張云霞，陳欣，劉宏雄

榆林市第二醫(yī)院超聲科，陜西榆林 719000

甲狀腺乳頭狀癌（papillary carcinoma of thyroid，PTC）屬于臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，其惡性程度較低，但易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1]。美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）指南指出，PTC 的術(shù)式選擇重視個體化，對于結(jié)節(jié)＜1 cm的低危患者，僅給予單側(cè)甲狀腺側(cè)葉切除術(shù)[2]，因此，有效預(yù)測患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是盡早制訂手術(shù)方案、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床主要采用二維超聲檢查來診斷甲狀腺結(jié)節(jié)情況，可直觀地反映局部軟組織的聲學(xué)特性差異。但常規(guī)二維超聲檢查預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的靈敏度較低[3]。近年來，超聲技術(shù)不斷完善，超聲彈性成像也日益受到關(guān)注。實時剪切波彈性成像（real-time shear wave elastography，SWE）是一種新興的成像技術(shù)，可根據(jù)組織間硬度特異性差異來反映結(jié)節(jié)性質(zhì)，SWE 無需探頭加壓，改善了檢查結(jié)果的主觀性，具有明顯優(yōu)勢[4]。高瓊等[5]診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SWE 檢查的彈性指數(shù)越高，惡性腫瘤的概率越大。但目前SWE 預(yù)測PCT 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的研究仍處于初步階段。因此，本研究探討常規(guī)二維超聲聯(lián)合SWE 檢查對PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值，并進行影響因素分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月榆林市第二醫(yī)院收治的PTC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為PTC，術(shù)前均接受常規(guī)二維超聲和SWE 檢查；②無嚴(yán)重精神、心理疾??；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②既往接受過放療；③合并免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入101 例PTC 患者（共114 個結(jié)節(jié)），其中男38 例，女63 例；年齡26～60 歲，平均（44.69±7.54）歲；病灶數(shù)目：單發(fā)63 例，多發(fā)38 例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移36 例，未轉(zhuǎn)移65 例；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)47 個，未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)67 個。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

所有患者均于術(shù)前7 天接受常規(guī)二維超聲檢查及SWE 檢查，儀器采用彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭ST75L38S，頻率4～15 MHz。

二維超聲檢查：患者取仰臥位，囑患者將頭頸部完整暴露。常規(guī)對患者甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進行縱、橫、斜等多切面充分掃描，隨后記錄二維超聲圖像。由兩名專業(yè)的影像醫(yī)師對二維超聲圖像進一步分析，內(nèi)容包括結(jié)節(jié)數(shù)目、形態(tài)、大小、邊緣、鈣化情況、內(nèi)部回聲、縱橫比等，若意見不一致，則協(xié)商一致后做出診斷。

SWE 檢查：二維超聲檢查后開啟SWE 模式，將彈性模量值設(shè)置為0～100 kPa，調(diào)節(jié)取樣框大小，有規(guī)劃地掃描患者甲狀腺結(jié)節(jié)及周圍組織和肌肉區(qū)域。讓患者調(diào)整呼吸節(jié)奏，屏住呼吸3～5 s，對縱切面進行完整掃描，待成像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像，能有效減少血管搏動、骨性結(jié)構(gòu)等客觀因素的影響。需特別注意是，測量時盡量避免鈣化灶，將病灶區(qū)域硬度較高部分給予全面覆蓋。最后采用彈性分析系統(tǒng)檢測SWE 定量參數(shù)——楊氏模量值（E），包括Emin、Emax和Emean。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC），評估SWE 定量參數(shù)對PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值；PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素采用多因素Logistic 回歸分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SWE 定量參數(shù)的比較

101 例PTC 患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36 例，未轉(zhuǎn)移65例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC患者的Emax、Emean均明顯高于未轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者Emin比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移PTC患者E值的比較（kPa，±s）

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移PTC患者E值的比較（kPa，±s）

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未轉(zhuǎn)移（n=65）轉(zhuǎn)移（n=36）t值P值Emax Emin Emean 35.24±8.15 53.14±9.42 9.995＜0.01 22.86±6.08 25.04±5.65 1.769＞0.05 30.84±5.65 40.21±6.67 7.479＜0.01

2.2 E 值對PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值

ROC 曲線顯示，Emax預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.883（95%CI：0.817～0.949），cut-off 值為43.35 kPa，靈敏度為84.6%，特異度為73.2%；Emean預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.829（95%CI：0.751～0.908），cut-off 值為30.15 kPa，靈敏度為82.1%，特異度為54.8%。（圖1）

圖1 Emax、Emean預(yù)測PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.3 PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤直徑、腫瘤部位、邊緣、內(nèi)部回聲、結(jié)構(gòu)、縱橫比、鈣化類型均可能不是PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P＞0.05）；病灶數(shù)目、病灶與被膜關(guān)系、Emax均可能是PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素（P＜0.05）。（表2）

表2 PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析

2.4 PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的病灶數(shù)目、病灶與被膜關(guān)系、Emax作為自變量，PTC 患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為因變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，多發(fā)病灶、病灶與被膜接觸≥25%、Emax＞43.35 kPa 均是PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）；存在多發(fā)病灶的PTC 患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是單發(fā)病灶患者的3.133倍，病灶與被膜接觸≥25%的PTC 患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是病灶與被膜接觸＜25%患者的2.252倍，Emax＞43.35 kPa 的PTC 患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是Emax≤43.35 kPa 患者的11.953 倍。（表3）

表3 PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的更新與病理穿刺活檢的優(yōu)化，PTC 的檢出率呈逐年上升趨勢[6]。雖然PTC 患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的可能性較低，但仍有少數(shù)PTC 呈現(xiàn)出高侵襲性特征，且30%～80%的PTC 患者會發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。孫芳等[8]在PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究中指出，術(shù)中采取預(yù)防性的淋巴結(jié)清掃不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，還可能進一步加重甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷。因此，PTC 個體化治療和降低手術(shù)創(chuàng)傷的理念受到臨床工作者的高度重視。

術(shù)前對患者淋巴結(jié)狀態(tài)進行有效評估具有重要指導(dǎo)意義，目前，ATA 建議手術(shù)治療的PTC 患者在術(shù)前進行頸部淋巴結(jié)超聲檢查[9]。常規(guī)二維超聲檢查對PTC 患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有一定的預(yù)測價值，但未能達到理想的評估效果?？山Y(jié)合其他影像技術(shù)幫助臨床診斷。SWE 具有客觀、量化、準(zhǔn)確等優(yōu)勢，可定量評估局部組織硬度。本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC 患者的Emax、Emean均明顯高于未轉(zhuǎn)移患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者Emin比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。吳垠等[10]應(yīng)用二維超聲聯(lián)合SWE 檢查建立預(yù)測模型，對186 例PTC 患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行術(shù)前評估，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC 患者的Emax、Emean均高于未轉(zhuǎn)移患者，與本研究結(jié)果一致。表明Emax、Emean與PTC 患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。這可能是因為PTC 患者體內(nèi)組織纖維化能有效調(diào)節(jié)可溶性因子活躍度，引起炎癥反應(yīng)，發(fā)揮刺激細胞發(fā)育和侵襲的作用[11]。

對于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其原發(fā)灶惡性程度較高，同時纖維化、鈣化情況明顯，提高了結(jié)節(jié)區(qū)域局部組織硬度。SWE 可針對局部組織硬度做出有效檢測，快速且準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[12]。本研究結(jié)果表明，Emax預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.883（95%CI：0.817～0.949），cut-off 值為43.35 kPa，靈敏度為84.6%，特異度為73.2%；Emean預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.829（95%CI：0.751～0.908），cut-off 值為30.15 kPa，靈敏度為82.1%，特異度為54.8%。表明SWE 定量參數(shù)在預(yù)測PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中具有較高的臨床應(yīng)用價值。

近年來，關(guān)于PTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素的研究較多，但仍未達成統(tǒng)一意見。本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，多發(fā)病灶、病灶與被膜接觸≥25%、Emax＞43.35 kPa 均是PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.05）。分析原因在于PTC 的病灶數(shù)目越多，很大程度提高了病灶的侵及范圍和腫瘤負(fù)荷，從而提高了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性[13]。同時，甲狀腺作為人體重要的內(nèi)分泌器官，其周圍淋巴結(jié)較為豐富，且腫瘤存在特殊生物學(xué)行為，對于包膜侵犯面積越大的區(qū)域，病灶越易累及周圍淋巴管，導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[14]。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者存在局部纖維組織快速增長、腫瘤惡性程度高，這可能與腫瘤細胞分泌的糖蛋白、黏多糖有關(guān)，從而引起鈣鹽沉積[15]。Emax作為SWE 的定量參數(shù)，對PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測效果顯著，可有效提高診斷的靈敏度及特異度，防止患者因過度治療而損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。

綜上所述，SWE 對PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測價值優(yōu)于常規(guī)二維超聲檢查，多發(fā)病灶、病灶與被膜接觸≥25%、Emax＞43.35 kPa 均是PTC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，明顯提高了PTC 患者淋巴轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷價值，為選擇合適的手術(shù)方案提供了指導(dǎo)。