周 肸 孫 嫻 馬 莉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇南京 210023）

程國彭，字鐘齡，號(hào)恒陽子，為清代著名醫(yī)家。程氏將畢生醫(yī)術(shù)匯編成《醫(yī)學(xué)心悟》一書，本書在“大便不通”一節(jié)詳細(xì)探討了便秘的治則治法。該篇所載之方藥，正如《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》[1]18所言：“但師古人用藥之意，而未嘗盡泥其方，隨時(shí)隨證，酌量處治，往往有驗(yàn)?！北疚乃撝忝厥侵概疟憷щy，主要表現(xiàn)為糞塊在腸內(nèi)停留時(shí)間過長，或排便費(fèi)力，大便秘結(jié)不通，甚至排便周期明顯延長。筆者通過檢索《醫(yī)學(xué)心悟》中治療大便不通的原文，探析程氏治療便秘的思路與特色，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 便秘之歷史沿革

《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》）對(duì)于便秘的描述有“前后不通”“大便難”“后不利”“大便不利”等，《傷寒論》則以“不更衣”“大便難”等描述便秘癥狀。至宋金元時(shí)期，各醫(yī)家開始系統(tǒng)化地對(duì)便秘進(jìn)行分類，李東垣在《蘭室秘藏》中以風(fēng)燥、熱燥、陰結(jié)、陽結(jié)及年老氣虛津液不足區(qū)分“大便結(jié)燥”之證，朱丹溪?jiǎng)t將便秘分為虛、濕、風(fēng)、火、津液不足、氣結(jié)、寒等七類?！夺t(yī)學(xué)心悟》多處引用《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》及李東垣、朱丹溪之經(jīng)典著述，將便秘的病因分為虛閉、實(shí)閉、熱閉、冷閉。

2 審證求因，分型論治

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)大便不通的相關(guān)臟腑記載包括腎、大腸、小腸、脾、胃等，程氏遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，并有所發(fā)揮，將便秘的病因病機(jī)歸納為以下4類。

2.1 腎虛精虧，氣血干枯 《素問·金匱真言論》曰：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰?！崩顤|垣[2]曰：“腎主五液，津液盛則大便如常?！倍憔赡I所主，腎精充足則大便正常，腎虛津虧則大便堅(jiān)結(jié)難下。《諸病源候論》[3]曰：“腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難?！背淌现赋?，虛閉以年高體弱者、長期臥床者或新產(chǎn)婦人最為常見。年高體弱者，多見陰液耗損，津竭血燥而致腸道滯澀，失于傳輸而致大便不通；或見于長期臥床者，久臥傷氣，氣虛無力推進(jìn)腸腑運(yùn)行，以致二便皆不能通矣；或見于新產(chǎn)婦人，產(chǎn)后陰血耗傷、津液不足，所以大便難解。程氏[1]192于“大便不通”一節(jié)中述：“若老弱人精血不足，新產(chǎn)婦人氣血干枯，以致腸胃不潤，此虛閉也?！敝倬爸赋?，對(duì)于此類便秘者，不可使用下法或汗法，若勉強(qiáng)為之則會(huì)導(dǎo)致津液內(nèi)竭，大便更為難解。程氏宗前人之真義，指出此類便秘總以補(bǔ)法治之。

2.2 氣機(jī)阻滯，腑氣不通 《素問》將受承脾胃?jìng)骰镏竽c比喻為地道，大腸以通為用，其順暢與否和五臟六腑的氣機(jī)運(yùn)行密切相關(guān)。若氣機(jī)阻滯，腸胃不通，則傳化失常。故氣機(jī)阻滯、腑氣不通是便秘發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》中稱脾為孤臟，書中言：“其不及，則令人九竅不通?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·第三卷·大便不通》[1]192曰：“如陽明胃實(shí)……不大便者，實(shí)閉也，小承氣湯下之。”《傷寒論》認(rèn)為陽明病之病位在胃與大小腸，胃氣實(shí)者則閉物，胃氣虛者則閉氣。小承氣湯和大承氣湯皆治陽明腑實(shí)證。但是，小承氣湯證之便秘較輕，仲景多以“大便硬”來描述，故小承氣湯重在通腑，病機(jī)特點(diǎn)是氣滯明顯，而實(shí)邪結(jié)聚較輕，臨床以“潮熱、譫語、手足濈然汗出”與“不大便”二癥共見之。故此大便不通者，多以津液外出過度為主要表現(xiàn)。辨證時(shí)應(yīng)注重二便之間的關(guān)系，以“小便數(shù)，大便因硬”[4]210為衡量標(biāo)準(zhǔn)，通過小便的情況來判斷大便的堅(jiān)硬程度。同時(shí)，確立了“小便利，屎定硬，乃可攻之”[4]195的治法。

2.3 外感燥邪，大腸津虧 程氏[1]192指出：“熱閉者，口燥唇焦，舌苔黃，小便赤，喜冷惡熱，此名陽結(jié)?！标P(guān)于陽結(jié)與陰結(jié)的分類首見于《傷寒論》，陽結(jié)者具有外向、發(fā)散的特征，表現(xiàn)為“脈浮而數(shù)，能食，不大便”，其病機(jī)屬外邪侵襲，入里化熱，致燥熱內(nèi)結(jié)，腸道干燥。仲景有言：“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約”[4]217，肺、脾、胃均可導(dǎo)致大腸燥熱，大便不通。大腸主津，脾津不足，難以敷布于大腸而致燥屎難下。肺為嬌臟，肺氣化津?yàn)樗显矗勺坦啻竽c，使大便成形易出；若燥邪犯肺，則清肅之氣不能下行于大腸，使大便閉結(jié)，或肺經(jīng)之火移于大腸，也可致大便燥結(jié)。

2.4 陽氣虛衰，陰寒內(nèi)生 《醫(yī)學(xué)心悟·第三卷·大便不通》[1]192載：“冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，此名陰結(jié)?！标幗Y(jié)為機(jī)體外感寒邪，因無力溫化致陰寒內(nèi)盛，導(dǎo)致“脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬”。陰結(jié)者以內(nèi)向、靜止為特征，因寒濕收引凝滯、陽氣不舒而致大腸無力傳導(dǎo)糟粕下行。大便難解還與陽明中寒、中陽虛損有關(guān)，若腎之陽氣虛弱則易引起“冷秘”。程氏明確指出此類便秘當(dāng)用溫法，不能盲目使用攻下之法。

3 從因論治，方隨法出

程氏對(duì)于腎虛精虧之便秘，采用補(bǔ)法為主，治以培補(bǔ)氣血、潤澤大腸；對(duì)于氣機(jī)阻滯之便秘，采用下法為主，治以瀉下通腑、蕩滌實(shí)邪；對(duì)于外感燥邪之便秘，采用清法為主，治以滋陰清熱、潤燥通便；對(duì)于陽氣虛衰之便秘，采用溫法為主，治以溫中健脾、通陽理氣。

3.1 培補(bǔ)氣血，潤澤大腸 腎主二便，惡燥，若津液干枯，則大便秘結(jié)，治療應(yīng)緩緩潤之。程氏治療虛閉多以補(bǔ)法為主，無論氣、血、陰、陽之虛均可采用補(bǔ)法，“假如陽虛不補(bǔ)，則氣日消；陰虛不補(bǔ)，則血日耗”[1]37。大虛之證，外似有余，內(nèi)實(shí)不足，不可用苦寒瀉火之類，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。李杲在《蘭室秘藏·大便結(jié)燥論》[2]中指出：“年老氣虛，津液不足而結(jié)燥者?！豢梢桓庞冒投?、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚?！睂?shí)證亦不可用補(bǔ)法，即便病家本體素虛，病勢(shì)方張，亦不可輕易用補(bǔ)法，以免閉門留寇。

《醫(yī)學(xué)心悟》中治療虛閉常用“四物湯加松子仁、柏子仁、肉蓯蓉、枸杞、人乳之類以潤之，或以蜜煎導(dǎo)而通之。若氣血兩虛，則用八珍湯”[1]192。程氏[1]192告誡道：“凡虛人不大便，未可勉強(qiáng)通之?！c潤劑，積久自行。”此處用四物湯、八珍湯皆屬于補(bǔ)法，而古人運(yùn)用補(bǔ)法，補(bǔ)必有瀉，補(bǔ)正必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)自得力，如補(bǔ)中益氣湯中用人參、黃芪，必用陳皮開之。但運(yùn)用補(bǔ)法治療大便不通重在分氣血、辨寒熱，如血虛者用四物湯，氣血兩虛者用八珍湯。血虛則腸道失養(yǎng)而干澀，氣虛無力推動(dòng)腸內(nèi)糟粕下行而致秘結(jié)，應(yīng)培補(bǔ)氣血、潤澤大腸，切不可勉強(qiáng)通之。五臟亦有正補(bǔ)之法，或相生而補(bǔ)之之法?！峨y經(jīng)·十四難》曰：“損其肺者，益其氣……損其脾者，調(diào)其飲食、適其寒溫……損其腎者，益其精，此正補(bǔ)也?！庇秩缒I虛者補(bǔ)肺，金生水也，此相生而補(bǔ)之耳。由此可見，大便不通亦可通過肺、腎同調(diào)以增效。

3.2 瀉下通腑，蕩滌實(shí)邪 《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法·論下法》載：“病在里，則下之而已”[1]22，“結(jié)糞如磊石在內(nèi)，所進(jìn)湯水不能滲入……宜急下之”[1]80，程氏以小承氣湯下之來治療陽明胃實(shí)之氣機(jī)阻滯、腑氣不通。程氏記載小承氣湯以大黃三錢（酒洗）為君，大黃酒洗后，有行氣發(fā)散止痛之功，此中用意重在發(fā)揮大黃瀉下攻積的作用，特別是對(duì)于便秘伴有肛門腫痛者有較好療效。

在下法的運(yùn)用中，程氏承襲仲景之理論，總結(jié)了大便難應(yīng)急下的適應(yīng)證：“少陰病，六七日，腹?jié)M不大便者”，“陽明病，譫語不能食，胃中有燥屎也”，“陽明病，發(fā)熱汗多者”，“少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者”，“傷寒六七日……無表證，大便難者”，皆宜急下之[1]22。若失時(shí)不下，勢(shì)難挽回矣。

程氏對(duì)雖有便秘之癥，但禁用下法的情況也進(jìn)行了歸納。如傷寒表證未罷或病邪入里未結(jié)實(shí)者，均不可下，下之則成結(jié)胸或痞氣；陰結(jié)者、高年血燥者、新產(chǎn)血枯者、病后亡津液亡血者的大便不行或日久不大便，亦不可使用下法。對(duì)于體虛羸弱之人，即使氣機(jī)阻滯、腑氣不通，亦不可單用下法，應(yīng)配合使用清法、潤法、導(dǎo)法或少少微和之法。若患者不耐攻伐可攻補(bǔ)兼施，或配合人參、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪之類維護(hù)正氣。尤其是雜證之中老人、久病之人、新產(chǎn)婦見大便不通之癥，以東垣之通幽湯、丹溪之四物湯加人乳、枸杞子、肉蓯蓉等滋潤之品治之。

程氏使用下法還常通過辨病邪之淺深選擇不同的劑型。病邪深者，選用湯劑蕩滌腸胃，推陳致新。如痞、滿、燥、實(shí)兼見者用大承氣湯無疑；若只見痞、滿、燥而未見實(shí)者，可將大承氣湯去芒硝易為小承氣湯，以免耗傷下焦陰血；若僅見痞、滿而未見燥、實(shí)者，只用瀉心湯。病邪淺者，可用丸劑緩下之，丸劑雖發(fā)揮療效緩慢，但藥力持久。如因冷食致腹痛、大便不通者，可用目見丸；因熱食見大便難下者，可用三黃枳術(shù)丸。

程氏還告誡醫(yī)家切勿畏懼使用下法，對(duì)于下法的使用貴在辨證準(zhǔn)確，若得其要領(lǐng)，用之得當(dāng)，必有佳效。

3.3 滋陰清熱，潤燥通便 程氏[1]31曰：“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之”，此與《內(nèi)經(jīng)》所述“熱者寒之”之治法相符。程氏治療燥熱之便秘“宜用清藥及攻下之法，三黃枳術(shù)丸主之”[1]192。程氏效東垣為法，見腹痛大便不通者，選用三黃枳術(shù)丸，如“消熱食，除積滯。腹痛拒按，便閉溺赤，名曰陽結(jié)，宜用本方”[1]161。臨床使用清法治療燥熱之便秘時(shí)往往會(huì)存在“不當(dāng)清而清之誤也”[1]32，如陰盛格陽之假熱證見數(shù)日不大便者，若誤投涼藥，常常療效欠佳。

辨外感內(nèi)傷之病因是清法使用的重要依據(jù)。外感為實(shí)，內(nèi)傷為虛，病因不同，治法亦有天地之差。外感實(shí)火，為有形之火，是后天之火，治以涼為清；內(nèi)傷之火，為虛火，是先天之火，治以補(bǔ)為清，是以壯水之主，以制陽光。程氏[1]33指出：“大抵清火之藥，不可久恃，必歸于滋陰。”分析其原因如下：清法的使用貴在量其人，對(duì)于體壯或?qū)崯嶂C，清之可稍重，滋水以治之；若本體素虛，或病后、產(chǎn)后即有熱證，只可少少用之，強(qiáng)調(diào)更應(yīng)滋陰。不及猶可以再清，太過則寒生矣。

程氏對(duì)于再清之法，以補(bǔ)腎陰為主，常常于滋陰之法中加入升麻類藥物。升麻具有升陽舉陷之功，是治療氣虛下陷常用之品。然于瀉火或通塞等方中加入升麻類藥看似有悖常理，實(shí)則配伍精當(dāng)。分析原因如下：治療燥邪入里傷陰之便秘時(shí)，于苦寒清瀉藥中加入升麻類藥，升散上行又兼清熱，取“火郁發(fā)之”之意。同時(shí)，滋陰類藥大多趨向沉降，微微加入升提之品，可起到“舉而升之”的目的，使全方能夠更好地下達(dá)通降。張景岳所創(chuàng)之濟(jì)川煎采取“欲降先升”之法以通下竅，主治老年腎虛便秘，方中以溫腎填精潤腸藥為主，稍加升麻以升清陽，此曰“清陽得升，濁陰得降，且有欲降先升之妙”。汪昂在《醫(yī)方解集》中形容治療便秘之通幽湯為于“留者攻之”中“加升麻者，天地之道，能升而后能降”[5]。程氏宗其法，以升助降，故能使全方的藥力更為迅猛。值得注意的是，升提藥劑量從輕不從重，藥味宜少不宜多，否則會(huì)致升騰之效太過。另外，程氏還提出滋陰之法中應(yīng)加入人參、茯苓、黃芪、白術(shù)之類以開胃扶脾，恢復(fù)元?dú)狻?/p>

若見熱邪夾雜他邪者，程氏提倡或散、或滲、或下而清之，是謂“開鬼門，清凈府，除陳莝是也”[1]32。燥熱所致之便秘，程氏通常擇潤而清之，以通大便?？v觀《醫(yī)學(xué)心悟》全書，程氏治療燥熱之便秘，總以清法配合補(bǔ)法或下法共同施治，很少單獨(dú)用之。

3.4 溫中健脾，通陽理氣 程氏治療冷閉采用溫中健脾、通陽理氣之法，“溫者，溫其中也”[1]58。程氏認(rèn)為，素體陽虛無火之人感寒，宜重用溫劑，多服亦可無傷，否則不足以驅(qū)寒外出。若平素火旺或不喜辛溫或陰虛失血感寒者，溫藥不必盡劑，中病即止，否則過熱而致生熱。若體虛感寒，則溫補(bǔ)兼施；若寒而不虛則專用溫藥，不必兼用補(bǔ)法。發(fā)病時(shí)節(jié)不同，治療亦有差異，盛夏時(shí)節(jié)溫劑宜輕，隆冬時(shí)節(jié)溫劑宜重，但又不可過分拘泥于時(shí)節(jié)。

冷閉者，唇淡口和，舌苔白，小便清，喜熱惡寒，宜用溫藥而兼潤燥之法。程氏認(rèn)為，寒邪是六淫外邪中最易侵襲人體的邪氣，寒邪“若不由表入而直中陰經(jīng)者……法當(dāng)溫之”[1]34，里寒證是溫法的主要適應(yīng)證。對(duì)于冷閉而言，中寒便秘應(yīng)溫而下之，脾土居中焦有一分陽，便能消一分水谷。冷閉患者多為寒客中焦，脾之消谷無力，升清受損，大腸不能傳化，而致糟粕內(nèi)停，予理中湯溫之，散陽結(jié)，調(diào)升降。程氏指出，同為溫法而存在程度之輕重。理中湯中所用之人參、白術(shù)為和平之性，是為溫存之溫，似春日煦煦是也；而干姜有辛辣之性，為溫?zé)嶂疁兀葡娜樟伊沂且?。故溫藥不宜太過，病退則止，不必盡劑，以免生熱。

4 結(jié)語

程氏繼承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之精髓，效丹溪、東垣之法，師古而不泥古，具有獨(dú)特的辨治經(jīng)驗(yàn)?！夺t(yī)學(xué)心悟》中所載治療大便不通的條文，其中多首方劑如小承氣湯、理中湯等至今仍在沿用，而治療虛人不大便所使用的四物湯及滋潤藥中加升麻類藥物也在臨床實(shí)踐中屢試屢驗(yàn)。這些方劑使用背后的下法、溫法、清法、補(bǔ)法也為臨床辨治便秘提供了更多的思路，值得進(jìn)一步研究。