孫傳文 于曉帆 李 涵 曹禹恬 徐玉嬌 李心沁

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011；3.山東特殊教育職業(yè)學(xué)院，山東濟(jì)南 250022）

老年癡呆是一種以進(jìn)行性認(rèn)知及學(xué)習(xí)功能障礙、人格障礙甚至智能損害為特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，包括阿爾茨海默病、血管性癡呆和混合型癡呆[1]。睡眠障礙是一種由于持續(xù)且頻繁的入睡困難和/或維持睡眠困難而產(chǎn)生的睡眠不滿足感[2]。研究發(fā)現(xiàn)，超過44%的癡呆患者有睡眠障礙的癥狀伴隨[3]。同時(shí)，睡眠障礙也是老年癡呆的高危因素之一[4]，老年人如果存在原因不明的長期睡眠障礙，這有可能是癡呆的早期癥狀。因此，關(guān)注老年癡呆患者的睡眠表現(xiàn)，積極改善睡眠質(zhì)量，是防治老年癡呆的重要手段。目前，西醫(yī)治療老年癡呆伴睡眠障礙以藥物治療為主，包括鎮(zhèn)靜抑制劑、膽堿酯酶抑制劑、抗精神病藥物、抗抑郁藥物及褪黑素等[5]，未發(fā)現(xiàn)更有針對(duì)性的特效藥物。上述藥物存在不同程度的戒斷反應(yīng)及不良反應(yīng)，治療效果有限。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”與“不寐”共病，腦、心是主要的病變部位，腎、肝、脾功能失常對(duì)本病亦有影響，當(dāng)治以補(bǔ)腎益髓、養(yǎng)心安神為主，兼顧行氣活血、調(diào)和陰陽[6]。《備急千金要方》[7]867曰：“針灸而藥，藥不針灸，亦非良醫(yī)也……知針知藥，固是良醫(yī)?！边\(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療本病具有臟腑經(jīng)絡(luò)同調(diào)、內(nèi)外合治、協(xié)同增效的優(yōu)勢，現(xiàn)將辨治思路總結(jié)如下。

1 探析病機(jī)，明辨標(biāo)本

1.1 腎精虧虛，心神失養(yǎng)為本 老年癡呆初起表現(xiàn)為記憶力持續(xù)下降，思維及行動(dòng)逐漸遲緩，視物昏花，寡言少語，隨著病情加重，日漸發(fā)展為記憶力喪失、失語、性格怪異等。癡呆的病位在腦，但與各臟腑功能減退，尤其是腎精虧虛關(guān)系密切[8]。腎藏精，主骨生髓，為先天之本，主人體生長發(fā)育；腦為髓海，又為元神之府，主宰人體意識(shí)和精神活動(dòng)。腎中精氣的盛衰直接影響腦髓的盈虧及大腦功能的正常與否，若腎氣不足，腎精虧虛，可致腦髓失養(yǎng)，日久出現(xiàn)神竅失靈的癡呆表現(xiàn)。如《靈樞·海論》載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！?/p>

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為神是睡眠的主宰[9]，《景岳全書·不寐》[10]有云：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”老年癡呆患者腎氣不足，腎精虧虛，不能濡養(yǎng)臟腑，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，神不安舍于心，氣血失和，陰陽不交，晝夜節(jié)律紊亂，是伴發(fā)睡眠障礙的根本病機(jī)。

1.2 痰瘀阻絡(luò)，神機(jī)失用為標(biāo) 痰濁瘀血阻于腦絡(luò)是導(dǎo)致老年癡呆與睡眠障礙的共同病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)集成·痰證》[11]認(rèn)為：“痰雖生于脾胃，其實(shí)由腎陽虛損不能熏蒸脾胃，以致脾不納涎，而成痰矣”，《明醫(yī)雜著·化痰丸論》[12]同樣有“痰之本，水也，原于腎”的見解。老年人群因年老體衰，腎精虧虛，水液化生不足，津液蒸化不利，運(yùn)化失常，聚而生痰濁。朱震亨認(rèn)為“百病中，多有兼痰者世所不知也”，《湯頭歌訣》[13]提出“百病多由痰作祟”，《雜病源流犀燭·痰飲源流》[14]有言：“痰飲，濕病也?！錇槲飫t流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉……周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！睔v代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)痰濁致病廣泛，變化多端[15]。若痰濁上蒙腦竅，可出現(xiàn)竅閉神亂、呆傻愚笨、語言不利、行動(dòng)不穩(wěn)等癡呆表現(xiàn)；若痰擾心神，則可出現(xiàn)心神不寧、煩擾不眠、眠淺多夢、醒后頭腦昏沉不清等不寐表現(xiàn)。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“血者，神氣也。”《醫(yī)林繩墨》云：“血亂而神明失常也?！毖菏侨梭w精神意識(shí)活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎氣為推動(dòng)血液運(yùn)行的原動(dòng)力，老年人群腎氣不足，無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行遲緩則生瘀滯。正如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·論抽風(fēng)不是風(fēng)》[16]中所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！比魵庋鰷?，瘀血阻于腦部清竅，元神之府充養(yǎng)不足，神機(jī)失用，靈機(jī)混亂，發(fā)為癡呆；瘀血內(nèi)阻于心，心血運(yùn)行不暢，心神失養(yǎng)，陰陽失衡，睡眠-覺醒節(jié)律紊亂，亦可引起不寐?；谥嗅t(yī)學(xué)“證同治同”的思想，在面對(duì)存在胸脘痞悶、頭身困重、心胸憋悶刺痛、肌膚甲錯(cuò)、善忘如狂等臨床表現(xiàn)的老年癡呆伴睡眠障礙患者時(shí)，化痰降濁、活血祛瘀成為重要治法。

綜上，老年癡呆患者出現(xiàn)睡眠障礙乃本虛標(biāo)實(shí)、因虛致實(shí)之證，根本病機(jī)為腎精虧虛，心神失養(yǎng)，氣血失和，陰陽不交。此外，久病氣血虧虛，痰濁、瘀血漸生，也是導(dǎo)致本病遷延難治的重要因素。

2 針?biāo)幉⒂?，?biāo)本兼顧

2.1 針刺“安神穴組” 《素問·寶命全形論》言：“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·本神》載：“凡刺之法，必先本于神?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》極為強(qiáng)調(diào)針刺治神、調(diào)神之重要性，針刺治療前，應(yīng)讓患者充分放松，使患者處于安定平和的情緒狀態(tài)；針刺時(shí)，必凝神聚氣，密切關(guān)注患者神情變化與針下感覺。對(duì)待各類神志疾病，更應(yīng)使用輕巧、快速的進(jìn)針方式，行輕柔補(bǔ)瀉的手法甚至不補(bǔ)瀉，慎用大幅度補(bǔ)瀉手法[17]。

針對(duì)老年癡呆伴睡眠障礙患者，靈活應(yīng)用“安神穴組”針刺處方：以督脈及足太陽膀胱經(jīng)穴為主，取百會(huì)、神門、神道、至陽、靈臺(tái)、心俞、肝俞、脾俞、腎俞。百會(huì)為督脈與足太陽經(jīng)交會(huì)穴，又名“三陽五會(huì)”，為此組穴位之首，針刺之可通督脈、醒腦竅、通調(diào)三陰三陽之經(jīng)氣，有利于提高睡眠質(zhì)量[18]；神門為手少陰心經(jīng)之輸穴與原穴，具有通調(diào)心氣、寧心鎮(zhèn)靜、安神利眠之功；神道、至陽、靈臺(tái)三穴皆位于督脈之上，督脈統(tǒng)一身之陽氣，絡(luò)一身之陰氣，針刺此三穴可以鼓動(dòng)陽氣，疏通陰陽之氣血[19]；心俞、肝俞、脾俞、腎俞皆為五臟精氣輸注于背部足太陽膀胱經(jīng)之背俞穴，凡臟腑疾病都應(yīng)針刺五臟之背俞穴，可起到調(diào)理心氣、健脾化痰、益腎健腦之功。

督脈貫脊，為陽脈之海，總督一身之陽氣；足太陽膀胱經(jīng)主氣，乃諸陽之屬，六經(jīng)之首，兩經(jīng)陽氣交匯相通。選用督脈及足太陽膀胱經(jīng)穴治療本病，乃從陽引陰、調(diào)養(yǎng)元神之意，從根本入手，鼓舞陽氣運(yùn)行，使陰陽和諧相交，神安則寤寐有序矣。

2.2 中藥內(nèi)服

2.2.1 孔圣枕中丹——補(bǔ)腎填精，寧心安神 孔圣枕中丹出自唐代孫思邈的《備急千金要方·卷十四》[7]429：“常服令人大聰。龜甲、龍骨、菖蒲、遠(yuǎn)志，上四味等分治，下篩，酒服方寸匕，日三?！贝朔接升敿?、龍骨、石菖蒲、遠(yuǎn)志四味藥物組成。方中龜甲性寒味甘咸，入心肝腎經(jīng)，功擅益腎健骨、養(yǎng)血補(bǔ)心、滋陰潛陽，《本草經(jīng)集注》載其“久服輕身，不饑，益氣資智”[20]433；龍骨性平味甘，入心肝經(jīng)，可鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽，《本草經(jīng)集注》載其“養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”[20]387；石菖蒲性溫味辛，歸心胃經(jīng)，具有宣氣除痰、化濁開竅、益智寧神之功，陶弘景言其“久服輕身，聰耳明目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”[20]200；遠(yuǎn)志味苦，入心經(jīng)，溫能滋腎，可寧心安神、去痰開竅，《本草經(jīng)集注》載其“利九竅，益智慧，耳目聰明，不忘”[20]201。諸藥合用，共奏益腎填精、寧心安神之功?，F(xiàn)代研究表明，孔圣枕中丹具有抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡、改善神經(jīng)功能損傷的作用[21]，從而能夠提高學(xué)習(xí)記憶能力，防治癡呆及不寐。

2.2.2 隨癥加減，巧用藥對(duì) 若兼見胸脘痞悶、頭身困重，或頭昏目眩，或嘔吐痰涎，舌苔厚膩，脈象弦滑或沉滑，為痰濁擾亂心腦，臨床常合用膽南星-瓜蔞以豁痰開竅。膽南星性涼味辛，具有清熱化痰、息風(fēng)定驚之功；瓜蔞性寒味甘，可寬胸化痰利氣，《長沙藥解》[22]104云其可“洗垢除煩，開胸膈之痹結(jié)，滌涎沫之膠黏”。二者配伍能使痰濁消散不蒙竅，痰去絡(luò)通，神志自安。

若兼見心胸憋悶刺痛，或肌膚甲錯(cuò)，或口干不欲飲，唇舌色暗，舌下脈絡(luò)彎曲粗張，舌面有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈象細(xì)澀或結(jié)或代，為瘀血阻于心腦，臨床常合用丹參-川芎以活血化瘀。丹參味苦性寒，專入血分，功擅活血行血、通利血脈，《滇南本草》[23]認(rèn)為丹參“補(bǔ)心定志，安神寧心，治健忘怔忡，驚悸不寐”；川芎味辛甘，功擅活血行氣、入腦開閉，《長沙藥解》[22]77載其“行經(jīng)脈之閉澀，達(dá)風(fēng)木之抑郁，止痛切而斷泄利，散滯氣而破瘀血”。二藥相合，血行流暢，腦絡(luò)通利，共達(dá)活血化瘀、開竅醒神之效。

除上述配伍藥對(duì)外，臨證兼見面色少華、少氣懶言者，加人參-黃芪以補(bǔ)氣生血、助精益智；精神抑郁、情緒低落者，加醋香附-郁金以疏肝行氣、解郁開心；心火亢盛、心煩尤甚者，加肉桂-黃連以交通心腎、斂心安神；心悸膽怯、心神不寧者，加柏子仁-朱砂以養(yǎng)心定志、鎮(zhèn)心安神；腰膝酸軟者，加熟地黃-山萸肉以補(bǔ)益肝腎、益髓強(qiáng)骨；頭暈頭脹者，加天麻-鉤藤以平肝息風(fēng)、潛陽安神。

3 驗(yàn)案舉隅（李心沁主診）

范某，男，65歲。2022年1月9日初診。

主訴：健忘伴眠差2月余?；颊?個(gè)多月前無明顯誘因突然昏仆倒地，被呼喚后即醒，醒后如常人，后出現(xiàn)記憶力逐漸下降，善忘，眠差，偶有思維錯(cuò)亂，不知所云，心情易低落郁悶，不愿與人交流，曾于他院被診斷為阿爾茨海默病前期，未行任何治療?；颊邽榍笾嗅t(yī)藥治療，遂至山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科就診。刻下：眠差，入睡困難，眠淺易醒，每夜覺醒3～4次，醒后精力較差，納一般，大便正常，小便頻數(shù)。舌紫暗、苔黃，脈弦滑，左寸脈弱。顱腦核磁共振示：腦部缺血灶表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：阿爾茨海默病，失眠；中醫(yī)診斷：癡呆，不寐（腎虛髓減、心神失養(yǎng)證）。治法：補(bǔ)腎益髓，養(yǎng)心安神。針刺選用“安神穴組”加減，中藥予孔圣枕中丹加味。

針刺處方：百會(huì)、神道、至陽、靈臺(tái)和雙側(cè)神門、心俞、肝俞、脾俞、腎俞、豐隆、膈俞。操作方法：囑患者取俯臥位，使用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，豐隆、心俞、肝俞、脾俞、腎俞得氣后行小幅度提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，余穴行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，隔日治療1次，每周治療3次。

中藥處方：醋龜甲15 g（先煎），遠(yuǎn)志9 g，石菖蒲12 g，生龍骨15 g（先煎），生牡蠣15 g（先煎），磁石30 g（先煎），黃芪30 g，黨參12 g，茯苓15 g，炒酸棗仁15 g，川芎9 g，丹參30 g，枳殼9 g，瓜蔞30 g，神曲12 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。

2022年1月16日二診：患者自述睡眠質(zhì)量有明顯改善，入睡漸快，夜間覺醒次數(shù)減少為2～3次，醒后覺精力佳，食欲較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌暗紅、苔黃，脈弦滑。予初診方將醋龜甲增量至30 g、遠(yuǎn)志增量至18 g、石菖蒲增量至24 g，14劑。針刺同初診方案。

2022年1月30日三診：患者諸癥減輕，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，夜眠易醒基本消失，精神較前振奮，少見言語錯(cuò)亂，納可，二便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈弦。予二診方去石菖蒲、遠(yuǎn)志，加當(dāng)歸15 g、山藥30 g、蓮子肉30 g，14劑。針刺同初診方案。

后患者停服中藥，又堅(jiān)持針刺治療3個(gè)月。經(jīng)隨訪患者神志清醒，精神狀態(tài)佳，睡眠質(zhì)量保持良好。

按：本案患者年過六旬，隨著機(jī)體的不斷退化衰老，氣血生成不足，尤以腎氣不足最為突出。腎氣不足，腎精虧虛，致腦髓失養(yǎng)，則見記憶力下降、思維錯(cuò)亂；腎精難以濡養(yǎng)心神，陰陽失和，則見入睡困難、睡眠質(zhì)量差；結(jié)合舌紫暗、脈弦滑之舌脈，可知患者體內(nèi)亦存在瘀血、痰濁等實(shí)邪。四診合參，辨為腎虛髓減、心神失養(yǎng)證，治以補(bǔ)腎益髓、養(yǎng)心安神為主，兼顧活血祛瘀、化痰祛濁。針刺取“安神穴組”從陽引陰，以共調(diào)心、腦、腎之功能失常，加用豐隆、膈俞健脾化痰、活血化瘀。諸穴相合，共達(dá)醒腦開竅、寧心安神之效。中藥予孔圣枕中丹加味以補(bǔ)腎益髓、安神益智。方中醋龜甲滋腎填精，生龍骨鎮(zhèn)心安神，遠(yuǎn)志強(qiáng)志益智，石菖蒲開竅豁痰；配伍川芎、丹參、枳殼行氣活血，黨參、黃芪、茯苓、炙甘草益氣健脾，磁石、生牡蠣、炒酸棗仁潛陽安神，瓜蔞利氣化痰，神曲助金石消化。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎益髓、養(yǎng)心安神之功。二診時(shí)，患者癥狀明顯改善，說明辨證思路準(zhǔn)確，宜乘勝追擊，故倍用醋龜甲、遠(yuǎn)志、石菖蒲以滋腎安神、開竅辟穢。三診時(shí)，患者腦竅漸清，正氣漸復(fù)，故去石菖蒲、遠(yuǎn)志，加當(dāng)歸、山藥、蓮子肉加強(qiáng)補(bǔ)益安神之力。

4 結(jié)語

老年癡呆是大腦多方面功能逐漸減退的綜合癥狀，由于本病患者腎精虧虛，同時(shí)伴有痰濁、瘀血阻于腦絡(luò)，易導(dǎo)致睡眠障礙。筆者將其核心病機(jī)歸于腎精虧虛、心神失養(yǎng)。針刺主調(diào)經(jīng)治氣，中藥主補(bǔ)虛安臟，二者分用各效，合用更佳，故臨證治療采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法，針刺“安神穴組”調(diào)攝元神，聯(lián)合中藥孔圣枕中丹化裁交通心腎。針?biāo)幱袡C(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，共同促進(jìn)機(jī)體陰平陽秘，神安其位，有效改善了老年癡呆患者睡眠質(zhì)量與精神狀態(tài)，為臨床治療老年癡呆伴睡眠障礙患者提供了新的思路與方法。