曹子豐 魏學(xué)東 陳巨鵬 梅 偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.諸方受全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，江蘇南京 210029）

骨質(zhì)疏松癥是一種常見的代謝性骨病，以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為主要特征[1]。骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性與繼發(fā)性：原發(fā)性包括絕經(jīng)后、老年性、先天性骨質(zhì)疏松癥；繼發(fā)性多由其他疾病或藥物作用導(dǎo)致，僅占患病人群的5%[2]。本病的發(fā)病機理為多種因素所致的成骨細胞與破骨細胞代謝平衡異常，骨質(zhì)破壞增多。多項研究表明，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與衰老及雌激素減少相關(guān)性強[3-4]，所以50歲以上中老年人尤其是絕經(jīng)后女性患病率高[4]。本病臨床主要表現(xiàn)為多發(fā)腰背疼痛、乏力、脊椎變形等，而其最主要的危害是伴隨而來的高脆性骨折風(fēng)險，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量并增加了經(jīng)濟壓力。目前西醫(yī)治療本病主要采用雙膦酸鹽類制劑配合維生素D、鈣劑或聯(lián)合地諾單抗等抑制骨破壞[5]。骨質(zhì)疏松癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“腎主骨”“腎生骨髓”“腎充則髓實”等論述，因此中醫(yī)認為本病多從腎論?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓痠痛，寒氣至，名曰骨痹”，《脾胃論》[6]云：“骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證”，可見骨質(zhì)疏松癥常由腎精不足、寒凝痹阻所致。

諸方受教授是江蘇省國醫(yī)名師、全國首批骨傷科名師、第一批至第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)骨傷科工作70余年，創(chuàng)制了如溫腎宣痹湯、活血順氣湯、二藤湯等傷科效方，臨床療效頗著。諸師臨床經(jīng)驗豐富，對各類骨傷科疾病多有獨到見解，在治療中重視氣血兼顧、筋骨并重，強調(diào)陽氣在慢性筋骨病中的關(guān)鍵作用。諸師認為“命門火衰”即命門陽氣虧虛，為骨質(zhì)疏松癥主要病機，以此理論指導(dǎo)骨質(zhì)疏松癥的治療獲得了較好的療效。筆者團隊深入學(xué)習(xí)領(lǐng)悟諸師臨床經(jīng)驗，將其基于“命門火衰”理論治療骨質(zhì)疏松癥的思路與方法整理如下，以更好地傳承發(fā)揚名醫(yī)經(jīng)驗，使更多患者獲益。

1 “命門火衰”理論源流及其與骨質(zhì)疏松癥之相關(guān)性

“命門火衰”源自中醫(yī)學(xué)“命門”學(xué)說，“命門”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其學(xué)說起源于《難經(jīng)》，虞摶、孫一奎、張景岳等諸家對其多有發(fā)揮闡述[7]?！峨y經(jīng)》云：“腎兩者，非皆腎也……右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”[8]79，指出“命門”是精微之居所，原氣之維系，主宰人體生命活動?！懊T”所處部位至今尚無定論，至明清時各家多執(zhí)“命門”位于兩腎之間論[9]?！懊T”的生理功能《景岳全書·命門余義》[10]中有描述：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋。五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，即命門是元氣之根，在臟腑氣化功能中起主導(dǎo)作用，主生長衰老等生理變化。

“命門火衰”即“命門”陽氣虧虛，《辨證錄》曰：“蓋命門一身之主，命門寒而五臟七腑皆寒矣”[11]，命火一衰可致臟腑生化不足，正常生理功能不得運轉(zhuǎn)，而它的盛衰，與腎相通?！峨y經(jīng)》云：“命門者……其氣與腎通”[8]83，《類經(jīng)附翼·真陰論》：“命門之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精”[12]683，“命門”之火化腎陽，“命門”之水化腎陰。諸師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗提出骨質(zhì)疏松癥發(fā)于天癸將竭之歲，男子六八，女子六七，三陽先衰，而后天癸窮竭，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認為其與婦女更年期雌激素減少、人步入老年期關(guān)系密切，兩者對本病發(fā)病的認識契合度高，故認為本病病機為元陽先行折損，命門火衰，生化之氣不足，腎陽不得濡養(yǎng)，腎精難以化骨生髓所致。《靈樞·本神》曰：“精傷則骨酸痿厥”，腎主骨生髓，老年人骨質(zhì)痿軟、精不養(yǎng)髓與命門火衰密切相關(guān)。

2 骨質(zhì)疏松癥證型變化亦責(zé)之“命門火衰”

《類經(jīng)圖翼·大寶論》云：“故陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，非陰能自盛也，陽衰則陰盛矣。凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣?！盵12]685諸師甚崇此論，認為骨質(zhì)疏松癥臨床雖可表現(xiàn)為各種不同證型，但其根本病機為素體“命門火衰”，病位在骨，證型變化與“命門火衰”病程及“火衰”程度密切相關(guān)。

古有“橐龠”作肺主氣之喻，啟閉之間氣機隨之升降，秩序井然。諸師認為，“命門之火”于功能上更勝“橐龠”之喻，周身運化多賴其所化生之腎陽鼓動，陽為精之母，萬化化生本于精，形質(zhì)化生本于氣，陽氣衰則腎陰再難生成，精耗髓空，而致腰背疼痛、乏力、脊椎變形等癥，陽衰則氣化失常，周流緩慢則氣血滯澀，諸癥蜂起。諸師以為，骨質(zhì)疏松癥患者“命火”式微，腎精尚可代償之時，氣化不足，氣血生成不利，最先出現(xiàn)氣血虧虛證；進而脾陽運化受損，后天難補先天，以致脾腎陽虛證；或因命門火衰，寒邪乘虛內(nèi)犯，致成寒瘀痹阻證；火衰日久，陽損及陰，肝腎陰精難以生成，精傷骨痿，出現(xiàn)肝腎陰虛證。此為諸師總結(jié)的本病脈絡(luò)，其認為臨證治療不同證型的骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)著力助“命門之火”，再行隨證加減。

3 培補“命火”為主治療各證型骨質(zhì)疏松癥

3.1 氣血虧虛證，治以益火助化、益氣養(yǎng)血 骨質(zhì)疏松癥病情輕淺時多為氣血虧虛證，臨床表現(xiàn)為：頭目眩暈，四肢乏力，腰背痠軟，時有自汗，爪甲、面色淡白，困倦欲寐，舌淡嫩，六部脈細。本證特點為較明顯的膚色淡白、口唇色淡，患者疲倦思睡、舌淡脈細均示氣血虧虛。治療上主以益火助化、益氣養(yǎng)血，諸師常用十全大補湯加菟絲子、川續(xù)斷、燙狗脊以益“命門之火”，扶助氣化。若見舌下青筋顯露、腰背偶作刺痛、皮膚干燥、大便偏干，為瘀血阻絡(luò)，加燀桃仁、當歸尾活血通絡(luò)。

3.2 脾腎陽虛證，治以培陽扶土、脾腎同調(diào) “命門之火”損耗，漸致脾腎陽虛，臨床表現(xiàn)為：周身畏寒，腰腎及肢體萎軟，夜尿多，納呆便稀，舌淡胖伴有齒痕、苔薄白，脈沉無力?！睹麽t(yī)雜著》[13]云：“陽則發(fā)于四肢，陰則行于五臟。土旺于四時，善載乎萬物，人得土以養(yǎng)百骸，身失土以枯四肢?！比梭w代謝，有賴先后天互資，元陽不足以溫脾土，后天運化乏力，亦會加劇“命火”衰竭趨勢，當培陽以截斷病情加劇。諸師認為，治療本證務(wù)必培陽扶土、脾腎同調(diào)，以防病情進展。諸師常用自擬之溫腎宣痹湯加益智仁、補骨脂。溫腎宣痹湯為諸師治療慢性腰腿痛之效方，由明天麻、燙狗脊、山萸肉、川桂枝、淡附片、北細辛、廣木香、澤瀉、白茯苓、生薏苡仁、炒白術(shù)、生甘草組成。如伴納食不香、體胖多脂，可添廣陳皮、佛手健脾益氣，同時佐少量生麻黃以溫通散寒利濕；如胃脘不適、便溏、腹隱痛，可用焦山楂、焦神曲、炒山藥、谷麥芽以護胃助運。

3.3 寒瘀痹阻證，治以溫煦元陽、散寒通痹 陽虛而寒邪侵襲，痹阻脈絡(luò)，可見寒瘀痹阻證，臨床表現(xiàn)為：腰背痛有定處而拒按，晨僵尤著，脊背或見駝背、畸形，身高縮短，形寒肢冷，夜間小腿抽筋，夜尿多，舌質(zhì)暗紫，脈沉細澀。患者本已元陽受損，衛(wèi)外不固，再加偶感寒邪，重傷陽氣，氣不行血，絡(luò)脈瘀阻，日久而見筋骨變形、關(guān)節(jié)屈伸不利。寒為陰邪，最易傷陽，“命門之火”本虛復(fù)傷，正如萬物春夏生而秋冬殺，向日易榮，潛陽善萎，寒凝脈阻，全無生機。諸師治療本證多用溫腎宣痹湯加減。寒凝重者，加補骨脂、淫羊藿、巴戟肉溫陽散寒；脈絡(luò)瘀阻重者，加紅花、桃仁、雞血藤、荊三棱活血通脈；胃脘寒痛、嘔吐清水者，加陳皮、神曲、山楂、干姜溫脾助運。

3.4 肝腎陰虛證，治以陰陽同補、益精填髓 隨著病情進展，“命門之火”漸竭，精氣不化，腎陰耗損，致成肝腎陰虛證，臨床表現(xiàn)為：腰背疼痛夜間為重，腰及雙下肢乏力，活動后頭暈昏蒙，聽力下降，健忘遲鈍，面常消瘦，口苦咽干欲飲，舌淡紅、苔薄少，脈沉細。諸師認為，此證肝腎陰精虧損，但五心煩熱、舌紅等虛熱上擾癥狀較少見，為氣化減弱，腎之陰陽均難化生，陰陽俱損?！夺t(yī)宗必讀》[14]云：“故氣血俱要，而補氣在補血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上。”本證治療，諸師常用張景岳創(chuàng)制的培補“命門之火”名方右歸丸加減，或予補腎活血湯（《傷科大成》）加生地黃、知母、黃柏滋腎陰、調(diào)溫涼，以求陽生陰長。

4 驗案舉隅

徐某某，女，58歲。2011年5月13日初診。

主訴：腰痛5年伴四肢乏力1個月?；颊咴V自5年前絕經(jīng)以來，腰部隱痛，初發(fā)時尚輕，后持續(xù)加重，1個月前始感四肢無力、下肢萎軟。至當?shù)蒯t(yī)院行腰椎X線攝片示：胸腰椎廣泛退行性變，骨紋理稀疏。DXA骨密度測定提示：股骨頸為0.574 g/cm2（-2.62 SD），大轉(zhuǎn)子為0.457 g/cm2（-2.71 SD），wards三角為0.394 g/cm2（-3.27 SD）?？滔拢貉程弁匆归g為重，腰膝乏力明顯，雙下肢麻木，時有游走性不適感，無間歇性跛行，馬鞍區(qū)無異常感覺，身材微胖，畏寒怕冷，喜熱飲，納食差，舌淡、苔白，脈濡。查體：腰部活動正常，雙側(cè)直腿抬高均＞80°，髖、膝關(guān)節(jié)檢測無陽性體征，膝、踝反射正常，腰部壓痛（-），腰椎叩擊痛（±）。西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松癥；中醫(yī)診斷：骨痿（脾腎陽虛證）。治法：培陽扶土，脾腎同調(diào)。予溫腎宣痹湯加減。處方：

燙狗脊15 g，淡附片10 g，枸杞子15 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，玉竹12 g，淫羊藿12 g，槲寄生20 g，黃柏9 g，陳皮6 g，生麻黃6 g，鹽杜仲9 g，砂仁3 g（后下），神曲9 g，北細辛3 g，山萸肉10 g，麩炒白術(shù)10 g，生甘草10 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2011年5月27日二診：患者服藥1周后下肢乏力有緩解，服藥2周后下肢游走性不適感較前減輕，余癥無明顯改善，麻木依舊。查舌淡、少苔。予初診方淡附片增加至20 g，加桂枝10 g、益智仁15 g，14劑。

2011年6月10日三診：患者藥后腰背疼痛明顯減輕，夜臥轉(zhuǎn)側(cè)已無影響，久行后仍感下肢無力，下肢不適感消失，口渴欲飲，自汗。查舌淡紅、苔薄白，脈細。予二診方去黃柏、生地黃，加黃芪30 g、糯稻根12 g、炒山藥15 g，14劑。

2011年6月24日四診：患者藥后疼痛緩解明顯，下肢無麻木，偶感乏力，納寐安。查舌淡紅、苔薄白。繼予三診方，14劑。

2個月后隨訪，患者訴癥狀明顯改善，未出現(xiàn)腰背疼痛及四肢乏力等不適，復(fù)查DXA骨密度測定提示：股骨頸為0.648 g/cm2（-2.35 SD），大轉(zhuǎn)子為0.515 g/cm2，（-2.50 SD），wards三角為0.506 g/cm2（-2.75 SD）。

按語：本案患者為老年絕經(jīng)女性，天癸竭，命門火衰，腎精難化。腎精不足以生髓，骨失充養(yǎng)，則見腰背疼痛；陽氣衰弱，氣機運行不暢，肝失疏泄，故近子時經(jīng)氣郁滯，表現(xiàn)為疼痛夜間為重；脾腎陽虛，脾陽失運，而見腰膝乏力；水谷難化，故納食較差；腎陽不溫，水濕停滯，則見身材微胖、畏寒怕冷、雙下肢麻木；陽虛衛(wèi)外不足，故見游走性不適?；颊甙Y狀均指示其元氣不足，氣血運行緩慢，腎精不化，腰背及肢體萎軟，故辨為脾腎陽虛證。諸師把握“命門火衰”病機，治療上以培陽扶土、脾腎同調(diào)為主法，予溫腎宣痹湯加減。方中燙狗脊、淫羊藿、淡附片培補“命門之火”；枸杞子、槲寄生、鹽杜仲補肝腎，益筋骨；生地黃與熟地黃可“滋腎水，封填骨髓”[15]7，玉竹可“補中益氣，除煩渴，潤心肺”[15]49，故三藥相使為用可補益周身陰津，助精氣化生；山萸肉補益肝腎、收斂腎精；加北細辛辛香溫散，以助肝之疏泄升發(fā)、調(diào)節(jié)氣機，此為諸師經(jīng)驗用藥；生麻黃溫通散寒、通利水道；加黃柏以防過用辛熱，傷及陰精，引動腎中浮火；神曲、砂仁、麩炒白術(shù)、陳皮健運脾胃、助運化；生甘草調(diào)和諸藥。初診時，患者陰虛癥狀較著，諸師處方恐過用辛溫傷陰耗精，配黃柏以調(diào)和藥性。二診時，查其病癥雖改善，但無明顯進展，舌淡、苔少提示“命門火衰”，氣化無力之象，故增淡附片用量，再加桂枝、益智仁以助火。三診時，患者腰背痛大減，下肢不適感消失，口渴欲飲、易汗，脈由濡轉(zhuǎn)細，此為陽氣來復(fù)，陰津得布，去黃柏、生地黃加強溫陽，添黃芪、炒山藥、糯稻根以益氣固表。四診時，患者諸癥緩解，腎精漸充，可知方已對證，故守方繼進?；颊叻幥昂蠊?個月，癥狀明顯緩解，復(fù)查骨密度提示骨質(zhì)疏松指標有所改善。

5 結(jié)語

隨著社會人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥患者日益增加，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以控制其進展，中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢?！懊T火衰”為諸方受教授總結(jié)的本病之主要病機，諸師認為治療不同證型骨質(zhì)疏松癥均應(yīng)將培補“命門之火”放在重要位置，“陰陽之要，陽密乃固”，“命門之火”旺盛，氣化恢復(fù)，方可逆轉(zhuǎn)病情。諸師亦認為，在應(yīng)用本理論治療骨質(zhì)疏松癥時，如見患者有明顯陰虛陽亢癥狀，當辨證減用溫?zé)犷愃帲苑罍卦飩?。諸師基于“命門火衰”論治骨質(zhì)疏松癥，開拓了治療新方向，值得臨床推廣并做進一步研究。