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牟重臨運用東垣學(xué)術(shù)思想調(diào)治新型冠狀病毒感染后遺癥之經(jīng)驗

2023-12-23 03:27:24石玉丹
江蘇中醫(yī)藥 2023年11期
關(guān)鍵詞:東垣脾胃論元氣

陳 辰 石玉丹 呂 萍

(臺州市第一人民醫(yī)院,浙江臺州 318020)

指導(dǎo):牟重臨

李東垣在其代表作《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》中,提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的學(xué)術(shù)思想及“陰火論”“火為元氣之賊”“升陽”等理論,對后世產(chǎn)生了深遠影響。牟重臨是浙江省名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,精于東垣脾胃學(xué)說,臨床多有發(fā)揮。東垣學(xué)術(shù)思想首見于《內(nèi)外傷辨惑論》,彼時汴京大疫肆虐,死傷多達百萬,東垣感嘆時醫(yī)內(nèi)外不辨、醫(yī)治差誤,遂著此書[1]。從“辨陰證陽證”“辨脈”等13辨作內(nèi)外傷辨別,并詳述內(nèi)傷病表現(xiàn)及治法,“以證世人用藥之誤……使天下之人不致夭折”。牟師認(rèn)為,現(xiàn)今新型冠狀病毒(簡稱新冠病毒)感染后遺癥的普遍性,與東垣時代大疫暴發(fā)后的情形頗為相似?!读~刀》在2021年1月發(fā)表了由武漢市金銀潭醫(yī)院等多中心對1733例新冠病毒感染患者出院后追蹤隨訪的研究結(jié)果[2],超過7成(76%)患者在感染6個月后還持續(xù)存在至少一種癥狀,其中疲勞或肌肉無力(63%)、睡眠障礙(26%)是最常見的癥狀。患者新冠病毒感染好轉(zhuǎn)后,常見乏力胸悶、納差腹脹、怕冷多汗、失眠等表現(xiàn),這與《內(nèi)外傷辨惑論》所載內(nèi)傷病“短氣少氣”“上喘懶語”“口失谷味”“腹中不和”“不任風(fēng)寒”等諸癥相吻合。東垣《內(nèi)外傷辨惑論》提出“脾胃有傷,則中氣不足,則六腑陽氣皆絕于外”,大疫之后,多傷于飲食勞倦,當(dāng)從脾胃論治,打破了內(nèi)外傷界限。牟師從東垣學(xué)術(shù)思想中探尋新冠病毒感染后遺癥的治療方案,屢獲佳效。補中益氣湯是東垣首創(chuàng),陳士鐸稱之為治內(nèi)傷之神劑,提陽氣之圣藥[3]。此方“以甘溫之劑,補其中,升其陽,甘寒以瀉其火”,治療脾胃虛衰、陰火上沖諸癥,亦是牟師治療新冠病毒感染后遺癥的基礎(chǔ)方。筆者有幸侍診牟師左右,受益良多,現(xiàn)將牟師運用東垣學(xué)術(shù)思想調(diào)治新冠病毒感染后遺癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 中氣郁陷則乏力,升補中氣治其本

大病之后,元氣大傷。元氣與脾胃關(guān)系密切。東垣在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[4]4中言:“歷觀諸篇而參考之,則元氣之充足,皆由脾胃之氣無所傷,而后能滋養(yǎng)元氣;若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也?!笨梢娖⑽笧樵獨庵?,無論外感、內(nèi)傷諸因致病,無不先傷脾胃,而致元氣受損。此次新冠病毒感染后最常見的表現(xiàn)為短氣乏力、胸悶不適,上樓或快步則更甚,作深呼吸或太息后則稍得緩解,兼見納差、便溏、懶言等癥。牟師認(rèn)為,此乃中氣受損,虛而郁陷,清陽不升所致,誠如《推求師意》[5]所言:“故脾胃居中,心肺在上,腎肝在下。凡六淫、七情、勞役妄動……一有不平,則中氣不得其和而先郁?!闭{(diào)治首先在于健補脾胃之氣,取補中益氣湯加減,升補中氣,一掃諸癥。如見胸悶較甚、口唇青紫,此乃中氣下陷、氣虛血瘀所致,可加紅景天、紅花益氣補血、活血通脈?!侗静菥V目》[6]載紅景天“祛邪惡氣,補諸不足”。朱丹溪在《本草衍義補遺》中言紅花“破留血,養(yǎng)心血。多用則破血,少用則養(yǎng)血”[7]。牟師認(rèn)為,少佐紅花可流通氣血,增強補氣藥之功效,臨證常用3 g。若患者素體虧虛或病程遷延日久,久病及腎,可見動則氣喘、多汗,可加山萸肉、五味子補腎益氣、收斂固澀;如口咽干燥,可加制玉竹、麥冬養(yǎng)陰潤肺、益胃生津,滋而不膩。

2 中土失運則納差,健脾益胃調(diào)運化

外感時邪,脾胃既傷,則運化無力,加之新冠病毒感染時,常見發(fā)熱、咽痛、咳嗽、咳痰等癥,治以抗病毒、激素、退熱藥物和清熱解毒中成藥等,這些藥物大多會影響脾胃功能,從而出現(xiàn)納差、口干口苦、大便或干或溏、舌淡苔白膩等運化功能障礙之表現(xiàn)。牟師認(rèn)為,新冠病毒感染好轉(zhuǎn)后,需要補充營養(yǎng)、恢復(fù)體力,要促使機體康復(fù),調(diào)節(jié)好脾胃功能非常重要?!夺t(yī)學(xué)入門》[8]言:“凡虛損,脾胃盛者易復(fù),脾胃弱者只可半愈?!比梭w氣血津液之生化雖由五臟協(xié)作完成,然生化之源及運化樞紐在脾胃。故采用東垣法,予補中益氣湯加減,益中氣而復(fù)脾胃升降之機,調(diào)受納運化之本[9]。如見肢體酸楚、腸鳴便溏,可合小柴胡湯,即東垣《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》[4]78益胃湯,原書主治“不喜飲食,四肢怠惰,躁熱短氣,口不知味,腸鳴,大便微溏黃色”;如見口淡無味、舌淡苔白,此乃脾胃虛寒之候,可加桂枝、干姜溫中散寒;如見納后胃脘飽脹,可加砂仁、焦三仙理氣開胃、消積化滯;如見舌苔厚膩,可合平胃散燥濕健脾;如見反酸、燒心,可加海螵蛸、左金丸制酸和胃;如見大便溏薄,常加山藥、茯苓等健脾止瀉之品,或選用防風(fēng)、葛根等風(fēng)藥勝濕止瀉,并去方中之當(dāng)歸,防其潤腸之弊。

3 衛(wèi)氣失固則多汗,培土生金固肺衛(wèi)

出汗過多,大多責(zé)之于衛(wèi)氣虛弱,固攝無力。尤其患者高熱時,反復(fù)使用退燒藥,大量出汗,氣隨津脫,以致衛(wèi)氣受損,衛(wèi)表不固。肺主皮毛,所謂“衛(wèi)出上焦”,衛(wèi)氣的固外功能是通過肺之宣發(fā)肅降將衛(wèi)氣布散至全身而實現(xiàn)的?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“脾氣散精,上歸于肺”,衛(wèi)氣來自脾胃運化而成的水谷精微,故謂“衛(wèi)為水谷之悍氣”。龔?fù)①t[10]說:“愚謂人之一身,以脾胃為主,脾胃氣實,則肺得其所養(yǎng)?!狈螢槿A蓋又為嬌臟,脾肺為母子相關(guān),中土一虛,肺臟先受病,則衛(wèi)外防御功能亦受損。故《脾胃論·肺之脾胃虛論》[4]17提出:“脾胃虛則肺最受病?!彼苑涡l(wèi)失固,虛則補其母,當(dāng)以補中益氣湯為主方,培土生金。如見口干舌燥、脈細弱,乃氣陰兩虛之象,可合生脈飲益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津;出汗太過,可加生龍骨、生牡蠣收斂止汗;如見腰膝酸軟,可加山萸肉、熟地黃滋陰補腎,為脾腎互補之意。亦有屬于余熱未清或陰火上擾者,時有潮熱,可加入炒知母、炒黃柏、牡丹皮滋陰清熱。

4 心神失養(yǎng)則失眠,益氣健脾養(yǎng)心神

新冠病毒感染后許多患者心存焦慮,特別是有些病程較長,或肺部病灶久久不消者,心理壓力較大,造成睡眠障礙。心主神明,肝主疏泄,失眠與焦慮雖責(zé)之心肝,但心肝依附于脾,以脾為情志主體。從“形神合一”理論,情志活動依賴于五臟精氣血的充盈和陰陽平衡?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“陽氣者,精則養(yǎng)神”,“血氣者,人之神”,又言:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補益腦髓?!鄙駳馀c腦髓全賴脾胃運化之水谷精微供養(yǎng)?!镀⑽刚摗ぐ拆B(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》[4]52中言:“若心生凝滯,七神離形,而脈中唯有火矣。善治斯疾者,惟在調(diào)和脾胃,使心無凝滯,或生歡忻,或逢喜事,或天氣暄和,居溫和之處,或食滋味,或眼前見欲愛事,則慧然如無病矣。蓋胃中元氣得舒伸故也。”可見要調(diào)養(yǎng)好心神,主要在調(diào)治脾胃。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[11]補中益氣湯下的方解言:“脾胃氣虛,不能升浮,為陰火傷其生發(fā)之氣,榮血大虧……血減則心無所養(yǎng),致使心亂而煩,病名曰悗。悗者,心惑而煩悶不安也,故加辛甘微溫之劑生陽氣,陽生則陰長?!惫市纳袷юB(yǎng)之失眠可治以補中益氣湯益氣健脾,使心神得養(yǎng),則心煩自止,夜能酣睡。如見虛煩有痰,可合溫膽湯化痰安神;如見心煩口干,可加百合、蓮子心清心安神;如伴見胸悶陣痛,可加瓜蔞皮、丹參寬胸安神;如見大便不暢,則加生地黃、柏子仁潤腸通便、養(yǎng)心安神。

5 驗案舉隅

池某某,男,48歲。2023年1月27日初診。

主訴:乏力胸悶1月余?;颊?個多月前感染新冠病毒,經(jīng)西醫(yī)治療后仍有乏力胸悶,此后癥狀無明顯緩解,遂至臺州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科門診就診??淘\:乏力胸悶,勞作或上樓時尤甚,時有潮熱汗出,口干,胃納尚可,大便不成形,每日2~3次,夜寐差。舌淡紅、苔薄黃,脈沉細。西醫(yī)診斷:慢性疲勞綜合征;中醫(yī)診斷:虛勞(氣虛證)。治則:益氣升陽,健脾安神。予補中益氣湯化裁。處方:

升麻6 g,柴胡6 g,丹參10 g,紅花3 g,瓜蔞皮10 g,紅景天15 g,生曬參9 g,防風(fēng)6 g,葛根15 g,生黃芪30 g,制玉竹20 g,百合20 g,牡丹皮10 g。7劑。每日1劑,水煎,分2次溫服。

2023年2月6日二診:患者訴乏力胸悶癥狀明顯改善,潮熱亦好轉(zhuǎn),大便仍不成形,時有腰酸,夜尿頻多。予初診方加山藥30 g、烏藥10 g、益智仁8 g、金櫻子15 g、芡實20 g、山萸肉15 g,7劑。

2023年2月13日三診:患者訴諸癥均已好轉(zhuǎn),予益氣健脾法調(diào)理以鞏固。

按語:外感新冠病毒,元氣既傷,中氣下陷,而見乏力胸悶,動則尤甚;脾胃虛弱,故見大便溏?。恍纳袷юB(yǎng),則夜寐欠佳;陰火上擾,故見潮熱汗出、口干。治以升麻、柴胡升舉陽氣;生曬參、生黃芪益氣健脾;防風(fēng)、葛根升清止瀉;瓜蔞皮行氣寬胸;紅景天益氣通脈;丹參、紅花補血活血;制玉竹養(yǎng)陰生津;百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神;牡丹皮活血化瘀兼清陰火。二診時患者仍有便溏,且出現(xiàn)腰酸、尿頻,為脾腎兩虧之象,加用山藥、烏藥、益智仁、金櫻子、芡實、山萸肉溫腎健脾。三診諸恙悉除,以固本防復(fù),求本而治。

6 結(jié)語

牟師認(rèn)為,外感與內(nèi)傷雖相互對立,臨床表現(xiàn)為一實一虛,但在一定條件下可發(fā)生轉(zhuǎn)化。外感時邪,衛(wèi)陽郁滯,久而致虛,必損及脾胃;反之,脾胃虧虛,首先導(dǎo)致肺衛(wèi)不固。這與臨床所見新冠病毒感染好轉(zhuǎn)之后遺留脾胃虛衰諸癥不謀而合。牟師亦指出,外感與內(nèi)傷雖多有相似之癥,其辨證關(guān)鍵在于辨虛實?!镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗穂4]33中亦強調(diào):“內(nèi)傷脾胃,乃傷其氣;外感風(fēng)寒,乃傷其形。傷其外為有余,有余者瀉之;傷其內(nèi)為不足,不足者補之。內(nèi)傷不足之病,茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之,則虛其虛也?!毙鹿诓《靖腥竞筮z癥的基本病機多責(zé)之脾胃虧虛,臨證施治,當(dāng)謹(jǐn)守病機,勿犯虛虛實實之戒。李東垣立補中益氣湯,更立補中益氣之法,臨證加減,不拘一格,無論外感或是內(nèi)傷,加減得法,均可施治,廣泛用于臨床多系統(tǒng)疾病[12]。牟師運用東垣學(xué)術(shù)思想治療新冠病毒感染后遺癥獲效滿意,為臨床治療本病提供了新的思路。

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