卞旭東 趙曉東 高芳玲 溫 豆 楊秀元 李穎瑜 丁 霞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

圍絕經(jīng)期失眠是指女性在絕經(jīng)前后，由于卵巢功能衰退，雌激素分泌減少，腦神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂，導(dǎo)致的持續(xù)睡眠質(zhì)量不滿意的生理障礙[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，女性圍絕經(jīng)期睡眠障礙的發(fā)生率為16%～47%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以鎮(zhèn)靜催眠類藥物、激素替代治療為主，雖見(jiàn)效快，但長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物會(huì)造成不可避免的依賴性、成癮性、耐藥性等諸多副作用，激素類藥物的使用則有誘發(fā)靜脈血栓栓塞、癌變的風(fēng)險(xiǎn)[3]。中醫(yī)治療失眠具有悠久的歷史，療效顯著，且安全性高。圍絕經(jīng)期失眠在中醫(yī)古籍中無(wú)專篇記載，可歸屬于“不寐”“不得臥”“目不瞑”“臟燥”“郁證”“百合病”等范疇，臨床表現(xiàn)為入睡困難或多夢(mèng)易醒，醒后無(wú)法入睡，甚則徹夜不寐，多伴有月經(jīng)紊亂、煩躁易怒、焦慮抑郁、心悸汗出等癥狀，對(duì)圍絕經(jīng)期女性的身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

《素問(wèn)·上古天真論》[4]2云：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”，又云：“腎者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉。今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳?！蹦I氣盛則天癸至，腎氣衰則天癸竭。腎氣何以盛而持久，天癸何以至而不衰，均依賴于五臟之精氣，精氣旺盛則不斷下行以充養(yǎng)天癸[5]。筆者基于圍絕經(jīng)期女性特殊生理特點(diǎn)，以中醫(yī)學(xué)整體觀念、臟腑辨證體系為指導(dǎo)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“府精神明，留于四臟”的理論，認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠與腎、肝、心、脾的陰陽(yáng)氣血失調(diào)密切相關(guān)，辨證施治以此為據(jù)，每每靈驗(yàn)。現(xiàn)將辨治思路介紹如下，請(qǐng)同道斧正。

1 “府精神明，留于四臟”理論淵源

“府精神明，留于四臟”首見(jiàn)于《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[4]133：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡?！薄案衩鳌敝案敝改X府，“神明”指人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)，原文所述之意為五臟六腑之精氣升清而散精于腦府，是“腦為元神之府”“腦主神明”功能正常的先決條件[6]。精氣充盈，脈道通利，氣血上養(yǎng)神明，神明安則寤寐和。

關(guān)于“四臟”所指，歷代醫(yī)家眾說(shuō)紛紜。高士宗在《黃帝素問(wèn)直解·經(jīng)脈別論》[7]曾言：“腑精神明，留于四臟者，六腑之精，合心臟之神明，留于肺肝脾腎四臟也。”后世醫(yī)家黃元御《素問(wèn)懸解》[8]中則有不同見(jiàn)解：“皮毛與經(jīng)脈合精，行氣于腑，腑精通乎神明，留于肺、肝、心、腎四臟（脾為四臟中氣，故不言也）?！泵t(yī)姚止庵在《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解·經(jīng)脈別諭》[9]中對(duì)黃元御之言進(jìn)行了詮釋：“臟本五而此言四者，蓋指心肝脾腎言。以肺為諸臟之蓋，經(jīng)氣歸肺，肺朝百脈，而行氣于心肝脾腎，故云留于四臟也?！币κ现摫淮蠖鄶?shù)醫(yī)家所認(rèn)同，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)“四臟”的理解多基于此。

2 基于“府精神明，留于四臟”探析圍絕經(jīng)期失眠之病因病機(jī)

2.1 腎虛為本，陰虛陽(yáng)亢 腎主封藏，受納五臟六腑之精氣藏而為真陰，為人體精血之源，一身陰精之根本。《馮氏錦囊秘錄》[10]有言：“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知?！蹦I為精之處，精氣上承于心，心陽(yáng)下交于腎，陰精存于內(nèi)，衛(wèi)陽(yáng)護(hù)于外，形成陰陽(yáng)交互平衡的狀態(tài)，心神調(diào)則寤寐安。圍絕經(jīng)期女性正值“七七”經(jīng)斷之時(shí)，沖任二脈虛損，腎氣漸衰，天癸將竭，加之一生多經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等過(guò)程，精血不足，真陰更虧。陰虛不能納陽(yáng)，陽(yáng)盛不能入陰，陽(yáng)盛陰衰而致不寐。

《醫(yī)效秘傳·不得眠》[11]又言：“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽(yáng)所盛，則終夜煩擾而不眠也?！眹^經(jīng)期女性常處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)，腎陰虧虛是其病理基礎(chǔ)。一方面，腎水不足難以滋養(yǎng)肝陰，水不涵木，則肝陽(yáng)上亢擾動(dòng)神魂，致夜寐不安；另一方面，腎水不足難以上奉于心，水不濟(jì)火，則心陽(yáng)獨(dú)亢于上，火旺神浮，致終夜燥擾而不眠。

2.2 肝郁為標(biāo)，疏泄失常 “肝體陰而用陽(yáng)”，肝藏血屬陰為體，主疏泄屬陽(yáng)為用，兩者剛?cè)嵯酀?jì)、陰陽(yáng)和調(diào)，方能藏泄有度、氣血和調(diào)。《丹溪心法·六郁》[12]道：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄短ギa(chǎn)新書·原經(jīng)水不調(diào)》[13]云：“大抵婦人情多執(zhí)拗，偏僻憤怒妒忌，多傷肝氣?！眹^經(jīng)期女性面臨來(lái)自家庭、工作的各種壓力，情緒易起伏不定，敏感易怒，日久肝必疏泄不及，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，滯于胸膈，影響睡眠。葉天士[14]曾指出：“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯”，因氣為血之帥，日久氣病及血，氣滯血瘀，致使血不歸肝，魂居不安；同時(shí)瘀血上擾心神，致使神魂游蕩錯(cuò)亂，引發(fā)徹夜難眠。此外，女子以血為本，其生理多賴肝血濡養(yǎng)，腎為肝之母，“七七”之年腎水漸竭，水不涵木，致肝失所養(yǎng)，肝陰虧虛，加之七情不暢，肝氣郁久化火，灼爍肝腎之陰，進(jìn)一步加重肝腎陰虛。陰虛不得制陽(yáng)，虛熱上擾心神，神魂難安，導(dǎo)致虛煩不得眠。

2.3 營(yíng)血虧虛，心神失養(yǎng) 心主神明，為“五臟六腑之大主”，心神總統(tǒng)人體的魂、魄、意、志，正常睡眠活動(dòng)的調(diào)節(jié)是在心之主宰下的臟腑各司其職、互相協(xié)調(diào)的結(jié)果；心主血脈，心血充盈得以養(yǎng)神，神有所倚則寤寐安。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》[15]曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營(yíng)衛(wèi)衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！迸右匝獮橛茫瑖^經(jīng)期女性年過(guò)半百，氣血漸衰，又在經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳過(guò)程中數(shù)傷于血，致其氣血更虧，營(yíng)血難榮心神，心神失養(yǎng)發(fā)為不寐?！毒霸廊珪げ幻隆穂16]言：“勞倦思慮太過(guò)者，必致血液耗亡，神魂無(wú)主，所以不眠?！眹^經(jīng)期女性易因思慮、勞倦過(guò)度傷及心脾，而脾為氣血生化之源，心為脾之母，心脾虛則血虛，營(yíng)血虧虛不能上奉于心，發(fā)為不寐。

2.4 肝脾失和，中焦郁滯 脾胃同居中焦，為氣血、陰陽(yáng)升降之樞紐，二者斡旋中焦氣機(jī)，使三焦之氣暢通，上焦陽(yáng)氣下交于陰，下焦陰氣上濟(jì)于陽(yáng)，心腎相交，陰陽(yáng)相合，則寐可安，正如《素問(wèn)·逆調(diào)論》[4]200所云：“陽(yáng)明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。”劉完素在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》[17]中亦言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰。天癸既行，皆從厥陰論之。天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！庇纱丝芍試^經(jīng)期諸癥多責(zé)之脾經(jīng)受累，而肝脾失和、氣機(jī)逆亂導(dǎo)致失眠的主要原因有二：一則圍絕經(jīng)期女性在工作、家庭壓力影響下易憂思勞慮，思慮傷脾，脾氣郁結(jié)，運(yùn)化失司，致使氣血化生乏源，心神失養(yǎng)導(dǎo)致不寐；二則長(zhǎng)期情緒不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，木不疏土，橫逆上犯脾胃，脾胃失和，升降受阻，則氣機(jī)逆亂，陰陽(yáng)失和導(dǎo)致不寐。

3 基于“府精神明，留于四臟”確立圍絕經(jīng)期失眠之治法

3.1 交通心腎，寧心安神 《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》[18]曰：“因腎水不足，真陰不升，而心陽(yáng)獨(dú)亢，亦不得眠。”圍絕經(jīng)期女性腎陰虧虛，難以上濟(jì)心陰，心火亢盛于上，終夜躁擾而不眠。心腎不交證圍絕經(jīng)期失眠臨床多表現(xiàn)為入寐困難，稍寐即醒，多夢(mèng)易驚，伴心煩心悸、潮熱盜汗、腰膝酸軟、耳鳴健忘，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治以交通心腎、寧心安神，方選黃連阿膠湯加減。方中黃連、黃芩味苦性寒直折上焦心火，取清心除煩之意；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血；阿膠、雞子黃為血肉有情之品，阿膠可補(bǔ)血養(yǎng)血、滋陰補(bǔ)腎，雞子黃瀉心火而養(yǎng)心神。諸藥合用，使水火既濟(jì)、陰陽(yáng)調(diào)和，寐安神寧。陰虧之象明顯者，可酌加熟地黃、枸杞子、龜甲、鱉甲滋補(bǔ)真陰；心煩重者，可酌加梔子、麥冬養(yǎng)陰除煩。

3.2 滋腎疏肝，養(yǎng)血安神 圍絕經(jīng)期女性以腎虛為本，腎陰虧虛則水不涵木、肝失條達(dá)、氣失疏泄，肝氣郁結(jié)致虛火內(nèi)生擾動(dòng)心神，神不安而不寐。肝腎陰虛證圍絕經(jīng)期失眠臨床多表現(xiàn)為虛煩不寐，寐后易醒，煩躁多夢(mèng)，甚至徹夜不寐，伴潮熱盜汗、腰膝酸軟、咽干口燥、眩暈耳鳴、脅肋脹痛，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。治以滋腎疏肝、養(yǎng)血安神，方選滋水清肝飲加減。該方由六味地黃丸和丹梔逍遙散化裁而來(lái)，取六味地黃丸中熟地黃、山萸肉、山藥“三補(bǔ)”之功以滋肝腎之陰，取牡丹皮、茯苓、澤瀉“三瀉”之用以除肝腎虛火；取丹梔逍遙散中柴胡疏肝解郁、白芍?jǐn)筷幦岣?，梔子解郁除煩，當(dāng)歸養(yǎng)血安神。盜汗多者，可加黃柏、知母滋陰降火；多夢(mèng)者，可加首烏藤、茯神安神定志。

3.3 補(bǔ)脾養(yǎng)心，益氣安神 圍絕經(jīng)期女性沖任虛衰，經(jīng)水?dāng)嘟^，其一生又經(jīng)陰血屢傷以致?tīng)I(yíng)血虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)故而不寐。心脾兩虛證圍絕經(jīng)期失眠臨床多表現(xiàn)為入睡困難，眠淺易醒，多夢(mèng)易驚，伴心悸不安、面色少華、倦怠懶言、納差便溏，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)脾養(yǎng)心、益氣安神，方選歸脾湯加減。方中人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草益氣健脾，當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心，茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神、寧心定志，木香醒脾化滯、調(diào)暢氣機(jī)，姜棗調(diào)和中焦脾胃以資生化。全方重在心脾同治，以達(dá)補(bǔ)氣、養(yǎng)血、安神之目的。心悸多夢(mèng)者，可予龍骨、牡蠣潛陽(yáng)安神；脘悶納呆者，可予法半夏、陳皮、茯苓運(yùn)脾化濕。

3.4 疏肝健脾，理氣安神 圍絕經(jīng)期女性平素情志不遂，日久肝氣郁結(jié)，攻伐脾氣，致使中焦氣機(jī)斡旋不利，發(fā)為不寐。肝郁脾虛證圍絕經(jīng)期失眠臨床多表現(xiàn)為夜寐不安，失眠多夢(mèng)，伴情緒抑郁、煩躁易怒、胸脅脹痛、脘腹脹滿、食少納呆、腸鳴矢氣、便溏不爽，舌質(zhì)暗、苔白膩，脈弦細(xì)。治以疏肝健脾、理氣安神，方選小柴胡湯、柴胡疏肝散、逍遙散等柴胡類方加減?！秱摗匪霾窈C“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”與圍絕經(jīng)期綜合征的潮熱汗出、心煩不眠等癥契合。方中柴胡疏解少陽(yáng)之郁滯，黃芩苦寒清少陽(yáng)之蘊(yùn)熱，姜半夏、生姜疏肝健脾和胃，調(diào)和中焦氣機(jī)，人參、炙甘草、大棗三味益氣和中以助運(yùn)少陽(yáng)樞機(jī)。全方辛開(kāi)苦降，重在通利三焦、調(diào)暢氣機(jī)，三焦之氣暢通，則心腎相交、陰陽(yáng)相合，眠亦安寧。在此型圍絕經(jīng)期失眠的診治過(guò)程中，需施以心理疏導(dǎo)，令患者移情易性，方能事半功倍。

4 驗(yàn)案舉隅（趙曉東主診）

賈某，女，52歲。2023年2月11日初診。

主訴：失眠3年余，加重1個(gè)月。患者3年多前開(kāi)始出現(xiàn)入睡困難伴多夢(mèng)易醒，夜睡4～5 h，先后服用烏靈膠囊、佐匹克隆片治療，癥狀均無(wú)明顯改善，近1個(gè)月因家庭、工作瑣事導(dǎo)致失眠癥狀加重?？滔拢喝胨щy，多夢(mèng)，眠淺易醒，停經(jīng)半年，平素思慮紛繁，煩躁易怒，胸脅脹悶，時(shí)有心悸盜汗，腰膝酸軟，納呆腹脹，便溏不爽，舌淡胖邊有齒痕、舌尖紅、苔薄白膩，脈弦細(xì)。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分16分。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（心腎不交、肝郁脾虛證）。治以交通心腎，疏肝健脾。方選黃連阿膠湯合逍遙散加減。處方：

黃連15 g，黃芩10 g，阿膠6 g（烊化），雞子黃2枚（沖服），白芍12 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草6 g，薄荷6 g（后下），郁金6 g，炒酸棗仁20 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎）。14劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2023年2月25日二診：患者入睡困難、眠淺易醒較前改善，可夜睡5～6 h，胸脅脹悶、納呆便溏較前好轉(zhuǎn)，仍有煩躁、心悸盜汗、腰膝酸軟、多夢(mèng)等。予初診方加熟地黃10 g、麥冬10 g、龜甲6 g，7劑。

2023年3月4日三診：患者臥床半小時(shí)內(nèi)即可入睡，夜睡7 h左右，余癥均較前改善，PSQI評(píng)分4 分。繼予二診方7 劑以鞏固，并囑患者保持心情舒暢。

后守二診方繼續(xù)治療1個(gè)月，患者睡眠情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，平均夜睡7～8 h，諸癥漸愈。

按：本案患者為年逾“七七”女性，天癸將竭，腎水虧虛難以上濟(jì)心陰，陰不制陽(yáng)，心陽(yáng)獨(dú)亢于上，遂成“心腎不交”之態(tài)；平素多憂思惱怒，肝失疏泄，橫逆犯脾，亦有“肝郁脾虛”之狀。心陽(yáng)亢于上，火旺神浮則入睡困難；肝郁擾神則多夢(mèng)；脾腎虧虛，無(wú)以滋養(yǎng)心血，心神不足則眠淺易醒；肝氣郁結(jié)，影響脾之運(yùn)化，化源不足致沖任失養(yǎng)，故月經(jīng)不調(diào)；腎水不足，難以制約心火則心悸；腰膝酸軟、盜汗皆為腎陰虧之象；納呆、腹脹、便溏皆為脾虛之象；舌淡胖邊有齒痕、舌尖紅、苔薄白膩、脈弦細(xì)俱為佐證。辨證屬心腎不交、肝郁脾虛，治以交通心腎、疏肝健脾，方選黃連阿膠湯合逍遙散加減。方中黃連、黃芩清心除煩，使心火得降；阿膠、雞子黃、白芍滋陰養(yǎng)血，使腎水得充；柴胡入肝經(jīng)，理肝氣；薄荷疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；郁金行氣解郁，使肝郁得疏；當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；茯苓、炒白術(shù)健脾以御肝木乘土；炒酸棗仁補(bǔ)肝寧心，生龍骨、生牡蠣潛陽(yáng)安神；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使心腎交和，水升火降，肝郁得疏，脾弱得復(fù)，血虛得養(yǎng)，睡眠得安。二診時(shí)患者睡眠較前改善，表明藥證相符，但仍有心悸盜汗、腰膝酸軟等心腎陰虧之象，故加熟地黃、龜甲、麥冬補(bǔ)腎益精、滋陰潛陽(yáng)、除煩安神。三診時(shí)患者睡眠明顯改善，諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。

5 結(jié)語(yǔ)

五神藏于五臟，主宰人的精神活動(dòng)。臨證所見(jiàn)圍絕經(jīng)期失眠癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，診療貴在機(jī)圓法活，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)、準(zhǔn)確辨證，不可拘泥于某一臟腑而論。圍絕經(jīng)期失眠患者就診時(shí)多以安神助眠為主要訴求，易忽視圍絕經(jīng)期全身癥狀，故醫(yī)者臨證時(shí)切不可浮于表象，應(yīng)整體審查臟腑病機(jī)?；凇案衩?，留于四臟”的理論思想辨治圍絕經(jīng)期失眠的要點(diǎn)在于調(diào)和腎、肝、心、脾的陰陽(yáng)氣血，臨證遣方時(shí)需根據(jù)患者的具體癥狀、體征及病情輕重緩急靈活變通，方能取得良好的療效。