劉江騰 趙進(jìn)喜 王 樂 李澤宇 林元媛 潘星如

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

糖尿病腎病是一種由糖尿病引起的慢性腎臟病，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿增加，和/或腎小球濾過率進(jìn)行性下降，是引起終末期腎病的主要原因之一[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病腎病已成為我國中老年人發(fā)生終末期腎病的首要病因，嚴(yán)重危害我國居民健康[2]。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“消癉”“水腫”“腎勞”“關(guān)格”等范疇，病位涉及腎、脾胃、三焦等，證候特點(diǎn)為氣血同病、寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜，單用行氣、活血、溫陽、清熱等法治之恐難兼顧。筆者認(rèn)為，糖尿病腎病之病機(jī)責(zé)之氣血、三焦、表里、脾胃失和，臨證運(yùn)用和法分別辨治，可獲良效?，F(xiàn)將辨治思路介紹如下，請同道斧正。

1 “失和”為機(jī)

和法有狹義和廣義之分。狹義的和法是指以小柴胡湯為代表方的和解少陽之法，成無己在《傷寒明理論》[3]中言：“半表半里，即非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對，是當(dāng)和解則可矣。小柴胡為和解表里之劑也……”而廣義的和法包括了和解少陽、調(diào)和氣血、解表和里、調(diào)和臟腑等治法，戴天章《廣瘟疫論·和法》[4]曰：“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，高度概括了廣義和法的內(nèi)涵，拓展了和法在復(fù)雜病癥中的應(yīng)用范圍。

1.1 氣血失和，絡(luò)脈瘀結(jié) 氣血失和是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)?！鹅`樞·五變》[5]82云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！?dú)饽媪簟}不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”此處“消癉”相當(dāng)于糖尿病并發(fā)癥期，包括了糖尿病腎病。原文中“五臟柔弱”表明正氣虧虛為發(fā)病之本，而“血脈不行”表明血脈瘀滯為病機(jī)關(guān)鍵?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》[6]亦言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”糖尿病腎病由糖尿病日久發(fā)展而來，久病多瘀，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀結(jié)，阻礙氣血的化生和運(yùn)行，進(jìn)一步加重氣血失和，氣血失和又會導(dǎo)致更多瘀結(jié)，形成惡性循環(huán)。研究表明，糖尿病腎病患者的腎小球基底膜逐漸增厚及系膜基質(zhì)逐漸增寬是導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化的重要原因[7]，此病理特征可看作中醫(yī)學(xué)中絡(luò)脈瘀結(jié)加重，微型癥瘕逐漸形成的過程。

1.2 三焦失和，水濕泛濫 三焦失和是糖尿病腎病患者出現(xiàn)水腫的重要原因?！妒?jì)總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫”，表明糖尿病腎病出現(xiàn)水腫與腎之氣化失常、開闔不利有關(guān)。三焦為原氣（又指元?dú)?，包括元陰之氣和元陽之氣）運(yùn)行的通道，可將腎中之元?dú)鈧髦廖迮K六腑，影響一身之氣化。張介賓《景岳全書》[8]亦言：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎。水化于氣，故其標(biāo)在肺。水惟畏土，故其制在脾?！毕陆鼓I藏元陽，主蒸騰氣化；上焦肺主通調(diào)水道，為水之上源；中焦脾主運(yùn)化水濕，脾屬土，土能制水。若腎不主水，氣化失司；或肺失通調(diào)，宣降失司，上竅不開，下竅不泄；或脾失健運(yùn)，水谷精微不得布散，無以發(fā)揮營養(yǎng)作用，反致蓄積為害：上述均可導(dǎo)致水液代謝失常，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。

1.3 表里失和，風(fēng)邪擾腎 表里失和是導(dǎo)致糖尿病腎病病情纏綿、遷延難愈的重要原因。糖尿病腎病以氣虛為發(fā)病之本，氣虛則皮膚失充，腠理失肥，開闔失司，加之風(fēng)性疏泄，擅開腠理，常乘虛侵襲人體，故糖尿病腎病患者較常人更易表里失和，外招風(fēng)邪。因太陽主一身之表，足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)相表里，故風(fēng)邪侵襲人體肌表，可循經(jīng)絡(luò)而入于腎，《黃帝內(nèi)經(jīng)》亦有“腎風(fēng)”“風(fēng)水”之說。此外，肺為華蓋，在體合皮，其華在毛，咽喉為肺之門戶，足少陰腎經(jīng)“從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨”，若風(fēng)邪犯肺，客于咽喉，日久留戀，亦可循經(jīng)而內(nèi)陷于腎。風(fēng)性開泄，風(fēng)邪擾腎后可影響腎之固藏功能，使精微外漏，故常見因感冒誘發(fā)尿中蛋白增多。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者早期無明顯癥狀，臨床期卻突然出現(xiàn)尿蛋白增多，其病情變化之迅速，與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”之特點(diǎn)相似，亦為表里失和后風(fēng)邪擾腎之佐證。

1.4 脾胃失和，升降失調(diào) 脾胃失和是造成糖尿病腎病轉(zhuǎn)歸不良的重要原因。《靈樞·本臟》[5]84云：“脾脆則善病消癉易傷。”脾胃失和影響糖尿病腎病預(yù)后的原因有以下幾點(diǎn)：（1）脾胃運(yùn)化水谷失常，不能升清降濁，精微物質(zhì)無以上輸精氣歸于肺以布散周身，而徑走膀胱致精微下泄，故見持續(xù)性蛋白尿。（2）脾胃為后天之本，若脾胃失和日久，氣血生化乏源，必然影響先天之本，導(dǎo)致氣血陰陽俱不足，終成“腎勞”。（3）脾胃為人體升降之樞紐、氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之核心，脾胃失和，運(yùn)化失司，則水濕、瘀血、濕熱、濁毒等病理產(chǎn)物大量內(nèi)生，進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致升降失常、氣機(jī)紊亂，出現(xiàn)惡心嘔吐，甚至大小便不通等關(guān)格危候。

2 “調(diào)和”為要

2.1 調(diào)和氣血，化瘀通絡(luò) 氣血失和，絡(luò)脈瘀結(jié)，尤以氣虛血瘀為主者，治宜調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)，方選補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）化裁。方中黃芪為補(bǔ)氣之要藥，有生津養(yǎng)血、行滯通痹之功效，大劑量使用可使氣旺而血自行，達(dá)消瘀而不傷正之目的，針對糖尿病腎病正氣虧虛之本有扶正祛邪之功；桃仁、紅花活血化瘀，配合當(dāng)歸、川芎、赤芍等藥以養(yǎng)血活血，此皆藥性緩和之品，能化瘀血而不傷新血，散瘀結(jié)而不損正氣；且桃仁、紅花、當(dāng)歸為葉天士辛潤通絡(luò)之代表藥物，與長于通行經(jīng)絡(luò)的地龍同用，能逐絡(luò)脈之邪氣，常配合水蛭、土鱉蟲等通絡(luò)之品治療絡(luò)脈瘀結(jié)之證。黃芪與諸活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之品相伍，能使氣血調(diào)和，并在扶正補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，消散糖尿病腎病絡(luò)脈之癥瘕。

2.2 調(diào)和三焦，分利水濕 三焦失和，疏泄不利，肺脾腎氣化不行，尤以肢體浮腫為主要表現(xiàn)者，治宜調(diào)和三焦、分利水濕，方選小柴胡湯（《傷寒論》）合茯苓導(dǎo)水湯（《醫(yī)宗金鑒》）化裁。以小柴胡湯中柴胡、黃芩為主藥以和解樞機(jī)，調(diào)暢三焦之氣化。茯苓導(dǎo)水湯是分利上中下三焦水濕的代表方劑，方中藥物可分為三類：紫蘇葉、桑白皮、麥冬宣調(diào)上焦，木香、砂仁、陳皮、白術(shù)調(diào)暢中焦，茯苓、澤瀉、大腹皮、檳榔、木瓜滲利下焦。諸藥平和，雖無峻猛逐水之品，卻能恢復(fù)三焦氣化功能。三焦之氣化功能恢復(fù)，元?dú)獾靡圆忌⒅苌?，則肺可宣發(fā)肅降以疏通調(diào)節(jié)水之上源，脾可斡旋運(yùn)化使中土堅固以防水濕泛濫，腎可蒸騰氣化使水精四布、五經(jīng)并行。三焦調(diào)和，水濕自除，浮腫自消。

2.3 調(diào)和表里，祛風(fēng)散邪 表里失和，易感風(fēng)邪而致病情加重者，治宜調(diào)和表里、祛風(fēng)散邪，方選玉屏風(fēng)散（《醫(yī)方類聚》）化裁。方中黃芪補(bǔ)三焦而實(shí)衛(wèi)，為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵，白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土即所以寧風(fēng)，二者配伍奏補(bǔ)脾助運(yùn)之效，使?fàn)I衛(wèi)之氣化生有源，衛(wèi)氣得以正常布散于上焦以補(bǔ)肺實(shí)表，達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”之目的；防風(fēng)緩和，乃風(fēng)藥之潤劑也，祛散風(fēng)邪而不傷正氣，伍黃芪增固表之力，使外有所衛(wèi)，伍白術(shù)增固里之效，使內(nèi)有所據(jù)。全方既能益氣固表，又能祛散風(fēng)邪，疏表固表同用，扶正祛邪同施，奏表里同治之功，臨證無明顯風(fēng)邪表現(xiàn)亦可用之，可防止風(fēng)邪循經(jīng)擾腎，取未病先防之意。腎無風(fēng)邪之襲擾，則能主蟄而行封藏之職，水谷精微無以外泄，尿中蛋白自當(dāng)減少，表里和調(diào)，內(nèi)外皆安，則病情無纏綿難愈之虞。

2.4 調(diào)和脾胃，升降氣機(jī) 脾胃失和，氣機(jī)升降失調(diào)，癥見脘腹痞悶、納差食少，甚則惡心嘔吐、大小便不通者，治宜調(diào)和脾胃、恢復(fù)氣機(jī)升降，輕者選用二陳湯（《太平惠民和劑局方》），重者合用升降散（《傷寒溫疫條辨》）化裁。二陳湯中陳皮、法半夏為主藥，二者味辛，具開散之功，應(yīng)脾之升清之性，其中法半夏兼降逆止嘔、消痞散結(jié)，承胃之降濁之能。升降散中僵蠶、蟬蛻具升浮宣透之性，姜黃行氣血而調(diào)暢氣機(jī)，大黃降泄，推陳致新。兩方合用既能順升降以調(diào)和脾胃，又能泄?jié)岫疽造钚巴獬?，使脾胃氣機(jī)得以恢復(fù)。脾復(fù)其升清之職，則水谷精微通過上焦布散而營養(yǎng)五臟六腑，無外漏而成尿蛋白之憂；胃復(fù)其通降之能，則水濕、濕熱、濁毒等病理產(chǎn)物可通過下焦而排出體外，胃氣得養(yǎng)而人自安和。

3 驗案舉隅（趙進(jìn)喜主診）

賈某，女，69歲。2021年3月16日初診。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年余，蛋白尿2個月?；颊?0年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，具體數(shù)值不詳，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，予二甲雙胍、阿卡波糖治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。2019年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院調(diào)整降糖方案，加服西格列汀控制血糖，自訴血糖控制尚可。2個月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查時，尿常規(guī)示：尿蛋白（++）。入院后完善檢查，診斷為糖尿病腎病Ⅳ期、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變，經(jīng)對癥治療后出院。為求中醫(yī)治療遂來北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院就診。刻下：乏力，下肢尤甚，雙下肢輕度水腫，視物模糊，兩足麻木，雙膝酸痛，夜尿2次，小便有泡沫，大便質(zhì)干，日一行，舌質(zhì)暗、苔薄黃膩，脈沉細(xì)。輔助檢查：尿蛋白（++），尿微量白蛋白＞200 mg/L，血尿酸424 μmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎?、羝?。中醫(yī)診斷：消渴病腎??；病機(jī)：氣血失和，絡(luò)脈瘀結(jié)，兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)，兼清利濕熱。予補(bǔ)陽還五湯化裁。處方：

黃芪45 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，赤芍30 g，白芍30 g，丹參25 g，地龍15 g，雞血藤30 g，水蛭6 g，防風(fēng)6 g，牛蒡子15 g，酒萸肉15 g，雞內(nèi)金12 g，烏藥9 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，石韋30 g，穿山龍30 g，牛膝15 g，木瓜15 g，蠶沙30 g。30劑。顆粒劑，每日1劑，早晚飯后半小時開水沖服。

2021年4月20日二診：患者乏力未減，運(yùn)動后明顯，近日生氣后視物模糊較前加重，雙下肢水腫無明顯變化，小便仍有泡沫，雙膝酸痛、雙足麻木較前減輕，夜尿1次，大便干，日一行，舌質(zhì)暗、苔薄黃，脈沉。予初診方去水蛭、地龍，黃芪增至60 g、牛蒡子增至30 g，加蟬蛻12 g、桑葉15 g、菊花12 g、夏枯草15 g，30劑。

2021年6月29日三診：患者因疫情未及時復(fù)診，自行續(xù)服二診方30劑?，F(xiàn)乏力較前改善，視物模糊明顯減輕，雙下肢輕度水腫，眠尚可，近日飲食控制不佳，足大趾有疼痛感，無紅腫，無足跟痛，夜尿1～2次，大便不干，日行1～2次，舌質(zhì)暗、苔薄黃膩，脈沉。予二診方去蟬蛻、桑葉、菊花、夏枯草，黃芪增至75 g，加炒蒼術(shù)15 g、炒白術(shù)15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、虎杖12 g、金錢草15 g，30劑。

2021年8月3日四診：患者乏力明顯減輕，雙下肢已無水腫，四肢不涼，足大趾時有疼痛，雙足麻木改善，夜尿0～1次，大便成形，每日1～2次，舌質(zhì)暗、苔薄膩，脈沉。輔助檢查：尿蛋白（-），尿微量白蛋白76.9 mg/L，血尿酸412 μmol/L。予三診方去烏藥、雞內(nèi)金，加青風(fēng)藤30 g，30劑。

后以四診方隨癥加減續(xù)服數(shù)月，患者理化指標(biāo)及癥狀均有明顯改善，病情平穩(wěn)。

按：患者有糖尿病病史10余年，且年近7旬，腎氣漸虛，氣虛無力推動血液運(yùn)行，久之則瘀血阻于腎絡(luò)。腎氣不足，加之腎絡(luò)瘀結(jié)，致使腎之封藏功能失司，精微下泄，故而有蛋白尿；腎氣不足，臟腑功能活動減退，故乏力，因腎居下焦，故以下肢尤甚；膝為筋之府，腎虛及肝，肝腎不足，故雙膝酸痛；瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，故雙足麻木；氣化失司，水濕內(nèi)停，故雙下肢水腫；目為肝之竅，肝腎乙癸同源，腎虛及肝，目失所養(yǎng)，故視物模糊；舌質(zhì)暗為瘀血內(nèi)留之象，苔薄黃膩為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征，脈沉細(xì)為正虛之兆。辨證為氣血失和、絡(luò)脈瘀結(jié)，兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治以調(diào)和氣血、化瘀通絡(luò)，兼以清利濕熱，予補(bǔ)陽還五湯化裁。方中黃芪益氣養(yǎng)血、行滯通痹，故用量獨(dú)大；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，川芎活血行氣；赤芍、白芍同用，活血化瘀兼以養(yǎng)血，且芍藥有“除血痹，破堅積，寒熱疝瘕”之功，具有化瘀破積散結(jié)之用，契合腎絡(luò)瘀結(jié)之證；丹參調(diào)和血脈，使血行暢達(dá)而無瘀滯之弊；因久病入絡(luò)，故用雞血藤活血通絡(luò)，水蛭逐瘀通絡(luò)，地龍通絡(luò)兼以利尿，可解決下肢浮腫之癥；酒萸肉補(bǔ)腎兼有固澀之用，配合烏藥溫腎縮泉、雞內(nèi)金固精縮尿，乃取縮泉丸之意，專治蛋白尿及夜尿頻多；防風(fēng)祛風(fēng)散邪，與黃芪配伍，固表兼以疏表，有扶正祛邪、未病先防之意；萆薢、石韋、土茯苓、穿山龍除濕以治標(biāo)，前三者尚能清利濕熱，導(dǎo)邪氣從小便而出，穿山龍功擅舒筋通絡(luò)、活血止痛，且有免疫調(diào)節(jié)作用，臨床上常用于治療各種腎臟??；牛膝、木瓜補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以緩解雙膝酸痛；蠶沙和牛蒡子為辨病用藥，現(xiàn)代藥理研究顯示，蠶沙提取物可改善糖脂代謝、降低血糖[9]，牛蒡子提取物具有降血糖、減少蛋白尿和降低血肌酐的作用[10]。二診時患者仍乏力腿軟，氣虛表現(xiàn)突出，故增加黃芪用量；因大便偏干，故增加牛蒡子用量，取其質(zhì)潤通便之意；因生氣后視物模糊加重，加之患者有糖尿病視網(wǎng)膜病變，故去水蛭、地龍，以防其化瘀通絡(luò)之力過盛導(dǎo)致絡(luò)破血溢，加桑葉、菊花、夏枯草清肝瀉火以明目，蟬蛻祛風(fēng)清熱以明目。三診時患者乏力已有改善而仍未消，故繼續(xù)增加黃芪用量；因視物模糊明顯改善，故去桑葉、菊花、夏枯草、蟬蛻等清肝疏風(fēng)明目之品；因其飲食不節(jié)出現(xiàn)足大趾疼痛，舌苔變膩，既往血尿酸偏高，濕熱之象明顯，故加茯苓、豬苓、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)等燥濕、利濕之品，配合金錢草、虎杖清利濕熱，且虎杖能瀉下通便，有前后分消濕熱之意。四診時患者乏力明顯減輕，夜尿次數(shù)減少，且尿常規(guī)示尿蛋白（-），藥已中的，故去烏藥、雞內(nèi)金等溫腎縮泉之品；因其足大趾時有疼痛，故加青風(fēng)藤以通絡(luò)止痛。

4 結(jié)語

糖尿病腎病病機(jī)復(fù)雜多變，不能單純從虛或?qū)崱⒑驘岬慕嵌日J(rèn)識，應(yīng)抓住其疾病發(fā)生發(fā)展過程中氣血、三焦、表里、脾胃的失和狀態(tài)，以和法為基本治法，恢復(fù)人體臟腑氣血陰陽的生理狀態(tài)。此外，糖尿病腎病病情纏綿，在服藥同時需要醫(yī)患配合、堅持服藥，方能達(dá)到事半功倍的效果。