安峰 趙煒

作者單位：空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院眼科，西安 710032

屈光手術(shù)的目的是矯正屈光不正，包括角膜屈光手術(shù)和晶狀體屈光手術(shù)，通常有穩(wěn)定且滿意的效果，但少數(shù)患者初次手術(shù)后因殘余屈光不正（Residual refraction error，RRE）、近視回退、視覺質(zhì)量不佳而不滿意，通常臨床表現(xiàn)為裸眼視力下降、夜視力不良、重影及術(shù)后眩光、光暈、星芒等癥狀。為改善患者滿意度，提高視覺質(zhì)量，再次進(jìn)行的屈光手術(shù)就屬于“增效手術(shù)”，在文獻(xiàn)中涉及“enhancement”[1-2]、“retreatment”[3-4]、“二次手術(shù)”[5]、“加強手術(shù)”、“增效手術(shù)”等概念，增效手術(shù)絕大多數(shù)采用激光在角膜上進(jìn)行，有時也使用晶狀體手術(shù)的方式[2,6]，如有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)（Implantable collamer lens，ICL）。

1 增效手術(shù)的流行病學(xué)分析

不同手術(shù)方式的增效手術(shù)率存在差異，放射狀角膜切開術(shù)（Radial keratotomy，RK）經(jīng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)RK術(shù)后3 年內(nèi)的增效手術(shù)率為14%[7]；準(zhǔn)分子屈光性角膜切削術(shù)（Photorefractive keratectomy，PRK）術(shù)后5年以上的增效手術(shù)率為1.1%～6.0%[2-3]，術(shù)后2 年增效手術(shù)率呈下降趨勢，從6.17%下降到0.10%[3]；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）術(shù)后觀察5年以上的增效手術(shù)率從早期報道約16%降至近期報道的1.1%～3.2%[8-10]；飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）的增效手術(shù)率為0.34%～2.7%[11-12]，采用諾模圖優(yōu)化可有效減少增效手術(shù)率[12]。不同手術(shù)方案的增效手術(shù)率也有差異，LASIK采用傳統(tǒng)手術(shù)設(shè)計的增效手術(shù)率約為16%，波前優(yōu)化（Wavefront-optimized，WO）為6.3%，全眼像差引導(dǎo)（Ocular wavefront-guided，OWG）為3.2%，角膜地形圖引導(dǎo)（Topography-guided，TG）為0.35%[8,10,13]。

2 增效手術(shù)的術(shù)前評估

增效手術(shù)前需要評估患者的手術(shù)條件和心理條件，從而評估手術(shù)風(fēng)險。

2.1 手術(shù)條件評估

增效手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前評估類似于初次手術(shù)，但是比初次手術(shù)要求更高，術(shù)前檢查項目更多、更繁瑣。

增效手術(shù)的先決條件是屈光狀態(tài)穩(wěn)定。術(shù)前應(yīng)先治療角結(jié)膜炎癥、干眼癥、角膜上皮損傷等可能影響視覺質(zhì)量的因素，眼表穩(wěn)定后再考慮手術(shù)[14-16]。需要2次檢查屈光度變化≤0.50 D，觀察期常需超過12 個月，因此一般增效手術(shù)距離初次手術(shù)需要1年以上[14,16]，RK術(shù)后則需要距離更久（2～5年）[17]。文獻(xiàn)報道LASIK術(shù)后表層增效手術(shù)通常為初次手術(shù)后（34.8±17.2）個月，而掀瓣增效手術(shù)時間為（14.0±14.1）個月[18]。LASIK術(shù)后即刻產(chǎn)生增效需求可在術(shù)后6個月內(nèi)掀瓣處理[19]。

增效手術(shù)的角膜及基質(zhì)床更薄，發(fā)生醫(yī)源性角膜擴張或圓錐角膜的風(fēng)險更大。需要重點關(guān)注角膜地形圖的形態(tài)、殘余基質(zhì)床厚度（Residual stromal bed，RSB）、角膜厚度、角膜厚度變化百分比，異常的角膜地形圖和過薄角膜是最顯著的危險因素。通常，增效手術(shù)應(yīng)符合初次板層手術(shù)的條件[18]。Pokroy等[14]認(rèn)為當(dāng)CCT＜500 μm時，LASIK增效手術(shù)不應(yīng)作為首選。Ghoreishi等[16]認(rèn)為RK術(shù)后CCT應(yīng)＞490 μm，預(yù)計術(shù)后RSB＞300 μm方可行經(jīng)角膜上皮的激光角膜切削術(shù)（Transepithelial PRK，tPRK）增效手術(shù)。

對于有明顯視覺癥狀，如眩光、星芒、光暈、重影的患者，可通過試戴大直徑的硬性角膜接觸鏡（Rigid gaspermeable contact lens，RGP）或鞏膜鏡預(yù)測增效手術(shù)的效果[6,20]。試戴時若明顯改善癥狀，則可增加手術(shù)成功的信心。VISX平臺可制作中和高階像差的個性化鏡片來預(yù)測OWG手術(shù)效果[21]。

2.2 心理條件評估

心理問題在增效患者中較為常見，他們對手術(shù)期望值普遍偏高，對視覺癥狀敏感，存在焦慮、抑郁等癥狀，視覺癥狀與其心理狀態(tài)密切相關(guān)。視覺質(zhì)量問卷，如RSVP（Refractive status vision profile）問卷和QoV（Quality of vision）問卷關(guān)于眩光、光暈、星爆的評分常高于效果理想的患者[22-23]，相對輕微的裸眼視力（UCVA）和RRE異常難以完全解釋患者主觀感受上的強烈不適，視覺癥狀多出現(xiàn)在閱讀、使用電腦或夜間駕駛時，此類患者需要充分理解增效手術(shù)的目的，并建立合理的手術(shù)預(yù)期[19]。對于增效手術(shù)不能解決的問題和潛在風(fēng)險需要特別說明，只有患者手術(shù)期望合理、心理準(zhǔn)備充分后才可進(jìn)行增效手術(shù)[6]。

3 增效手術(shù)的具體方法

3.1 消融方案

3.1.1 傳統(tǒng)方案 增效手術(shù)設(shè)計早期多采用非個性化的傳統(tǒng)手術(shù)方案設(shè)計，僅根據(jù)Munnerlyn公式對低階像差（Low order aberrations，LOAs）進(jìn)行矯正，但傳統(tǒng)模式增效術(shù)后視覺質(zhì)量通常會下降，在中距離和低對比度時尤其明顯[13]，近年多在角膜形態(tài)較規(guī)則的情況下使用，如晶狀體置換術(shù)后采用表層激光手術(shù)增效以及LASIK掀瓣增效[24]。

基于角膜地形圖數(shù)據(jù)對角膜非球面性優(yōu)化的Q值引導(dǎo)和依據(jù)LOAs對球差和高階散光進(jìn)行補償?shù)南癫顑?yōu)化（Wavefront optimized，WO）模式優(yōu)于傳統(tǒng)方案[25]，WO和Q值引導(dǎo)原理相似，此類方法并未采用個體化的人眼高階像差數(shù)據(jù)，實際手術(shù)效果與患者術(shù)前像差和標(biāo)準(zhǔn)人眼像差的偏離程度有關(guān)，并不屬于真正意義上的個性化手術(shù)設(shè)計。

3.1.2 個性化方案 個性化手術(shù)方案包括OWG、TG及角膜像差引導(dǎo)（Corneal wavefront guided，CWG）。實際上，角膜像差數(shù)據(jù)由角膜地形圖轉(zhuǎn)換而來，可認(rèn)為CWG與TG相同。個性化手術(shù)設(shè)計全面考慮了低階和高階像差數(shù)據(jù)，理論上效果更佳。角膜地形圖數(shù)據(jù)重復(fù)性好[26]，在既往對照研究中，角膜地形圖引導(dǎo)的個性化手術(shù)效果常優(yōu)于OWG和WO[27]。

3.1.2.1 全眼像差引導(dǎo) OWG消融中心位于視軸，矯正全眼整體像差[26]，理論上效果更佳。但全眼像差通常在暗環(huán)境下非睫狀肌麻痹時測量，易受瞳孔大小、淚膜、調(diào)節(jié)以及眼動影響，且初次手術(shù)后患者不規(guī)則散光增加，導(dǎo)致測量更加不準(zhǔn)確，因此實際手術(shù)效果不穩(wěn)定。早期的OWG增效劣于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)增效[26]，新一代像差儀（如iDesign）結(jié)合諾模圖優(yōu)化后的OWG術(shù)后效果已優(yōu)于WO和標(biāo)準(zhǔn)模式[28]，OWG術(shù)后高階像差（Higher-order aberrations，HOAs）小，對比敏感度高，眩光風(fēng)險少，尤其在總HOAs＞0.3 μm時更具優(yōu)勢[25]。

3.1.2.2 角膜地形圖引導(dǎo) TG最初用于矯正角膜前表面不規(guī)則，適用于增效手術(shù)（如處理初次手術(shù)偏心導(dǎo)致的角膜不規(guī)則散光），如今在初次手術(shù)中也得到了廣泛應(yīng)用[29]。早期的角膜地形圖數(shù)據(jù)偏倚大，缺乏匹配激光平臺，無眼動追蹤功能，升級后的設(shè)備已解決上述缺陷，當(dāng)前的角膜地形圖比全眼像差儀更穩(wěn)定可靠，數(shù)據(jù)偏倚小，且不受瞳孔、調(diào)節(jié)干擾，亦不受眼內(nèi)因素影響（如白內(nèi)障、玻璃體混濁等）；其測量直徑更大，適合大光區(qū)設(shè)計。TG適用于偏中心、小光區(qū)、中央島的增效，如TG-PRK與TG-LASIK均有理想的術(shù)后效果[6,29]。

不同的準(zhǔn)分子激光手術(shù)平臺均擁有各自的角膜地形圖引導(dǎo)模式。目前市面上常用的模式有：SCHWIND Amaris平臺（SCHWIND eye-tech-solutions，Kleinostheim，Germany）的角膜像差引導(dǎo)模式CWG（Corneal wavefront-guided），使用Keratron或Sirius采集的角膜地形圖數(shù)據(jù)進(jìn)行TG手術(shù)[27]；WaveLight?（Alcon Laboratories Inc.，F(xiàn)ort Worth，TX，USA）平臺的T-CAT模式采用Topolyzer? VARIO或者Oculyzer獲取地形圖數(shù)據(jù)進(jìn)行TG手術(shù)[6]；蔡司平臺的MEL系列（Carl Zeiss Meditec，Jena，Germany）的TG手術(shù)，利用其ATLAS地形圖，使用CRS-Master軟件TOSCA（Topography supported customized ablation）模塊進(jìn)行[6]。

3.1.3 消融方案選擇方法 Arbelaez等[30]推薦增效手術(shù)時采用TG，陳躍國等[31]認(rèn)為對于全眼像差較大且角膜前表面較規(guī)則的患者，若波前像差驗光、主覺驗光、角膜地形圖三者數(shù)據(jù)一致性較好，角膜形態(tài)規(guī)則，角膜像差在全眼像差占比＜80%時，選擇OWG；而角膜像差為主時采用TG。Shetty等[6]依據(jù)全眼像差儀的結(jié)果，當(dāng)晶狀體和角膜的彗差存在抵消時選擇OWG，否則選擇TG。

3.2 具體手術(shù)方式

3.2.1 LASIK術(shù)后的掀瓣增效手術(shù) 掀瓣增效是LASIK術(shù)后最常用的增效術(shù)式，以手術(shù)器械（如虹膜恢復(fù)器、sinsky上皮鉤等）將原瓣掀起，再行LASIK，因操作簡便，術(shù)后恢復(fù)快，是LASIK術(shù)后首選的增效方法。據(jù)統(tǒng)計，LASIK術(shù)后掀瓣增效與表層增效的比例約為20：1[15]，2 種方法術(shù)后效果相似，掀瓣術(shù)后視力恢復(fù)更快[18]。

掀瓣的消融光區(qū)通常與初次手術(shù)一致，但功能光區(qū)（Function optical zone，F(xiàn)OZ）應(yīng)不少于5 mm，以減少眩光和維持對比敏感度（Contrast sensitivity，CS），若同時采用個性化消融方案可進(jìn)一步消除與高階像差相關(guān)的視覺癥狀。通常而言，時間越短的LASIK手術(shù)角膜瓣更易掀起，角膜機械板層刀制瓣比飛秒激光制瓣更易掀起，Moshirfar等[1]研究認(rèn)為掀瓣增效手術(shù)最適宜用于術(shù)后1年內(nèi)，當(dāng)既往角膜瓣為板層刀制瓣時，時間可酌情延至3 年內(nèi)。掀瓣手術(shù)通常應(yīng)選擇有300 μm以上RSB的患者，當(dāng)RSB相對不足時，為規(guī)避增效手術(shù)后的角膜擴張風(fēng)險，曾有在角膜瓣背面進(jìn)行激光消融的方案[32]，稱之為LASUK（Laser in situ &undersurface of flap keratomileusis），但該方法存在諸多缺陷，如今少見報道。

掀瓣操作可能導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，尤其當(dāng)存在異常角膜瓣（如不規(guī)則瓣、瓣緣壞死、紐扣孔）、小角膜瓣、基質(zhì)瘢痕、角膜上皮下混濁（haze）等情況時更需慎重[33]，此時強行掀瓣可能導(dǎo)致上皮缺損以及上皮植入（Epithelial ingrowth，EI）、彌漫性板層角膜炎、感染和瓣融解等并發(fā)癥，及時對癥處理，通常愈后較好。

3.2.2 再次制瓣增效手術(shù) LASIK術(shù)后的制瓣增效手術(shù)有二次制瓣和飛秒激光單純邊切兩種方式，適用于預(yù)計掀瓣并發(fā)癥風(fēng)險較大且拒絕表層增效的患者[33]。二次制瓣需放棄原角膜瓣，重新制瓣，新舊瓣深度不同且兩瓣需有足夠間距，若發(fā)生交錯會引起基質(zhì)床不規(guī)則以及角膜瓣撕裂，而增效手術(shù)患者角膜厚度常不足，故選擇薄瓣較厚瓣多見。飛秒激光邊切適用于瓣緣粘連引起的掀瓣困難，通?？s小0.1 mm瓣直徑即可解決，后續(xù)過程類似掀瓣手術(shù)。邊切和制瓣增效較掀瓣術(shù)后EI發(fā)生率更低，建議對板層刀制瓣或手術(shù)間隔較久時選擇邊切方案[33]。

SMILE術(shù)后的制瓣增效可選擇CIRCLE和TF-LASIK兩種方式[34]。CIRCLE基于Visumax?飛秒激光平臺，通過三步切割將角膜帽改制成角膜瓣。第一：先在角膜基質(zhì)層制作接近角膜帽深度的環(huán)形切面；第二：邊切，將環(huán)形切面外側(cè)與角膜上皮聯(lián)通；第三：將環(huán)形切面內(nèi)側(cè)與SMILE內(nèi)部腔隙聯(lián)通。環(huán)形切面擴大了光區(qū)，若無需擴大光區(qū)，亦可省略環(huán)切步驟，直接邊切[35]。CIRCLE方案適合于薄角膜帽（＜120 μm）的增效手術(shù)，對正常角膜帽（130～140 μm）和厚角膜帽（＞160 μm）患者，采用TF-LASIK可保留更多RSB，其角膜瓣與角膜上皮層、SMILE腔隙三者之間應(yīng)有合適間距以避免紐扣孔，其制瓣深度應(yīng)距離角膜上皮層及角膜帽下表面均＞18 μm，即（角膜上皮最厚點+18）＜預(yù)計制瓣深度＜（角膜帽最薄深度-18），由Reinstein提出的改良掀瓣技術(shù)可減少掀瓣過程中的相關(guān)并發(fā)癥[4]。

CIRCLE可擴大光區(qū)且較表層增效對上皮影響小、恢復(fù)更快，安全性和有效性同表層增效相當(dāng)；缺點在于相較表層增效會失去“無瓣”的潛在生物力學(xué)優(yōu)勢[34]。

3.2.3 表層增效手術(shù) 表層增效適用于各種初次手術(shù)，較LASIK增效節(jié)省角膜，對薄角膜（RSB＜300 μm）更安全，常用方法有乙醇分離上皮的準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laser-assisted subepithelial keratectomy，LASEK）和經(jīng)上皮激光屈光性角膜切削術(shù)（Trans-epithelial photorefractive keratectomy，TransPRK/TPRK）[36]。TPRK包括治療性激光角膜消融術(shù)（Phototherapeutic keratectomy，PTK）聯(lián)合PRK的兩階段手術(shù)，即PTK+PRK以及SCHWIND Amaris平臺的TransPRK、WaveLight?EX500 平臺的Streamlight及Technolas Teneo 317平臺的Trans EPI，雖然PTK+PRK和TPRK以及LASEK的術(shù)后效果并無特別明顯的差異[36]，但TPRK手術(shù)較其他表層手術(shù)方式具有操作便捷、恢復(fù)相對較快、不適感輕、haze風(fēng)險小的優(yōu)點，且與個性化方案更契合，無需手動刮除角膜上皮，減少高階像差引入，理論上更精確，適合處理SMILE術(shù)中失吸、LASIK角膜瓣并發(fā)癥、RK術(shù)后、混合散光、大光區(qū)、角膜移植術(shù)后、薄角膜、角膜瘢痕、haze等情況[6,16,36-37]。表層增效手術(shù)的缺點同初次表層手術(shù)，術(shù)后視力恢復(fù)慢，存在疼痛，可能發(fā)生角膜上皮愈合延遲以及存在haze風(fēng)險。但也有研究表明，由于增效手術(shù)消融角膜基質(zhì)量少，不使用絲裂霉素C亦無haze發(fā)生[37]。

3.2.4 SMILE增效手術(shù) 利用SMILE術(shù)進(jìn)行增效手術(shù)是一類尚在探索中的方法。Kankariya等[38]采用SMILE手術(shù)對1 例PRK術(shù)后嚴(yán)重haze的患者增效，haze區(qū)域被設(shè)計在透鏡中而移除，改善了角膜透光性，明顯提高了患者視力。另一種增效方法名為Re-SMILE或Sub-Cap-LE（Sub-caplenticule-extraction）[39]，即在SMILE術(shù)后再次行SMILE手術(shù)，新透鏡設(shè)計在原透鏡下方角膜基質(zhì)床上，通過原切口取出，有個案報道患者的術(shù)后UDVA從20/63 提高到20/16。此手術(shù)對術(shù)者的手術(shù)技巧要求甚高，完整分離新透鏡是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵步驟，新透鏡較原透鏡直徑縮小0.2 mm，透鏡邊沿厚度≥18 μm，矯正的等效球鏡度＞1 D或者額外增加鏡沿厚度有助于減少操作難度[11,40]。動物實驗表明Re-SMILE較CIRCLE炎癥反應(yīng)更輕微，術(shù)后屈光回退發(fā)生率更低、視力恢復(fù)更快[41]。

3.2.5 聯(lián)合增效手術(shù) 聯(lián)合增效手術(shù)常用于復(fù)雜屈光情況，角膜散光過大時，可與角膜緣松解術(shù)（Limbal relaxing incisions，LRI）、角膜散光切開術(shù)（Astigmatic keratotomy，AK）、對向角膜切口（Opposite clear corneal incision，OCCI）等角膜切開術(shù)聯(lián)合；角膜厚度相對不足，增效后仍有增效需求，術(shù)前評估時發(fā)現(xiàn)角膜擴張風(fēng)險或已存在角膜擴張，可考慮聯(lián)合角膜交聯(lián)術(shù)[29]。雙光法即將角膜屈光手術(shù)與晶狀體屈光手術(shù)結(jié)合，常用于解決疑難病歷，也用于增效手術(shù)，有利于減少角膜消融量、中和全眼像差，可進(jìn)一步提高視覺質(zhì)量和患者滿意度[42]。

3.3 增效手術(shù)的次數(shù)

理論上只要角膜厚度足夠，排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，經(jīng)患者同意，增效手術(shù)后可以再次行增效手術(shù)。行多次增效手術(shù)的研究報道較少，Pokroy等[14]的研究中LASIK術(shù)后有4眼（4/9 177）經(jīng)過2次掀瓣增效，1眼（1/9 177）經(jīng)過3次增效手術(shù)才達(dá)到滿意的術(shù)后效果，Kruh等[8]的研究中行2次增效手術(shù)的比例為0.16%（4/2 498）。

為了達(dá)到增效手術(shù)效果更佳以及盡量減少患者多次手術(shù)的痛苦，目前存在“二步法”以及“一步法”兩種方案。“兩步法”即第一次增效手術(shù)先矯正不規(guī)則角膜的高階像差，恢復(fù)后再進(jìn)行第二次增效手術(shù)矯正剩余的總體低階像差。而“一步法”則是通過一次增效手術(shù)同時矯正高階像差以及低階像差，雖然手術(shù)方便，但是手術(shù)設(shè)計難度大，預(yù)測性偏差[5]。

4 增效手術(shù)的術(shù)后評估

增效手術(shù)的目的是改善初次手術(shù)后的效果，提高患者滿意度，提升主客觀視覺質(zhì)量。因此增效手術(shù)的術(shù)后評價指標(biāo)通常包括遠(yuǎn)近UCVA、最佳矯正視力、屈光度及主觀視覺質(zhì)量（如主訴、調(diào)查問卷和對比敏感度檢查）和客觀視覺質(zhì)量（如角膜地形圖、角膜及全眼像差等）[2,43]。成功的增效手術(shù)往往伴隨著術(shù)前癥狀的改善，如眩光、星芒、光暈、重影等的消失或減少，夜視力的改善，以及角膜地形圖規(guī)則性的提升，角膜或全眼異常高階像差的降低等[6,43]。

5 結(jié)論

角膜屈光手術(shù)的普及給屈光不正患者帶來了更好的視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。但是隨著患者對視覺質(zhì)量要求的提高以及少數(shù)屈光手術(shù)的不完美，導(dǎo)致了相當(dāng)一部分患者對手術(shù)效果不滿意，從而使增效手術(shù)的需求增加。增效手術(shù)本質(zhì)上依然屬于角膜屈光手術(shù)，而且屬于更高層次的個性化手術(shù)，對屈光手術(shù)醫(yī)師要求更高，體現(xiàn)在術(shù)前評估困難、檢查困難、手術(shù)方案設(shè)計困難、和患者溝通困難等。由于目前技術(shù)以及設(shè)備條件的限制，增效手術(shù)并不能達(dá)到和初次手術(shù)一樣的預(yù)測性、穩(wěn)定性及有效性，目前仍然以改善患者當(dāng)前的視覺癥狀為目的，盡量提高視覺質(zhì)量。因此，未來還需要多學(xué)科、多專業(yè)的協(xié)作，以及檢查設(shè)備、激光設(shè)備的發(fā)展和升級，使增效手術(shù)的效果更好。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明安峰：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。趙煒：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修