。AN和閉經(jīng)是嚴(yán)重?fù)p害骨骼健康相關(guān)的慢性能量剝奪狀態(tài)。在一項調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)[13]，大多數(shù)AN患者的骨密度降低且下降速度相對較快，大約25%的AN患者發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥和70%的AN患者出現(xiàn)骨質(zhì)減少。低體重是骨質(zhì)疏松癥和骨折的主要危險因素，因為體重會影響骨密度，骨密度的降低使骨折風(fēng)險的增加；骨密度降低是AN患者常見且嚴(yán)重的長期并發(fā)癥，使患者發(fā)生臨床骨折的風(fēng)險顯著增加。在一項薈萃分析中[14]，AN患者發(fā)生在多個部位的自發(fā)性骨折的發(fā)生率較健康人增加了7倍。完全康復(fù)的AN患者的骨密度已被證明與閉經(jīng)持續(xù)時間呈負(fù)相關(guān)。同時發(fā)現(xiàn)，雌激素缺乏是介導(dǎo)AN骨質(zhì)流失的主要因素[15]。因此，體重下降和閉經(jīng)使AN患者骨折、骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松的風(fēng)險大幅度提高。

2.2 AN治療

營養(yǎng)康復(fù)、認(rèn)知行為心理治療和家庭干預(yù)對于AN的治療是必要的，飲食投入至關(guān)重要，提供適當(dāng)?shù)纳攀秤媱澓湍芰啃枨笾笇?dǎo)，以及補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)；藥物治療也必不可少[9]，包括補(bǔ)鈣、使用經(jīng)皮雌激素等。青少年AN的體重下降會增加許多代謝并發(fā)癥的風(fēng)險，便秘是最常見的胃腸道紊亂，益生菌可作為簡單而安全的青少年AN患者便秘的輔助治療，同時有助于加快營養(yǎng)恢復(fù)[16]，營養(yǎng)恢復(fù)同時能改善胃腸道運輸。研究表明，58.4%的青少年AN患者的維生素D水平缺乏或不足，維生素D狀態(tài)與骨骼健康有關(guān)，它在骨礦化所必需的鈣和磷酸鹽轉(zhuǎn)運中發(fā)揮關(guān)鍵作用，在AN早期治療中要重視對維生素D的補(bǔ)充[17]。AN的治療需要醫(yī)生和家人的共同協(xié)作，臨床經(jīng)驗和隨機(jī)試驗表明[18]，以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù)措施對于青少年AN的治療比其他治療更有效，被推薦為青少年AN患者的一線治療。在一項12個月內(nèi)全面改變不同治療環(huán)境的動機(jī)的研究[19]中發(fā)現(xiàn)，動機(jī)的改變是青少年AN治療成功的一個重要方面，尤其是在治療的早期階段，以家庭為基礎(chǔ)的治療顯著促進(jìn)了更高的動機(jī)改變。有研究[20]中發(fā)現(xiàn)，在以家庭為基礎(chǔ)的治療中加用階梯式護(hù)理后，青少年AN的緩解率超過50%，這為青少年的治療提供了更明確的方向。

隨著生活壓力的逐漸增加，青少年AN的患病率也逐漸增加，AN的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，目前缺乏有效的藥物治療。AN的治療過程是一個持久的過程，并且容易復(fù)發(fā)，因此，要盡早發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，減輕患者的痛苦。AN患者存在對體型、體重的過分關(guān)注以及對進(jìn)食持有特殊的態(tài)度和行為，易引起內(nèi)分泌紊亂或情緒障礙而成為就診的主因，恢復(fù)正常飲食、增強(qiáng)體質(zhì)可顯著改善病情。