王新文

河南濟(jì)源市人民醫(yī)院急診外科 濟(jì)源 459000

粘連性腸梗阻是常見(jiàn)的急腹癥之一,也是最常見(jiàn)的一種腸梗阻類型,以小腸部位最為多見(jiàn)且腹腔手術(shù)后所導(dǎo)致的粘連性腸梗阻占比最高[1-2]。除絞窄性和完全性粘連性腸梗阻需手術(shù)治療外,對(duì)腸梗阻反復(fù)頻繁發(fā)作、嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量的患者,盡管術(shù)后仍可形成粘連和發(fā)生腸梗阻,但在非手術(shù)治療難以去除梗阻粘連的情況下,腸粘連松解術(shù)仍不失為一種有效的治療手段[3-4]。我科自2021年開(kāi)始實(shí)施腹腔鏡腸粘連松解術(shù),現(xiàn)將臨床效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-12—2022-06我院行腸粘連松解術(shù)的61例腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)病史、臨床癥狀和體征,以及腹部X線表現(xiàn)明確診斷,且符合手術(shù)指征[5-6]。(2)患者意識(shí)清楚,生命體征平穩(wěn)。(3)均由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病,以及惡性腫瘤者。(2)存在腸壞死、腸穿孔或其他手術(shù)禁忌證者。(3)隨訪資料不全者。以開(kāi)展腹腔鏡腸粘連松解術(shù)為時(shí)間分界,將2019-12—2020-12實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)的30例患者作為開(kāi)腹組,2021-01—2022-06實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的31例患者作為腔鏡組。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[7-8]患者入院后均予以禁食水、持續(xù)胃腸減壓,以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染和對(duì)癥治療。氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。開(kāi)腹組:切除原手術(shù)切口瘢痕,由切口上端或下端以遠(yuǎn)2 cm逐層切開(kāi)進(jìn)入腹腔。提起切口兩端,直視下邊分離腸管、網(wǎng)膜與腹壁粘連,邊擴(kuò)大切口,直至完全將原切口打開(kāi)。仔細(xì)探查腹腔,根據(jù)粘連的具體情況,實(shí)施粘連帶切斷、小片粘連松解、緊密粘連成團(tuán)難以分離的一組腸襻切除一期吻合術(shù)。對(duì)小腸廣泛粘連者,粘連松解后可酌情采取小腸內(nèi)排列術(shù)[9]。自屈氏韌帶開(kāi)始探查小腸各段,生理鹽水沖洗腹腔,應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉涂抹創(chuàng)面,結(jié)束手術(shù)。腔鏡組:直視法建立CO2氣腹,維持腹壓13 mmHg左右。距原切口4～5 cm 的臍水平穿刺置入10 mmTrocar及腹腔鏡,作為觀察孔探查腹腔。依據(jù)腸粘連的部位、類型,在引起梗阻的粘連區(qū)對(duì)側(cè)穿刺置入2枚5 mmTrocar作為主操作孔、副操作孔,與觀察孔形成適宜的三角形,以便于手術(shù)操作。遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則,電凝或分離鉗分離腸管、網(wǎng)膜與腹壁粘連。其他方法同開(kāi)腹組。2組患者術(shù)后均予以禁食水、持續(xù)胃腸減壓,以及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染和對(duì)癥治療。指導(dǎo)患者早期開(kāi)始活動(dòng)和進(jìn)食。術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、腸瘺、切口疝。(3)隨訪期間的復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)腔鏡組手術(shù)時(shí)間、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間等短于開(kāi)腹組,術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2并發(fā)癥腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3復(fù)發(fā)率術(shù)后獲12個(gè)月隨訪期間,腔鏡組復(fù)發(fā)1例(3.23%),開(kāi)腹組復(fù)發(fā)5例(16.67%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.852,P=0.000)。

3 討論

非手術(shù)治療雖能緩解粘連性腸梗阻患者的癥狀,但無(wú)法恢復(fù)腸管正常解剖結(jié)構(gòu)和去除引起梗阻的粘連,易造成病情反復(fù)、頻繁發(fā)作;而且每次發(fā)作多需住院進(jìn)行禁飲食、持續(xù)胃腸減壓,以及靜脈補(bǔ)液等干預(yù),嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量,同時(shí)也給其家庭帶來(lái)了沉重的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

傳統(tǒng)開(kāi)腹粘連松解術(shù)療效肯定,但存在創(chuàng)傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢等不足;加之需從原切口入路實(shí)施手術(shù),對(duì)腹腔的干擾較重,故發(fā)生粘連性腸梗阻及再次開(kāi)腹手術(shù)的概率較高,而易形成惡性循環(huán)。近年來(lái),隨著微創(chuàng)外科理念的普及和腔鏡技術(shù)水平的不斷完善與提升,腹腔鏡腸粘連松解術(shù)已在臨床廣泛開(kāi)展,并取得了良好的效果。本研究對(duì)腹腔鏡腸粘連松解術(shù),與之前的開(kāi)腹手術(shù)比較,結(jié)果亦顯示,腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腹痛緩解時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于開(kāi)腹組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和隨訪期間的復(fù)發(fā)率低于開(kāi)腹組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其主要原因有:(1)通過(guò)3～4個(gè)1 cm長(zhǎng)的腹壁小戳孔實(shí)施腹腔鏡手術(shù),可減輕手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。朱文勁[10]等的研究結(jié)果顯示,行腹腔鏡腸粘連松解術(shù)患者術(shù)后的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平顯著低于開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)的患者。(2)腹腔鏡的放大效應(yīng)可將手術(shù)視野大范圍清晰地顯示在監(jiān)視屏幕上,有利于術(shù)者精準(zhǔn)實(shí)施手術(shù)操作,最大程度避免損傷腸管的風(fēng)險(xiǎn),并可減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率,與有關(guān)的研究結(jié)果基本一致[11-13]。(3)在相對(duì)封閉的腹腔內(nèi),應(yīng)用微創(chuàng)器械實(shí)施手術(shù)操作,可最大程度減輕對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾,有利于促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

目前的檢查方法在術(shù)前很難確定粘連性腸梗阻的類型、范圍,以及手術(shù)的難易度。為保證腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的效果,需要注意:(1)術(shù)前應(yīng)完善各種相關(guān)檢查,并根據(jù)首次手術(shù)情況,患者的病史、癥狀和體征,以及影像學(xué)檢查結(jié)果,綜合進(jìn)行評(píng)估。嚴(yán)格掌握腹腔鏡腸粘連松解術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證。(2)日常可通過(guò)模擬器加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)的基本功訓(xùn)練,術(shù)中規(guī)范進(jìn)行操作,盡量避免對(duì)腹膜及腸壁漿膜等組織的損傷。(3)如腹腔內(nèi)多處致密廣泛粘連,腹腔鏡下不易松解、分離,或發(fā)生腔鏡下難以處理的意外情況時(shí),應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)[5]。(4)術(shù)后使用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔,在腸壁漿膜涂布生物蛋白膠體或腹腔注入透明質(zhì)酸鈉,以最大程度避免術(shù)后再次發(fā)生粘連性腸梗阻。

綜上所述,與開(kāi)腹腸粘連松解術(shù)比較,腹腔鏡腸粘連松解術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快,以及并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。