吳雪峰 李志 冷羽 蔡濤 景茂林 吳媛媛 張琪琦

1)貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴陽(yáng) 550002;2)貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 貴陽(yáng) 550001

肛周膿腫是由肛腺感染導(dǎo)致肛門直腸間隙的化膿性疾病,約占肛腸疾病的20%,好發(fā)于20～40歲男性,是肛腸科常見的危急重病[1-2]。臨床表現(xiàn)為局部紅、熱、腫、痛,進(jìn)一步發(fā)展可引起惡寒發(fā)熱等全身癥狀。若治療不及時(shí)或治療方法不當(dāng),可發(fā)展為經(jīng)久不愈的肛瘺,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,需手術(shù)治療。本院曾收治1例全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)繼發(fā)肛周膿腫患者,現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)探討痛風(fēng)結(jié)節(jié)與肛周膿腫的相關(guān)關(guān)系,報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者,男性,43歲,因“肛周腫痛流膿3天余”就診。3天前因過(guò)食辛辣之品后出現(xiàn)肛周腫痛伴膿性液體流出,伴活動(dòng)受限。10余年前在“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”診斷為“痛風(fēng)”,未系統(tǒng)治療,長(zhǎng)期自行服用“藥酒”(具體不詳)。入院癥見:肛旁持續(xù)性疼痛、腫脹,伴膿性液體流出,活動(dòng)受限。無(wú)惡寒發(fā)熱、心慌胸悶、惡心嘔吐、黏液血便及里急后重。發(fā)病以來(lái)精神納差,二便調(diào)。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核、肝炎。40年前患者有腹部燒傷病史。否認(rèn)手術(shù)史,否認(rèn)傷寒病史、中毒史、輸血史。無(wú)藥物過(guò)敏史、食物過(guò)敏史。無(wú)吸煙史,飲酒史1年余,約100 mL/d,未戒酒。適齡結(jié)婚,育2女1子,配偶及子女均體健。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。平素喜食辛辣之物。入院查體:生命體征平穩(wěn)。?？茩z查:膝胸位,雙臀對(duì)稱等大,雙側(cè)臀部紅腫,雙臀及雙大腿皮下見散在痛風(fēng)結(jié)節(jié),較大約1 cm×1 cm,7點(diǎn)方向距肛緣約2 cm處見一破潰口,約4 cm×2 cm,局部見膿性分泌物,破潰口組織無(wú)發(fā)黑,肛門周圍未觸及捻發(fā)音(圖1)。直腸指檢:肛門括約肌稍松弛,直腸黏膜光滑,7點(diǎn)處對(duì)指有壓痛,退出指套無(wú)染血、染膿。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18.61×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為79.40%;尿酸668.82 umol/L。盆腔CT:(1)肛周軟組織,左側(cè)肛提肌及左側(cè)閉孔內(nèi)肌腫脹,周圍脂肪間隙模糊,考慮感染性病變,請(qǐng)結(jié)合臨床。(2)臀部皮下多發(fā)高密度影,請(qǐng)結(jié)合臨床。診斷:(1)全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)。(2)肛周膿腫。排除手術(shù)禁忌證后行“肛周膿腫切開排膿術(shù)+痛風(fēng)石刮除術(shù)”(圖2):全麻,截石位,常規(guī)消毒、鋪巾:雙側(cè)臀部腫脹變硬,面積約20 cm×20 cm,1點(diǎn)距肛緣2 cm處見一外口,約4 cm×2 cm,有膿性分泌物流出。經(jīng)外口探查,膿腔與肛門內(nèi)不相通,膿腔走向至肛管深間隙,深約5 cm,邊界不清。探查至左側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊處皮下空虛,近陰囊處見0.5 cm×0.5 cm瘺口,擠壓見膿性分泌物流出。決定行“肛周膿腫切開排膿術(shù)”。切開皮膚、皮下,分別于左側(cè)腹股溝區(qū)及陰囊根部做約2 cm切口行通暢引流,取少許膿性分泌物送藥敏培養(yǎng)。予以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗,予橡皮筋掛線引流,于肛管深間隙置入引流管引流,將部分膿壁切除送病檢。雙側(cè)臀部及雙側(cè)大腿見皮下層內(nèi)有大量散在痛風(fēng)結(jié)石存在,較大約1 cm×1 cm。決定行“痛風(fēng)石刮除術(shù)”。取雙側(cè)臀部長(zhǎng)1～3 cm切口共20處,逐層切開皮膚、皮下,見皮下層內(nèi)有大量散在痛風(fēng)結(jié)石。切開后見包塊內(nèi)為白色膠狀物、炎性滲出,液體間含有大量尿酸結(jié)晶。清除痛風(fēng)結(jié)石、創(chuàng)腔搔刮,創(chuàng)面約20 cm×20 cm,予以雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗。查無(wú)明顯活動(dòng)性出血,凡士林紗布填塞,加壓包扎,術(shù)畢。術(shù)后予頭孢硫脒抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療,并囑患者低嘌呤飲食。

圖1 雙臀及雙大腿皮下見散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)

圖2 術(shù)后

2 討論及文獻(xiàn)回顧

嘌呤代謝紊亂是導(dǎo)致痛風(fēng)的直接原因,單鈉尿酸鹽結(jié)晶(MSU)沉積引起周圍組織反復(fù)發(fā)生的慢性類肉芽腫樣反應(yīng),是痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成的原因[3]。痛風(fēng)患者的主要臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥(HUA)及由此引起的痛風(fēng)石形成和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞。

我國(guó)為痛風(fēng)高發(fā)國(guó)家,患病率在1%～3%,且隨著人民生活水平的提高,發(fā)病率隨之上升,平均發(fā)病年齡為48.28歲(男性47.95 歲,女性53.14歲),并有年輕化趨勢(shì)。大部分學(xué)者認(rèn)為,痛風(fēng)結(jié)節(jié)雖然主要引發(fā)外周關(guān)節(jié)炎,但其影響范圍可能已經(jīng)遠(yuǎn)超出關(guān)節(jié)。痛風(fēng)除了與傳統(tǒng)慢性疾病相關(guān)以外[4],還可能與肛周膿腫密切相關(guān)。

2.1痛風(fēng)結(jié)節(jié)與肛周膿腫的相關(guān)關(guān)系肛腺感染是導(dǎo)致肛周膿腫的主要原因,是一類發(fā)生于肛管或直腸周圍軟組織的感染性疾病,臨床較為常見,在肛腸疾病中的占比可達(dá)30%[5]。雖然關(guān)于痛風(fēng)結(jié)節(jié)與肛周膿腫的關(guān)系目前報(bào)道較少,但對(duì)痛風(fēng)是否會(huì)誘發(fā)肛周膿腫,仍需予以關(guān)注。本例全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)患者,有10余年痛風(fēng)病史,長(zhǎng)期自行服用“止痛藥”治療(具體不詳)?；颊?天前因過(guò)食辛辣之品后出現(xiàn)肛周腫痛伴膿性液體流出,伴有活動(dòng)受限;入院時(shí)空腹血糖正常,可排除糖尿病引發(fā)的肛周膿腫。因此該例肛周腫痛可能與全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)有關(guān)。除了長(zhǎng)期高尿酸血癥、肥胖、體力活動(dòng)不足等因素以外,還可能與患者長(zhǎng)期服用不明成分的“藥酒”有關(guān)。

2.2痛風(fēng)結(jié)節(jié)影響肛周膿腫的潛在機(jī)制目前尚缺乏相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)痛風(fēng)結(jié)節(jié)是肛周膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,亦未有關(guān)于肛周膿腫是否是痛風(fēng)結(jié)節(jié)并發(fā)癥的共識(shí)。國(guó)外有關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石中含有多種促炎因子和蛋白質(zhì),包括 IL-2、IL-6、TNF-α、髓樣相關(guān)蛋白-8、免疫球蛋白、炎性反應(yīng)蛋白、基質(zhì)蛋白、載脂蛋白及組蛋白等[6]。周凱亮等[7]的研究發(fā)現(xiàn),肛周膿腫組織中的 IL-2、IL-12 水平均明顯高于肛周正常組織,提示免疫功能異常與肛周膿腫的發(fā)病有關(guān),痛風(fēng)結(jié)節(jié)中的促炎因子可能是導(dǎo)致肛周膿腫的直接原因。鐘山[8]等教授的研究發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平是急性痛風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而CRP水平對(duì)于肛周膿腫的診斷敏感性較高,提示肛周膿腫也可能會(huì)加重痛風(fēng)結(jié)節(jié)的發(fā)作。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)多學(xué)科聯(lián)合管理痛風(fēng)結(jié)節(jié)患者、提高痛風(fēng)結(jié)節(jié)并發(fā)肛周膿腫的預(yù)防及診療水平有重要意義。

2.3痛風(fēng)結(jié)節(jié)并發(fā)肛周膿腫的診治策略目前痛風(fēng)石的藥物治療效果不理想,或存在禁忌證而導(dǎo)致更為嚴(yán)重的痛風(fēng)并發(fā)癥[9]。因此,對(duì)痛風(fēng)結(jié)節(jié)并發(fā)肛周膿腫患者,應(yīng)首先手術(shù)治療,術(shù)后再輔以藥物干預(yù)。術(shù)前綜合評(píng)估與痛風(fēng)結(jié)節(jié)有關(guān)的病因和危險(xiǎn)因素非常重要。本例患者為43歲中年人,基于患者雙側(cè)臀部紅腫,雙臀及雙大腿皮下見散在痛風(fēng)結(jié)節(jié),7點(diǎn)方向距肛緣約2 cm處見一破潰口,局部見膿性分泌物,非手術(shù)治療不佳,故選擇 “痛風(fēng)石刮除術(shù)+肛周膿腫切開排膿術(shù)”。圍手術(shù)期控制高尿酸血癥對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)極其重要。術(shù)后加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、降尿酸治療,待肛周膿腫創(chuàng)面愈合后,再切除其余部位的痛風(fēng)石。本例患者具有酒精及高嘌呤飲食等危險(xiǎn)因素,并存在多處發(fā)散在痛風(fēng)石,給降尿酸治療增加一定難度,加之其未規(guī)律服用降尿酸藥物,一定程度上影響了術(shù)后康復(fù)。因此,在痛風(fēng)發(fā)作的間歇期進(jìn)行管理和控制高尿酸血癥有利于提高手術(shù)成功率。

綜上所述,隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變,痛風(fēng)患者逐年增多[10]。全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)繼發(fā)肛周膿腫是一種較為罕見病癥。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、全身散在痛風(fēng)結(jié)節(jié)、肛旁流膿等,臨床不難診斷。手術(shù)是主要的治療手段,早期診斷和及時(shí)治療,圍手術(shù)期控制高尿酸血癥和抗感染等對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)極其重要,有利于改善預(yù)后。