戚振倫,羅雅琴,2,朱佳宇,劉朝霞,2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250014; 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟南 250014

多發(fā)性骨髓瘤是第二大常見的血液系統(tǒng)腫瘤,特征為骨髓中克隆性漿細胞的異常增殖,發(fā)病以老年患者居多,目前,我國多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病率趨于上升。多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生與進行性免疫失調(diào)有關(guān),其特征在于免疫細胞功能下降以及介導(dǎo)免疫逃逸的腫瘤微環(huán)境。多發(fā)性骨髓瘤疾病進展以及治療抵抗受到腫瘤微環(huán)境的影響,腫瘤微環(huán)境促進了骨髓瘤細胞的生存和增殖,同時可以使多發(fā)性骨髓瘤細胞能夠逃脫免疫監(jiān)督機制。近年來,隨著對各種誘發(fā)骨髓瘤細胞作用機制的認知,靶向治療多發(fā)性骨髓瘤得到飛速發(fā)展。盡管蛋白酶體抑制劑(PI)、免疫調(diào)節(jié)劑(IMiDs)和靶向藥物等新藥的運用以及自體造血干細胞移植的應(yīng)用等改善了多發(fā)性骨髓瘤患者的預(yù)后,但絕大部分患者面臨耐藥或復(fù)發(fā)的風(fēng)險[1]。多發(fā)性骨髓瘤初診時多表現(xiàn)為貧血、蛋白尿、骨痛等[2]。中醫(yī)認為,多發(fā)性骨髓瘤起病多因腎虛血瘀,通常使用補腎活血化瘀的治療法則。近年來研究表明,中西醫(yī)結(jié)合治療多發(fā)性骨髓瘤療效顯著,同時可以明顯減輕化療引起的不良反應(yīng)。

研究證實,中藥可通過免疫系統(tǒng)的多層面調(diào)節(jié)患者腫瘤微環(huán)境[3]。中藥提取物、中藥復(fù)方除了具有腫瘤殺傷的作用,還可以通過調(diào)控免疫細胞功能、調(diào)節(jié)細胞因子濃度、調(diào)節(jié)免疫檢查點的表達等多途徑調(diào)節(jié)免疫功能,從而發(fā)揮中藥抗腫瘤活性[4]。結(jié)合導(dǎo)師多年臨證經(jīng)驗,多發(fā)性骨髓瘤骨髓微環(huán)境失調(diào)與中醫(yī)陰陽失調(diào)關(guān)系密切,故筆者基于陰陽角度探討多發(fā)性骨髓瘤腫瘤微環(huán)境。

1 多發(fā)性骨髓瘤腫瘤微環(huán)境

多發(fā)性骨髓瘤從發(fā)生到發(fā)展為活動性骨髓瘤是由多種因素導(dǎo)致的。研究表明,在發(fā)展至活動性骨髓瘤之前,所有多發(fā)性骨髓瘤病例均出現(xiàn)前體狀態(tài),稱為意義不明的單克隆丙種球蛋白病(MGUS)和冒煙型多發(fā)性骨髓瘤[5-6]。腫瘤細胞具有特殊的能力,可以長時間處于休眠狀態(tài),當正常免疫監(jiān)督功能減弱或出現(xiàn)誘導(dǎo)腫瘤細胞表達的信號時,腫瘤細胞會失調(diào)控的惡性增生[7]。2002年Schreiber等提出了腫瘤免疫編輯學(xué)說,該學(xué)說認為,如果免疫系統(tǒng)不能夠根除功能失調(diào)的細胞或組織,慢性的免疫監(jiān)督最終會導(dǎo)致免疫重塑,誘導(dǎo)腫瘤細胞免疫逃逸,促進腫瘤的疾病進展[8]。

1.1 多發(fā)性骨髓瘤腫瘤微環(huán)境的形成多發(fā)性骨髓瘤的特征是骨髓中腫瘤漿細胞的克隆擴增,其疾病進展與多種因素有關(guān),其中主要是骨髓免疫微環(huán)境的變化。越來越多的證據(jù)表明,控制多發(fā)性骨髓瘤免疫微環(huán)境的破壞最終導(dǎo)致免疫監(jiān)督的逃逸和對免疫效應(yīng)功能的抵抗,從而導(dǎo)致骨髓瘤的發(fā)展[9]。

骨髓瘤漿細胞通過適應(yīng)骨髓的免疫微環(huán)境,逐漸發(fā)生遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)改變,促進其免疫逃逸。同時免疫環(huán)境中的細胞和非細胞因子,特別是骨髓微環(huán)境中的免疫細胞如T細胞、NK細胞、促炎巨噬細胞、樹突狀細胞等,隨著骨髓瘤細胞對骨髓免疫環(huán)境的適應(yīng),這些細胞逐漸失去對骨髓瘤細胞的免疫監(jiān)督、殺傷作用。而隨著疾病的進展,免疫細胞逐漸失去正常免疫功能,失去殺傷功能并形成幫助骨髓瘤細胞免疫逃逸的腫瘤微環(huán)境[10-12]。Liu等[13]研究表明,在動物模型中,免疫檢查點TIGIT與CD155結(jié)合激活后磷酸化,并結(jié)合胞質(zhì)適配器Grb2以招募SHIP1,導(dǎo)致NK細胞中的抑制性信號傳導(dǎo),以減弱NK細胞的免疫功能。此外,Li等[14]的研究同樣證明,TIGIT與CD155結(jié)合參與抑制了NK細胞活性。同時Yu[15]發(fā)現(xiàn),在體外和體內(nèi)實驗中,樹突狀細胞表面CD155受體可介導(dǎo)殘性樹突狀細胞,導(dǎo)致NK細胞中的抑制性信號傳導(dǎo),以減弱NK細胞的免疫功能。

1.2 多發(fā)性骨髓瘤腫瘤微環(huán)境現(xiàn)代治療策略Guillerey等[16]發(fā)現(xiàn),T細胞和NK細胞與CD226結(jié)合,釋放γ干擾素和穿孔素來殺傷骨髓瘤細胞,這些研究表明了CD155和CD226在調(diào)節(jié)免疫方面可能是一對功能相反的配體。

在多發(fā)性骨髓瘤早期階段,免疫監(jiān)督處于清除、平衡階段,但隨著的疾病的發(fā)展,記憶T細胞逐漸衰老、耗竭,各種免疫抑制分子逐漸發(fā)揮作用,免疫監(jiān)督進入逃逸階段。多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓微環(huán)境中的PD-1、TIGIT等抑制性受體表達增高,而NK細胞活性受到抑制,提示它們可能參與了多發(fā)性骨髓瘤的免疫逃逸,同時可能是免疫治療的潛在標靶。

目前的免疫療法為多發(fā)性骨髓瘤的治療提供了新的前景,針對腫瘤微環(huán)境的靶向治療飛速發(fā)展?？钩绦蛐运劳鍪荏w1(programmed death-1,PD-1)單克隆抗體作為近期進展明顯的免疫檢查點抑制劑已被用于治療多發(fā)性骨髓瘤,PD-1單抗的聯(lián)合方案治療多發(fā)性骨髓瘤具有臨床獲益,但單用PD-1單克隆抗體對多發(fā)性骨髓瘤患者的療效欠佳[17]。腫瘤微環(huán)境在多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要,恢復(fù)免疫系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài),增強抗骨髓瘤免疫應(yīng)答,應(yīng)該是治愈多發(fā)性骨髓瘤的重要環(huán)節(jié)。

2 多發(fā)性骨髓瘤免疫微環(huán)境與陰陽理論

陰陽是對自然界某些相互關(guān)聯(lián)的事物或現(xiàn)象相對立雙方屬性的概括。古代哲學(xué)家把矛盾運動中的事物概括為“陰”“陽”兩個對立的范疇,并以雙方變化的原理來說明物質(zhì)世界的運動、變化。中醫(yī)學(xué)以陰陽理論來解釋人體生命與健康現(xiàn)象,指導(dǎo)診察、防治疾病。陰陽雙方存在互根互用、對立制約的關(guān)系,雙方處于一個動態(tài)平衡的狀態(tài),而雙方平衡關(guān)系一旦被打破,就會導(dǎo)致疾病的發(fā)生。

《素問·上古天真論》曰:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù)……而盡終其天年,度百歲乃去”。《素問·四氣調(diào)神大論》曰:“夫四時陰陽者,萬物之根本也,所以圣人春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰……故與萬物沉浮于生長之門?！本宛B(yǎng)生保健來說,需順應(yīng)自然界的陰陽變化,使陰平陽秘,精神乃治。而疾病狀態(tài)下則為“陰陽離決,精氣乃絕”的陰陽平衡被打破的失衡狀態(tài),《素問·生氣通天論》曰:“陰不勝其陽,則脈流薄疾,并乃狂。陽不勝其陰,則五臟氣爭,九竅不通?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也……故積陽為天,積陰為地。陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形……此陰陽反作,病之逆從也?！标庩柕南L和平衡是天地萬物的至理,多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生是由人體陰陽消長和平衡的失調(diào)所致。結(jié)合該病研究現(xiàn)狀以及導(dǎo)師經(jīng)驗,該病治療應(yīng)以溫補腎陽、補益氣血、化瘀通絡(luò)為原則,這也符合本研究骨髓微環(huán)境“陰陽失衡”的觀點。

2.1 免疫微環(huán)境與陰陽對立《素問·陰陽別論》曰:“陰陽者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬……萬物方生,未出地者,命曰陰處,名曰陰中之陰;則出地者,命曰陰中之陽……陰陽之變,其在人者,亦數(shù)之可數(shù)。”就人體陰陽而言,體表為陽,內(nèi)臟為陰;就內(nèi)臟而言,六腑屬陽,五臟為陰;就五臟而言,心肺在上屬陽,肝腎在下屬陰;就腎而言,腎所藏之 “精”為陰,腎的 “命門之火”屬陽。而就免疫微環(huán)境而言,隨出生形成,保持穩(wěn)定而處于生理狀態(tài)屬“陰陽平衡”。隨著多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生發(fā)展,免疫細胞清除惡性細胞功能減退,殺傷功能下降導(dǎo)致“陽虛”;免疫抑制細胞抑制正常免疫,促進腫瘤細胞免疫逃逸,使增殖增加導(dǎo)致“陰勝”。

根據(jù)病程,可以將多發(fā)性骨髓瘤骨髓微環(huán)境大致分為三個階段:微環(huán)境陰陽平衡(正邪斗爭)階段、微環(huán)境陽虛陰盛(發(fā)病)階段、微環(huán)境陰竭陽亡(死亡)階段。多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病是一個累及多基因、多階段、多步驟的過程,在多發(fā)性骨髓瘤活動的前期階段存在著基因表達譜、細胞遺傳學(xué)異常以及表觀遺傳學(xué)的漸變。除了存在這些缺陷之外,更為重要的是,多發(fā)性骨髓瘤細胞正在促進免疫抑制的腫瘤微環(huán)境形成,幫助多發(fā)性骨髓瘤細胞發(fā)生免疫逃逸,此階段我們定義為微環(huán)境陰陽平衡(正邪斗爭)階段。在此階段,陰陽平衡可成功激活免疫系統(tǒng),使癌細胞在此階段被識別、清除?！端貑枴ぴu熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛,陰虛者陽必湊之”,隨著免疫細胞的耗竭和活性抑制,逐漸形成腫瘤微環(huán)境,進入微環(huán)境陽虛陰盛階段。在此階段表現(xiàn)為陽虛(免疫功能減退),陰盛(免疫抑制增強、免疫逃逸),免疫失衡轉(zhuǎn)向免疫逃逸,致使骨髓瘤細胞成功躲避免疫系統(tǒng)的識別清除,由此不斷發(fā)展,最終進入多發(fā)性骨髓瘤活動狀態(tài)。隨著疾病病程的進展,逐步走向微環(huán)境陰竭陽亡(死亡)階段,正如《儒門事親》云:“人有兩死,而無兩生……陰氣前絕,陽氣后竭,其人死?！笨梢?維持骨髓瘤患者免疫系統(tǒng)的陰陽平衡是治療的關(guān)鍵。

2.2 免疫微環(huán)境與陰陽轉(zhuǎn)化研究發(fā)現(xiàn),陰陽理論與免疫微環(huán)境關(guān)系密切,p53“雙刃劍”現(xiàn)象和 c-myc 悖論從陰陽相互轉(zhuǎn)化的理論中可以得到很好的解釋,反映腫瘤的生物學(xué)本質(zhì)處于動態(tài)非平衡狀態(tài)[18]。宇宙萬物皆含有陰陽兩種屬性成分,陰陽互根互用、互化互藏。陽涵陰,陰寓陽。事物的陰陽屬性是其所涵陰陽成分之比例中較大的成分決定的,較小的成分雖不代表事物的屬性,但有重要的調(diào)控作用。

在生理狀態(tài)下,免疫細胞在腫瘤細胞的刺激下產(chǎn)生免疫應(yīng)答,抵御腫瘤的形成,具有保護機體的功能而屬于“陽”。伴隨著分子和細胞遺傳學(xué)的改變(基因異位、擴增,超二倍體等),異常漿細胞的生長潛力獲得增強,同時伴隨正常免疫能力受到抑制(腫瘤抑制因子TP53等活性喪失),將疾病從MGUS階段驅(qū)動到骨髓瘤狀態(tài)。與其他癌癥相似,多發(fā)性骨髓瘤的進展是由其抑制和逃避宿主免疫系統(tǒng)的能力輔助的,在病理狀態(tài)下,免疫抑制細胞具有促進腫瘤細胞逃逸的功能而屬于“陰”。多發(fā)性骨髓瘤骨髓微環(huán)境中免疫抑制細胞數(shù)量增加,抗腫瘤免疫細胞減少和失活,程序化細胞死亡配體和受體過表達,促進骨髓微環(huán)境中的免疫耐受,從而促進骨髓瘤細胞生長和增殖。

對于骨髓瘤骨髓微環(huán)境病機的陰陽,《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“重陰必陽,重陽必陰”。在MGUS階段,屬于“陽”的巨噬細胞、調(diào)節(jié)性 T 細胞、樹突狀細胞等免疫細胞識別骨髓瘤細胞,通過非特異性免疫與特異性免疫直接或間接地殺滅腫瘤細胞。伴隨著疾病的進展,巨噬細胞逐漸被激活的腫瘤相關(guān)巨噬細胞(Tumor-associated macrophages,TAM)替代。除此之外,髓源性抑制細胞(MDSC)惡性積累、破骨細胞異常激活、調(diào)節(jié)性T細胞(Regulatory T cells,Treg)免疫抑制誘導(dǎo)、樹突狀細胞(DC)分化異常、NK細胞的數(shù)量及功能異常等介導(dǎo)骨髓微環(huán)境逐漸向“陰”的方向轉(zhuǎn)化。

3 以調(diào)整陰陽平衡治療多發(fā)性骨髓瘤

“善診者,察色按脈,先別陰陽”,多發(fā)性骨髓瘤初診時多表現(xiàn)為貧血、蛋白尿、骨痛等,整體表現(xiàn)出虛的表象。究其本質(zhì),本于正常免疫功能受損,骨髓瘤細胞惡性增生所致,該病整體上處于陰陽失衡偏陽虛陰盛的狀態(tài)。對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療思路,或側(cè)重于對惡性細胞的消滅,或側(cè)重于對異常免疫的過度抑制。在此過程中,機體的免疫系統(tǒng)會受到進一步損害,從而加劇了整體的不平衡狀態(tài),類似治療在短期內(nèi)取得良好的療效,但長期結(jié)局往往不盡人意。因此,在多發(fā)性骨髓瘤的病程中需要及時正確地治療干預(yù),或運用藥物化療、或運用中醫(yī)藥治療等,使“陰平陽秘”,最終使骨髓微環(huán)境重新恢復(fù)至陰陽動態(tài)平衡的狀態(tài)。

3.1 中醫(yī)復(fù)方調(diào)節(jié)多發(fā)性骨髓瘤免疫微環(huán)境研究根據(jù)多發(fā)性骨髓瘤臨床治療及研究報道[19]可以發(fā)現(xiàn),該病中醫(yī)證候以腎虛(腎陽虛)血瘀為主,臨床上多體現(xiàn)虛、瘀、毒等“陰”性病機,總體呈現(xiàn)陽虛陰盛表現(xiàn)。腫瘤微環(huán)境的“陰陽失衡”對多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)生、進展起重要作用。近年來針對多發(fā)性骨髓瘤的免疫療法正在探索之中,大量研究表明,中醫(yī)藥可以調(diào)節(jié)多發(fā)性骨髓瘤患者的免疫功能,緩解疾病。

中醫(yī)認為,多發(fā)性骨髓瘤為本虛標實之證,以腎虛為本,瘀阻為標。機體陰陽失調(diào),陽氣不足,無力溫運氣血,致寒凝血瘀,瘀血日久,導(dǎo)致新血不生,可見“貧血”;腎陽虛衰,精髓失養(yǎng),水液不化,痰濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)痹阻,則“不通則痛”;正氣虧虛、邪滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)不通,則“手足麻木”。田智萍等[20]以補腎益氣、活血化瘀為原則,自擬扶正培元方配合改良VAD(長春新堿+阿霉素+地塞米松)化療方案對比單純VAD方案治療多發(fā)性骨髓瘤的療效,研究結(jié)果顯示,中藥組具有良好的免疫調(diào)控功能,可有效調(diào)節(jié)T細胞亞群,使血清IL-2、γ-干擾素水平提高,IL-4、IL-I0水平降低,促進Thl/Th2比例恢復(fù)平衡,改善骨髓瘤腫瘤微環(huán)境,抑制骨髓瘤細胞增殖,進而發(fā)揮較強的抗腫瘤效應(yīng)。此外,肖匯穎等[21]以溫陽活血為原則,擬方活血逐瘀方配合改良PD(硼替佐米+地塞米松)方案治療多發(fā)性骨髓瘤,研究顯示,使用活血逐瘀方治療后,患者中醫(yī)證候評分顯著降低,中藥組能更有效地調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群比例,改善機體的免疫功能,以促進骨髓瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖。

3.2 中藥調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境研究腫瘤的病機多為 “毒盛”,常使用寒涼攻毒之藥。臨床發(fā)現(xiàn),腫瘤的發(fā)生離不開免疫微環(huán)境的失衡,而腫瘤微環(huán)境中免疫抑制性細胞可由免疫細胞“陰陽轉(zhuǎn)化”而來,本質(zhì)上為陽虛陰盛。治療當重在燮理陰陽,以溫陽為主,逆轉(zhuǎn)其免疫抑制能力,恢復(fù)免疫功能為機體所用,攻殺之劑雖可短期見效,實則時刻耗傷人體正氣。

溫補陽氣可激活正性免疫,促進腫瘤微環(huán)境“陰陽”轉(zhuǎn)化,改善骨髓瘤患者腫瘤微環(huán)境,如補氣溫陽藥黃芪及其提取物黃芪多糖可以促進多發(fā)性骨髓瘤患者骨髓間充質(zhì)干細胞的增殖,同時抑制IL-1β和IL-6的分泌,從而破壞骨髓微環(huán)境的完整性,增強對骨髓瘤細胞的殺傷,同時抑制其生長[22]。黃芪甲苷可以通過抑制吲哚胺-2、3-雙加氧酶的表達阻滯CTLA-4及PD-1/PD-L1,抑制腫瘤免疫逃逸,正如《本草經(jīng)解》言:“人身之虛,萬有不齊,不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫,溫之以氣,所以補形不足也;補之以味,所以益精不足也”。此外,冬蟲夏草提取物蟲草素能夠降低腫瘤相關(guān)PD-1蛋白表達,增強PI3K/AKT信號通路相關(guān)蛋白的表達且促進IL-2、IFN-γ的表達,增強對腫瘤細胞的殺傷作用。

4 討論

多發(fā)性骨髓瘤作為常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一,幾乎所有患者最終都會復(fù)發(fā),單純的西藥化療對于長期生存達不到理想效果。目前興起的免疫療法為其治療提供了新的前景,而寄予厚望的PD-1抑制劑在臨床試驗中療效不佳,這可能與腫瘤微環(huán)境T細胞抑制劑受體表達模式的異質(zhì)性和多重性有關(guān),臨床需要應(yīng)用聯(lián)合免疫治療?；谀[瘤微環(huán)境中免疫檢查點分子的多樣性,對于免疫的聯(lián)合阻斷策略以及其對多發(fā)性骨髓瘤患者的療效有待進一步評估。中醫(yī)陰陽學(xué)說是用于闡釋人體的生命活動,指導(dǎo)疾病的診斷及其防治的一種標準?！瓣柛陉?陰根于陽”,陰陽是一種相輔相成、相互依存的關(guān)系,臨床治療需“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”。在多發(fā)性骨髓瘤的治療方面,應(yīng)重視將腫瘤微環(huán)境恢復(fù)到陰陽平衡的狀態(tài)。臨床已經(jīng)證明,調(diào)理“陰陽平衡”對于多發(fā)性骨髓瘤患者免疫微環(huán)境的調(diào)節(jié)作用,但具體中醫(yī)藥如何參與調(diào)節(jié),通過何種途徑,“陰平陽秘”的平衡點在哪里,仍需進一步深入研究。