余琪,陳香萍,張立秀,莊一渝,周鑫瀅,勞月文,喬麗杰,張奕

(1.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院,浙江 湖州 313000;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室,浙江 杭州 310016;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 護(hù)理部)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者在相對封閉的環(huán)境中常經(jīng)歷疼痛、鎮(zhèn)靜、睡眠中斷、長期臥床、侵入性操作頻繁等不良因素刺激,易出現(xiàn)一系列生理、心理、認(rèn)知等方面的障礙[1]。研究[2]表明,44%～70%的ICU幸存者出院后1年內(nèi)生活自理能力恢復(fù)仍受到阻礙,無法回歸正常生活,同時(shí)給家庭、醫(yī)療和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。重癥康復(fù)著眼于軀體、心理、社會(huì)功能的綜合性治療,從而促進(jìn)患者盡早重返家庭及社會(huì)[3]。護(hù)理人員作為ICU患者24 h的重要醫(yī)療成員,通過與患者的密切接觸,能夠迅速、準(zhǔn)確識(shí)別患者的病情變化并持續(xù)監(jiān)測評估,在每日鎮(zhèn)靜中斷、早期活動(dòng)、物理治療、心理支持、認(rèn)知訓(xùn)練等重癥康復(fù)策略中起到重要的作用,但其多以護(hù)理人員為主導(dǎo),患者的主動(dòng)參與度與自我效能感低[4]。而作業(yè)治療通過激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性,增添與強(qiáng)化日常生活活動(dòng)和手部精細(xì)動(dòng)作等與生活相關(guān)的康復(fù)元素,對改善患者認(rèn)知和預(yù)防譫妄具有一定效果,在重癥康復(fù)中優(yōu)勢凸顯[5]。目前由于ICU患者因長期制動(dòng)、感覺障礙和機(jī)械通氣帶來的作業(yè)剝奪等問題,ICU護(hù)理人員對患者的功能、活動(dòng)和參與關(guān)注度不足,作業(yè)治療的認(rèn)知率和開展率普遍較低[6]。因此,本文擬對作業(yè)治療在ICU患者康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,為作業(yè)治療在我國重癥護(hù)理領(lǐng)域的開展提供參考。

1 作業(yè)治療在ICU中的概念發(fā)展與核心要素

1.1 概念發(fā)展 目前國內(nèi)外關(guān)于作業(yè)治療尚無統(tǒng)一定義。世界作業(yè)治療師聯(lián)盟將作業(yè)治療(occupational therapy,OT)定義為通過作業(yè)活動(dòng)促進(jìn)健康與福祉的一門學(xué)科,倡導(dǎo)以服務(wù)對象為核心,并指出“作業(yè)”涵蓋患者需要、想要和被期望做的事情[7]。因目前在ICU開展OT通常與物理治療(physical therapy,PT)合作來使患者的功能獨(dú)立性最大化,導(dǎo)致對OT單獨(dú)的概念難以鑒定。2017年Alvarez等[8]將OT定義為患者通過積極參與日常生活活動(dòng)來促進(jìn)其功能恢復(fù)的一門康復(fù)治療技術(shù)。由于文化和語言差異,我國目前存在“作業(yè)療法”、“職業(yè)治療”等不同說法。吳鐵成[9]在借鑒美國OT后提出了我國ICU作業(yè)治療的看法,護(hù)理人員需關(guān)注ICU患者在整個(gè)作業(yè)治療過程中的不良反應(yīng)并及時(shí)處理,從而確保實(shí)施各類符合生理安全的功能訓(xùn)練,同時(shí)護(hù)理人員對其進(jìn)行日常作業(yè)能力的評估,以此作為患者出院或進(jìn)入下一治療的安全性參考。目前四川大學(xué)華西醫(yī)院已啟動(dòng)了規(guī)范化文件《中國重癥作業(yè)治療臨床實(shí)踐指南》的編寫[10],為今后我國開展ICU作業(yè)治療臨床實(shí)踐規(guī)范提供了重要依據(jù)。綜上所述,隨著對OT的深入研究,國內(nèi)外學(xué)者針對ICU作業(yè)治療均提出了不同見解,OT的專業(yè)內(nèi)涵不斷完善和豐富,但其定義尚不全面,ICU作業(yè)治療的特點(diǎn)和價(jià)值有待于進(jìn)一步詮釋與挖掘,以明確ICU護(hù)理人員為患者實(shí)施OT過程中可發(fā)揮的專業(yè)優(yōu)勢。

1.2 核心要素

1.2.1 需要ICU患者主動(dòng)參與 ICU護(hù)理人員可能因自身認(rèn)知相關(guān)知識(shí)缺乏、擔(dān)心不良事件發(fā)生、人力資源配備不足等原因,致使對ICU患者主動(dòng)活動(dòng)的臨床應(yīng)用欠佳,患者的主動(dòng)參與度較低[11]。而主動(dòng)參與是達(dá)到OT目的的前提,ICU護(hù)理人員通過觀察、訪談或量表具體評估,判斷患者意識(shí)清醒、能理解配合簡單指令后,進(jìn)一步識(shí)別患者的作業(yè)表現(xiàn)和受限原因,針對機(jī)械通氣患者可采取肢體動(dòng)作、溝通板等溝通系統(tǒng)來增強(qiáng)醫(yī)患間的替代溝通方式,打破ICU中鎮(zhèn)靜、身體約束等傳統(tǒng)治療理念,選擇患者感興趣的活動(dòng)介入,從而提高患者的良好體驗(yàn)和參與度[12-13]。此外,因ICU患者虛弱易疲勞,需指導(dǎo)患者運(yùn)用“能量節(jié)約”“工作簡化”和“呼吸技巧”,善用身體剩余功能,同時(shí)實(shí)施準(zhǔn)確且靈活的ICU早期分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練[14],防止患者過度勞累,將ICU患者主動(dòng)參與的OT理念融入診療全過程。

1.2.2 以具體任務(wù)為導(dǎo)向 OT以多樣化的作業(yè)活動(dòng)為任務(wù),其既是治療方法也是干預(yù)所要達(dá)到的目的。目前在ICU開展作業(yè)治療主要包括三大范疇:基于日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練和精細(xì)作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練的OT[13,15];基于認(rèn)知訓(xùn)練游戲[8,16]的OT以及基于心理支持技術(shù)和壓力管理技術(shù)的OT[17]。在確定OT具體方案前,由ICU護(hù)理人員對患者的意識(shí)狀態(tài)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)評估,進(jìn)一步確定以作業(yè)任務(wù)為基礎(chǔ)的核心內(nèi)容,包括但不局限于身體功能和結(jié)構(gòu)、個(gè)人愛好與習(xí)慣、文化及角色,還應(yīng)考慮對作業(yè)活動(dòng)選擇的側(cè)重點(diǎn)并確定問題解決的先后順序,建立有明確目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果的可視化、具體化的任務(wù)方案[18]。

1.2.3 組建多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 由于ICU患者綜合疾病的復(fù)雜性,往往需要組建多元化、覆蓋面廣的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),并貫穿于整個(gè)OT期間。一方面通過各自不同的專業(yè)視角,依據(jù)ICU患者目前的疾病嚴(yán)重程度、實(shí)際軀體及心理障礙、家庭經(jīng)濟(jì)情況等綜合因素,多角度動(dòng)態(tài)協(xié)商調(diào)整作業(yè)活動(dòng)方案,為患者制定最佳決策;另一方面利用學(xué)科間具有重合康復(fù)目標(biāo)的治療手段縮短總診療時(shí)間,降低患者康復(fù)強(qiáng)度,從而提高治療效率[9]。在此期間,ICU護(hù)理人員對患者的體位、管道、床單位等做充分準(zhǔn)備,同時(shí)與團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)調(diào),共同對患者的呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等進(jìn)行全面管理,避免醫(yī)務(wù)人員的主觀隨意性,保證患者在OT開展期間都能獲得安全專業(yè)的全方位優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)[18]。

2 作業(yè)治療在ICU患者中的臨床實(shí)施現(xiàn)狀

經(jīng)文獻(xiàn)檢索尚未找到作業(yè)治療在我國ICU實(shí)施情況的報(bào)道。2019年美國的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列[19]研究中,對591家醫(yī)院共264 137名的ICU急性呼吸衰竭成人患者進(jìn)行數(shù)據(jù)調(diào)查。結(jié)果顯示,開展OT的實(shí)施率為41.0%,而機(jī)械通氣患者中僅為29.7%,患者在入住ICU的第6天啟動(dòng)OT,可見OT在ICU的實(shí)施狀況并不理想。近年來學(xué)者對OT的干預(yù)開始重視并提高實(shí)踐舉措,包括:(1)患者家屬在ICU護(hù)理人員的專業(yè)指導(dǎo)下與其共同實(shí)施OT,如教會(huì)患者家屬溝通技巧,增進(jìn)家屬與患者間的情感交流;邀請家屬共同參與查房,參與到多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)中,與患者及家屬共同制定目標(biāo),促進(jìn)醫(yī)患信息共享,實(shí)現(xiàn)共同決策[8]。(2)在人-環(huán)境-作業(yè)(person-environment occupation,PEO)實(shí)踐指導(dǎo)模式下,實(shí)行ICU環(huán)境的合理優(yōu)化策略,主要包括物理環(huán)境(病房的空間擺放、提供眼鏡、助聽器等輔助器具)、人文環(huán)境(醫(yī)務(wù)人員的觀念和態(tài)度、固定持續(xù)的護(hù)理計(jì)劃、醫(yī)患間溝通交流、擺放患者熟悉的照片)和文化環(huán)境(護(hù)理人員的慎獨(dú)精神、樹立積極主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、尊重患者的宗教信仰與文化差異)[18]。由此可見,ICU作業(yè)治療已引起了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注并開展了一系列研究,但I(xiàn)CU護(hù)理人員對作業(yè)治療的重視度仍然不足,數(shù)據(jù)顯示其臨床實(shí)施仍處于較低水平,實(shí)施力度有待進(jìn)一步提高。

3 作業(yè)治療在ICU患者康復(fù)中的應(yīng)用

3.1 基于日常生活活動(dòng)和手部精細(xì)動(dòng)作的作業(yè)治療 ICU患者大多存在日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)如穿衣、梳頭、使用餐具等動(dòng)作技能的不佳,而此動(dòng)作的執(zhí)行依賴于手部精細(xì)動(dòng)作的控制能力,因此對ICU清醒患者開展ADL評估至關(guān)重要。最早將OT應(yīng)用到ICU患者的學(xué)者[12]對干預(yù)組進(jìn)行了早期OT和PT,對處于深度鎮(zhèn)靜的干預(yù)組患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),一旦患者清醒可交流后,在生命體征平穩(wěn)下根據(jù)患者耐受度讓其主動(dòng)進(jìn)行ADL,持續(xù)至患者出院或恢復(fù)獨(dú)立功能狀態(tài)。結(jié)果顯示,患者恢復(fù)獨(dú)立功能狀態(tài)的干預(yù)組人數(shù)(59.0%)明顯多于對照組人數(shù)(35.0%),且證明了對危重患者開展早期OT和PT是安全有效的。此外,俞萍等[15]對干預(yù)組實(shí)施每日2次,每次15～20 min的精細(xì)動(dòng)作作業(yè)訓(xùn)練(如串珠子、釘木釘、紐紐扣)和按需的自我照料(如穿脫衣服、梳頭)。結(jié)果顯示,干預(yù)組的譫妄發(fā)生率和約束率降低、鎮(zhèn)靜劑用量減少、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU治療時(shí)間縮短,且無非預(yù)期不良事件的發(fā)生。因手部精細(xì)動(dòng)作主要運(yùn)用小肌肉或小肌肉群,其需在患者感知覺、注意力、心理活動(dòng)的協(xié)調(diào)下完成[20],對ICU患者的要求較高,故ICU護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度循序漸進(jìn)地增加難度。未來可構(gòu)建系統(tǒng)性日?；顒?dòng)方案,形成標(biāo)準(zhǔn)套餐作業(yè),以作為ICU護(hù)理人員實(shí)施OT的操作規(guī)范;同時(shí),根據(jù)ICU患者的具體情況,采用個(gè)性化的方案,加大ICU患者ADL和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練實(shí)施力度。

3.2 基于認(rèn)知訓(xùn)練游戲的作業(yè)治療 認(rèn)知功能會(huì)影響患者個(gè)人角色恢復(fù)以及日常生活活動(dòng)的參與,因此在出院前對患者認(rèn)知功能障礙的早期發(fā)現(xiàn)與及時(shí)干預(yù)不容忽視[21]。Alvarez等[8]研究中對干預(yù)組實(shí)施早期認(rèn)知功能訓(xùn)練的OT,以訓(xùn)練患者的記憶力、注意力、計(jì)算力、學(xué)習(xí)能力等方面,如卡牌、多米諾骨牌、視覺空間構(gòu)建等游戲,每日2次,每次40 min,連續(xù)訓(xùn)練5 d,并讓家屬積極參與到其中。研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)組譫妄的發(fā)生率降低、持續(xù)時(shí)間縮短,認(rèn)知功能、功能獨(dú)立性和握力均有所改善。除此之外,Brummel等[16]研究中由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)研發(fā)的一套具有趣味性和挑戰(zhàn)性的多樣化認(rèn)知練習(xí)方案,同樣也包括了定向力、記憶力、注意力等方面的鍛煉,如“現(xiàn)實(shí)世界”游戲、字母數(shù)字排序等練習(xí)。訓(xùn)練難度系數(shù)逐漸增加,每日2次,每次20 min。結(jié)果證明了患者在訓(xùn)練中參與感強(qiáng),依從性高,建議早期康復(fù)應(yīng)包括認(rèn)知功能訓(xùn)練。因目前認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究的強(qiáng)度、頻率、時(shí)間等方面未統(tǒng)一,難以明確其對譫妄、認(rèn)知功能的改善效果。后續(xù)研究采用縱向設(shè)計(jì)進(jìn)一步探索認(rèn)知訓(xùn)練對ICU患者認(rèn)知功能改善的特有優(yōu)勢。

3.3 基于心理支持技術(shù)和壓力管理技術(shù)的作業(yè)治療 社會(huì)和情感支持對ICU患者生活質(zhì)量的下降具有緩沖作用[22]。目前改善ICU患者的社會(huì)心理功能的OT技術(shù)主要包括心理支持技術(shù)和壓力管理技術(shù)。Provancha等[17]由作業(yè)治療師主導(dǎo)、ICU護(hù)士協(xié)助的心理支持和壓力管理研究中,從患者的生理、心理、環(huán)境角度整體出發(fā),包括漸進(jìn)式肌肉放松、輕柔運(yùn)動(dòng)及伸展運(yùn)動(dòng)、靜坐冥想、感知環(huán)境等促進(jìn)情緒調(diào)節(jié)的作業(yè)療法;結(jié)果表明,減輕了患者的身心壓力,并可幫助患者正確認(rèn)識(shí)與紓解焦慮,重拾康復(fù)信心。建議ICU護(hù)理人員可在患者住院期間使用條目簡便易操作的特異性心理評估量表如ICU患者心理篩查工具等,以便有針對性地為ICU患者提供心理支持,消除心理障礙[23]。

4 作業(yè)治療對ICU患者康復(fù)中的應(yīng)用啟示

4.1 探索作業(yè)治療科學(xué)臨床實(shí)踐,以豐富康復(fù)護(hù)理內(nèi)涵 自20世紀(jì)以來,作業(yè)治療已廣泛應(yīng)用于腦卒中、精神障礙、創(chuàng)傷性腦損傷等多個(gè)領(lǐng)域[24]。早在2015年重癥醫(yī)學(xué)科譫妄、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理指南中[25]提出將OT作為預(yù)防譫妄的非藥物干預(yù)措施之一,但對干預(yù)方案未給出具體建議,全面、系統(tǒng)、規(guī)范的OT實(shí)踐方案的缺乏導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員之間開展OT研究異質(zhì)性較大。基于此,2019年國內(nèi)作業(yè)治療專委會(huì)將OT統(tǒng)一定為九個(gè)步驟,并強(qiáng)調(diào)了七大注意事項(xiàng)[6],未來可借鑒此流程框架,針對ICU患者不同的疾病類型和嚴(yán)重程度,加強(qiáng)基于循證的ICU患者OT臨床實(shí)踐,明確ICU患者OT的啟動(dòng)時(shí)間、實(shí)施方式、活動(dòng)頻率、持續(xù)時(shí)間、安全風(fēng)險(xiǎn)評估等方面,切實(shí)保障OT在ICU患者中的開展規(guī)范有效。

4.2 加強(qiáng)ICU護(hù)理人員的OT教育培訓(xùn),提升ICU康復(fù)實(shí)踐能力 我國ICU患者早期康復(fù)尚處于起步階段,ICU護(hù)理人員對OT核心理念的理解不夠深入,對患者生活技能和參與方面的關(guān)注不足,ICU文化成為開展OT的一個(gè)重要障礙[6]。管理者今后應(yīng)加大科學(xué)且操作性強(qiáng)的ICU護(hù)士康復(fù)護(hù)理?？葡到y(tǒng)化培訓(xùn),壯大重癥康復(fù)專科護(hù)士隊(duì)伍,以促進(jìn)對康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng)[26]。為其實(shí)施專業(yè)化的培訓(xùn)人員可為具有良好崗位勝任力的作業(yè)治療師[27],包括:專業(yè)能力(目標(biāo)確立和計(jì)劃的制訂能力、采取適合ICU患者的作業(yè)治療的能力)、素質(zhì)能力(人際溝通協(xié)作能力、人文關(guān)懷行為能力)和擴(kuò)展能力(應(yīng)急應(yīng)變能力、基本科研能力)。同時(shí)以醫(yī)院政策支持為基礎(chǔ),將作業(yè)治療體系建設(shè)囊括在重癥康復(fù)體系建設(shè)中,提高護(hù)理人員對OT的重視度,不斷完善ICU患者OT的管理制度與流程,實(shí)現(xiàn)OT常態(tài)化融入ICU患者的床邊診療,以推動(dòng)ICU患者實(shí)施OT的可持續(xù)發(fā)展。

4.3 組建由ICU護(hù)士協(xié)調(diào)實(shí)施的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),發(fā)揮其專業(yè)價(jià)值 為了便于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的觀點(diǎn)交流和信息共享,目前91%的ICU作業(yè)治療原始研究組建了多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)[18]。然而團(tuán)隊(duì)成員的決策、參與、協(xié)作及溝通等角色分工復(fù)雜,諸多因素均成為組建高效多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)的障礙。而ICU護(hù)理人員作為康復(fù)過程的評估者、技術(shù)與護(hù)理提供者和情感支持者,扮演著至關(guān)重要的角色。ICU護(hù)理人員可在患者入住ICU時(shí)充分評估其是否具備早期開展OT的指征,與作業(yè)治療師共同制定個(gè)性化OT方案,協(xié)助其對患者生理、心理及認(rèn)知障礙、譫妄與疼痛等方面的全面動(dòng)態(tài)監(jiān)測,提供相應(yīng)的支持與指導(dǎo),充分發(fā)揮ICU護(hù)理人員的專業(yè)優(yōu)勢價(jià)值。

綜上所述,近年來作業(yè)治療在ICU患者軀體、認(rèn)知和心理康復(fù)領(lǐng)域的廣度及深度顯著拓展,然而ICU護(hù)理人員對OT的認(rèn)知欠缺,管理者需開設(shè)OT相關(guān)教育培訓(xùn),提升ICU護(hù)理人員的OT康復(fù)實(shí)踐水平,并積極推動(dòng)大樣本、多中心的OT循證支持研究以進(jìn)一步證實(shí)其效果,探索出適合我國國情的不同ICU作業(yè)治療干預(yù)方案,可結(jié)合人工智能、虛擬現(xiàn)實(shí)、康復(fù)機(jī)器人等新技術(shù),運(yùn)用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推進(jìn)ICU護(hù)理人員與患者及其家屬的良性互動(dòng),深化康復(fù)護(hù)理內(nèi)涵。